外傷性外耳道狹窄與閉鎖的臨床特征及處理策略研究△

朱雅穎 謝友舟 李辰龍 傅窈窈 張?zhí)煊?/p>

[復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科研究院 眼耳鼻整形外科 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)聽(tīng)覺(jué)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(復(fù)旦大學(xué)) 上海 200031]

獲得性外耳道狹窄與閉鎖屬于外耳道少見(jiàn)疾病，多數(shù)由外傷、手術(shù)、慢性外中耳炎癥以及外耳道新生物等原因?qū)е?。其中外傷?dǎo)致的外耳道狹窄與閉鎖相對(duì)常見(jiàn)，可由利器傷、鈍性創(chuàng)傷或穿透性損傷引起[1]。外耳道損傷常與耳廓損傷同時(shí)發(fā)生，造成外耳道口軟組織損傷[2]；如伴發(fā)顳骨骨折，累及中耳乳突、內(nèi)耳、中顱窩等結(jié)構(gòu)，可造成聽(tīng)力下降、面癱、腦脊液耳漏等[3]；如伴有顳頜關(guān)節(jié)脫位，則造成張口困難[4]。另外，外耳道狹窄與閉鎖也可繼發(fā)膽脂瘤及感染進(jìn)而破壞毗鄰結(jié)構(gòu)[2,5]。手術(shù)是治療外耳道狹窄與閉鎖的主要方式，目的是切除瘢痕組織，擴(kuò)大狹窄外耳道，防止外耳道膽脂瘤形成，有效提高聽(tīng)力等。本文對(duì)外傷性外耳道狹窄與閉鎖的臨床特征以及手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、術(shù)后護(hù)理等處理策略進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析2004年1月～2020年9月68例(70耳)因外傷性外耳道狹窄或閉鎖于我科行外耳道成形術(shù)患者的臨床資料。排除先天性外耳道狹窄，手術(shù)、炎癥及各類腫瘤等所致的外耳道狹窄。其中男性51例、女性17例，男女比例為3：1；平均年齡為(35.51±15.37)歲，中位數(shù)36歲。左側(cè)手術(shù)34耳、右側(cè)36耳，其中3例雙耳外傷者共完成了左側(cè)2耳、右側(cè)3耳手術(shù)。外傷后至手術(shù)的平均時(shí)間為(40.00±66.57)個(gè)月(1個(gè)月～30年)。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審查。

1.2 處理方法 全部患者均行外耳道成形術(shù)，采用耳內(nèi)耳甲切口[6]。術(shù)中盡可能保留和充分利用外耳道內(nèi)殘余皮膚組織；去除外耳道瘢痕，磨除骨折突起或增生的骨質(zhì)，必要時(shí)復(fù)位骨折片；擴(kuò)大狹窄外耳道直徑至12～15 mm；清理外耳道膽脂瘤或其他分泌物。清理累及中耳乳突的膽脂瘤或肉芽，用軟骨片等封閉乳突氣房、重建鼓竇及上鼓室外側(cè)壁。10例同期行鼓室成形、聽(tīng)骨鏈重建、面神經(jīng)減壓或腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)等。取頭皮刃厚皮片植入修補(bǔ)外耳道上皮缺損，用抗生素油紗條填塞外耳道，頭皮供區(qū)行荷包縫合[7]。術(shù)后2～3周拆除外耳道內(nèi)填塞紗條，此后繼續(xù)采用擠干的聚維酮碘(碘伏)或酒精棉球軟性填塞外耳道6個(gè)月，預(yù)防外耳道再狹窄。外耳道骨性段前壁復(fù)位者予高膨脹海綿填塞外耳道骨性段3～6周，預(yù)防外耳道骨折片回彈。術(shù)后隨訪，分析手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式及術(shù)后護(hù)理等處理策略。

