基于循證護(hù)理的尿管拔管評(píng)估監(jiān)測(cè)表在降低ICU患者導(dǎo)管相關(guān)尿路感染中的應(yīng)用

劉佩娜 蔡盛楷 黃 燁

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院ICU，廣東 汕頭，515000）

留置導(dǎo)尿管的患者容易發(fā)生菌尿癥和尿路感染，患者的癥狀可能不明顯或提示患者有膿毒癥。目前，臨床中預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)尿路感染（Catheter-associated urinary tract infections，CAUTI）最有效的措施是避免對(duì)患者不必要的置管以及盡快拔管。導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的發(fā)生增加了患者的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，使其治療和住院時(shí)間大大延長(zhǎng)。ICU患者由于疾病較重，是最常留置導(dǎo)尿管的人群，并且患者在治療過(guò)程中需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的尿液量。ICU患者由于疾病、飲食、運(yùn)動(dòng)等因素，個(gè)人免疫功能受到嚴(yán)重的影響，機(jī)體的防御系統(tǒng)受損以及留置尿管均會(huì)對(duì)患者的機(jī)體造成不同程度的損傷，因此患者極易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染現(xiàn)象。ICU患者導(dǎo)尿管留置是導(dǎo)管相關(guān)尿路感染發(fā)生最為重要的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。因此，導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染的預(yù)防除了減少不必要的導(dǎo)尿管使用外，早期拔出是最為重要的預(yù)防策略。因此，為了最大程度上降低患者的導(dǎo)管相關(guān)尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，本研究在循證護(hù)理的基礎(chǔ)上構(gòu)建了針對(duì)患者導(dǎo)尿管拔出評(píng)估的監(jiān)測(cè)表，在臨床應(yīng)用中取得了較為良好的效果，患者導(dǎo)管相關(guān)性感染率顯著下降。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2021年12月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院接受治療的患者作為研究對(duì)象。研究共納入患者72例，其中男性患者43例，女性患者29例；年齡28～69歲，平均年齡（52.14±6.82）歲；疾病診斷：神經(jīng)系統(tǒng)疾病29例，呼吸系統(tǒng)疾病18例，多發(fā)傷7例，心血管疾病6例，骨科疾病5例，其他7例。本研究在正式開(kāi)展前已經(jīng)提交汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，并得到批準(zhǔn)后實(shí)施?；颊呒覍倬獣员狙芯康哪康摹⒁饬x、過(guò)程、患者收益與風(fēng)險(xiǎn)，同意參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。

將所有入選的患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組，每組36例，對(duì)照組和研究組患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較。見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②在入院后ICU的停留時(shí)間≥48 h；③符合留置尿管指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①留置尿管前已發(fā)生尿路感染者；②合并泌尿系統(tǒng)疾病者；③患者處于懷孕或哺乳期。

1.3 方法

對(duì)照組的患者采用ICU導(dǎo)尿管常規(guī)護(hù)理措施，包括：①在患者治療及護(hù)理的過(guò)程中，醫(yī)生和護(hù)士均嚴(yán)格按照科室規(guī)章制度執(zhí)行手衛(wèi)生；②在置管前詳細(xì)評(píng)估每位患者的基本情況，確定患者最佳的導(dǎo)尿管型號(hào)；③護(hù)士和醫(yī)生在對(duì)患者執(zhí)行治療和護(hù)理操作的過(guò)程中，注意避免對(duì)患者造成創(chuàng)傷；④在留置導(dǎo)尿管后，護(hù)士使用氣囊充0.9%氯化鈉溶液10～15 mL固定尿管；⑤護(hù)士每日定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行會(huì)陰沖洗，使其保持清潔狀態(tài)，避免細(xì)菌感染；⑥護(hù)士定時(shí)巡視，確?；颊叩募虼谥委熯^(guò)程中始終處于膀胱下方，保證引流通暢；⑦護(hù)士為患者放尿2～3 h/次，該過(guò)程中嚴(yán)格按照衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。

研究組的患者在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上使用基于循證護(hù)理的尿管拔管評(píng)估監(jiān)測(cè)表進(jìn)行每日監(jiān)測(cè)評(píng)估，具體實(shí)施方案如下。

1.3.1 構(gòu)建循證依據(jù)

選擇CNKI全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，中文以“導(dǎo)尿管”“尿路感染”“尿管拔管”，英文以“urinary tract infection”“urinary catheterization”等作為檢索主題詞，在數(shù)據(jù)庫(kù)中搜索相關(guān)文獻(xiàn)，在認(rèn)真閱讀和仔細(xì)分析文獻(xiàn)后由研究小組成員提取導(dǎo)尿管留置的檢查指標(biāo)；然后組織專(zhuān)家對(duì)已獲得的相關(guān)指標(biāo)與臨床工作中的實(shí)際情況進(jìn)行分析，選擇具有可操作性和有意義的指標(biāo)。所有專(zhuān)家均在ICU工作十年以上，職稱(chēng)在中級(jí)以上，且均熟知導(dǎo)尿管的相關(guān)護(hù)理操作。

1.3.2 尿管拔管評(píng)估監(jiān)測(cè)表的設(shè)計(jì)

監(jiān)測(cè)表共包括3個(gè)部分：第一部分：患者一般資料；第二部分：導(dǎo)尿管留置標(biāo)準(zhǔn)；第三部分：拔管確認(rèn)。見(jiàn)表2。

1.3.3 監(jiān)測(cè)表的應(yīng)用

在應(yīng)用所制定的尿管拔管評(píng)估監(jiān)測(cè)表前，首先所有干預(yù)小組的成員均需參加組織的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的概念、患者表現(xiàn)、患者風(fēng)險(xiǎn)因素以及監(jiān)測(cè)表的使用和注意事項(xiàng)等，所有參加者在培訓(xùn)結(jié)束后需能夠熟練掌握監(jiān)測(cè)表的臨床使用，并經(jīng)考核合格后方可上崗。在患者入院留置尿管后，責(zé)任護(hù)士每日根據(jù)尿管拔管評(píng)估監(jiān)測(cè)表對(duì)患者進(jìn)行逐項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)估，在相應(yīng)的“□”內(nèi)打“√”，若患者滿足其中一項(xiàng)及以上的標(biāo)準(zhǔn)條目，則留置尿管；若尿管留置標(biāo)準(zhǔn)選項(xiàng)均不滿足，則經(jīng)患者的主治醫(yī)師評(píng)估確認(rèn)后，為患者及時(shí)拔管。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①導(dǎo)尿管使用平均天數(shù)

以天為單位，計(jì)算患者每月導(dǎo)尿管平均使用天數(shù)。如患者在出院時(shí)仍留置導(dǎo)尿管，則將患者ICU