2 結(jié)果

術(shù)后平均隨訪(5.86±3.11)年，67耳獲得健康干燥外耳道；1耳于術(shù)后2個(gè)月近鼓膜處外耳道前后壁粘連再次閉鎖；另有2耳因外耳道膽脂瘤破壞周圍毗鄰結(jié)構(gòu)，術(shù)后出現(xiàn)流膿，后期進(jìn)行乳突腔縮窄、氣房修復(fù)、鼓膜修補(bǔ)，最終獲得健康耳道。圖1為所有病例臨床資料及術(shù)后情況思維導(dǎo)圖，按照狹窄或閉鎖部位、是否繼發(fā)膽脂瘤、是否累及外耳道以外部位、術(shù)后隨訪結(jié)果等分列。圖1中的加粗文字處附有典型案例，詳見(jiàn)圖2～5。

圖1 所有病例臨床資料及術(shù)后情況思維導(dǎo)圖

圖2 繼發(fā)外耳道膽脂瘤累及中耳乳突病例資料 患者為車禍后左耳聽(tīng)力下降20年，術(shù)中見(jiàn)外耳道閉鎖，外耳道及乳突腔內(nèi)大量膽脂瘤和肉芽組織。A.顳骨CT水平位：左外耳道后壁骨折(白箭頭)伴耳道閉鎖，乳突可見(jiàn)大量膽脂瘤；B.水平位：乙狀竇前壁骨質(zhì)破壞(白箭頭)；C、D.冠狀位：左側(cè)外耳道及乳突區(qū)膽脂瘤伴骨質(zhì)壓迫性吸收破壞，累及鼓室(白箭頭)。

圖3 外耳道狹窄僅累及外耳道的病例資料 患者外傷后左外耳道漸狹窄2年，伴聽(tīng)力減退、流膿。術(shù)中見(jiàn)左外耳道骨性段口幾乎閉鎖，外耳道內(nèi)較多膿性分泌物。鼓膜完整。顳骨CT示左外耳道充滿軟組織影。A.水平位CT可見(jiàn)左外耳道骨性段開(kāi)口處前壁骨質(zhì)增生(白箭頭)；B.冠狀位CT可見(jiàn)左外耳道骨性段開(kāi)口處底壁結(jié)節(jié)狀骨質(zhì)增生(白箭頭)；C.術(shù)后6月余左耳內(nèi)鏡照片顯示骨性段前底壁略隆起(白箭頭)，耳道少許上皮；D.術(shù)后6月余左耳內(nèi)鏡照片，鼓膜完整。

圖4 病變超過(guò)外耳道伴聽(tīng)骨脫位的病例資料 患者半年前外傷后右耳流血，伴聽(tīng)力下降。A.顳骨CT水平位：右外耳道后壁骨折累及鼓室、聽(tīng)小骨，外耳道狹窄(紅箭頭)；B.水平位：右外耳道前壁多發(fā)骨折，累及咽鼓管口，外耳道狹窄(紅箭頭)；C.冠狀位：右外耳道底壁(紅箭頭)及鼓室盾板骨折錯(cuò)位，外耳道狹窄；D.術(shù)前右耳內(nèi)鏡照片顯示外耳道前壁、底后壁凸向耳道中央，上鼓室外側(cè)壁下移。

圖5 病變超過(guò)外耳道伴腦脊液漏的病例資料 患者1年前頭部外傷后雙耳聽(tīng)力下降、右側(cè)周圍性面癱。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，右外耳道骨性段近鼓膜處骨折片移位致耳道狹窄，鼓竇、乳突天蓋骨質(zhì)缺失伴腦脊液漏。A.顳骨冠狀位CT示：右側(cè)顳骨多發(fā)骨折，累及右中顱底，右外耳道狹窄(白箭頭)，中耳乳突積液；左側(cè)顳部線狀骨折。B.耳部T2WI壓脂MR冠狀位示：右側(cè)顳葉底部片狀高信號(hào)灶，右側(cè)中耳乳突大片積液，向上與顱內(nèi)腦脊液信號(hào)相連(紅箭頭)，左側(cè)乳突少許積液。

3 討論

根據(jù)病理特征將獲得性外耳道狹窄與閉鎖分為兩大類。一類是外傷(如撕裂傷、熱燒傷或化學(xué)燒傷、放射治療)、手術(shù)或腫瘤等引起[8]；另一類是炎癥后閉鎖，特指外耳道骨性段和鼓膜外側(cè)上皮層之間的纖維化軟組織閉鎖[9-11]。本研究資料顯示，外傷導(dǎo)致的外耳道狹窄與閉鎖占35.4%(未包括燒傷)，是最常見(jiàn)的致病因素。

3.1 外耳道狹窄與閉鎖的臨床特征 Bajin等[12]分析了11例外傷和13例手術(shù)后獲得性外耳道狹窄或閉鎖患者，認(rèn)為男性、年輕人更常見(jiàn)，男女比例為(2～3)：1。本組病例均為外傷導(dǎo)致，男女比例3：1，平均年齡為(35.51±15.37)歲。

外傷性和手術(shù)繼發(fā)的外耳道狹窄與閉鎖有繼發(fā)外耳道膽脂瘤的傾向。本組患者外耳道膽脂瘤比例較高(41/70，占58.6%)，其中侵入中耳乳突5例，2例外傷后8年和20年者形成巨大膽脂瘤。外耳道閉鎖(31/41，占75.6%)和病變時(shí)間延長(zhǎng)均增加了膽脂瘤的發(fā)生率。

本組患者因外耳道骨折累及骨性段，各壁伴復(fù)合骨折，前壁最薄弱，發(fā)生于頂壁的骨折易導(dǎo)致耳道深部狹窄且合并聽(tīng)骨脫位或碎裂。3例因頦部受到高速撞擊導(dǎo)致雙側(cè)外耳道骨折。顳頜關(guān)節(jié)損傷可能包括盂窩或關(guān)節(jié)隆起骨折[13]，髁狀突可以滑脫至外耳道，兒童患者易脫位到中顱窩[14]。本組有髁狀突向外耳道后移導(dǎo)致外耳道狹窄者。

本組患者外傷單純累及外耳道軟骨段和(或)骨性段共55耳，另外15耳因?yàn)橥鈧?、繼發(fā)膽脂瘤壓迫等導(dǎo)致中內(nèi)耳甚至顱底的損傷。

3.2 外耳道狹窄與閉鎖的處理策略

3.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 本組病例外傷后至手術(shù)的平均時(shí)間為(40.00±66.57)個(gè)月(1個(gè)月～30年)。外傷后發(fā)現(xiàn)膽脂瘤的平均時(shí)間為(59.88±79.59)個(gè)月，中位數(shù)24個(gè)月，最短的外傷后2個(gè)月即繼發(fā)膽脂瘤，以外耳道閉鎖者居多；外傷后未發(fā)現(xiàn)膽脂瘤的平均時(shí)間為(10.55±10.92)個(gè)月，以狹窄者居多。根據(jù)本組患者的臨床特征，我們認(rèn)為在全身及耳部情況穩(wěn)定后，閉鎖或耳道直徑＜1 mm者應(yīng)盡早行外耳道成形術(shù)。

3.2.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

1) 外傷性外耳道狹窄與閉鎖行外耳道成形手術(shù)，旨在去除瘢痕組織、清創(chuàng)和重建被上皮覆蓋的大外耳道。手術(shù)需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的耳科醫(yī)師完成，同時(shí)還應(yīng)具備整形的基本理念[4-5,13]。

2)外耳道皮膚含耵聹腺、皮脂腺等附屬器[15]，是維系外耳道健康的重要保證。術(shù)中發(fā)現(xiàn)外耳道皮膚常處于炎癥狀態(tài)，但是我們?nèi)孕璞Ａ舨糠盅仔云つw甚至少許外耳道膽脂瘤上皮，術(shù)后一般會(huì)轉(zhuǎn)歸正常。

3)在擴(kuò)大外耳道的同時(shí)應(yīng)取出外耳道骨性段的骨折碎骨，前壁骨折范圍大時(shí)可以保留和復(fù)位部分骨折片。當(dāng)顳頜關(guān)節(jié)頭大部分突入耳道時(shí)，需進(jìn)行切除以獲得寬敞的耳道。

4)大部分患者鼓膜完整，結(jié)合聽(tīng)力和CT檢查結(jié)果無(wú)需探查鼓室。當(dāng)外耳道膽脂瘤壓迫鼓膜、破壞上鼓室和鼓竇時(shí)，行鼓室探查清理病變、重建鼓竇或上鼓室外側(cè)壁。骨折導(dǎo)致聽(tīng)骨脫位、面神經(jīng)管受壓、腦脊液耳漏則進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)。外耳道炎癥較為嚴(yán)重時(shí)可分期手術(shù)。

5)為確保外耳道植皮成功，本組患者均采用耳內(nèi)耳甲帶蒂皮瓣作為新耳道的頂壁或前上壁，較為隱蔽美觀，且減少外耳道口環(huán)形瘢痕縮窄的概率。擴(kuò)大外耳道呈直筒狀，予帶蒂顳肌筋膜瓣覆蓋以保證骨面植皮區(qū)血供，游離皮片予浸潤(rùn)抗生素油膏的紗條填塞壓迫，根據(jù)術(shù)中炎癥情況放置2～3周。

3.2.3 術(shù)后護(hù)理和預(yù)防措施 本組患者抽除外耳道紗條后，術(shù)中炎癥較重者使用1周抗生素和以類固醇配制的滴耳液預(yù)防深部肉芽組織增生。此后采用擠干的碘伏或酒精棉球軟性填塞外耳道6個(gè)月，預(yù)防外耳道植皮處瘢痕增生再狹窄。骨折復(fù)位者予高膨脹海綿填塞外耳道骨性段3～6周。后期需按時(shí)隨訪并清理外耳道耵聹。

有文獻(xiàn)[16]提出，為了防止外耳道狹窄與閉鎖，早期治療至關(guān)重要。本組患者外傷后有清創(chuàng)縫合史12例、耳道手術(shù)史4例。提示早期耳部清創(chuàng)后須隨訪和評(píng)估外耳道，必要時(shí)放置外耳道擴(kuò)張材料，避免因瘢痕增生導(dǎo)致外耳道狹窄與閉鎖。

3.3 外耳道狹窄與閉鎖的預(yù)后 本組資料術(shù)后隨訪，67耳獲得健康干燥的外耳道。1例外耳道狹窄行修正手術(shù)者再次閉鎖，系前次手術(shù)前壁骨質(zhì)去除過(guò)多，后壁擴(kuò)大已接近面神經(jīng)，術(shù)后2個(gè)月近鼓膜處外耳道前后壁粘連再次閉鎖。另有2例患者因外耳道膽脂瘤破壞周圍毗鄰結(jié)構(gòu)，術(shù)后出現(xiàn)流膿，后期進(jìn)行乳突腔縮窄、氣房修復(fù)、鼓膜修補(bǔ)，最終獲得了健康耳道。本組大部分患者(55/70，78.6%)單純進(jìn)行了外耳道成形術(shù)，接受聽(tīng)骨鏈松解或重建者僅3例，故未分析聽(tīng)力結(jié)果。

綜上所述，外傷性外耳道狹窄與閉鎖患者應(yīng)在病情穩(wěn)定后及時(shí)行外耳道成形術(shù)，降低繼發(fā)膽脂瘤的概率。僅外耳道狹窄與閉鎖者可單純行外耳道成形術(shù)，如合并中耳等其他部位病變，在感染不嚴(yán)重時(shí)根據(jù)病情同期處理。術(shù)后外耳道軟性填塞壓迫是避免外耳道再狹窄的有效措施。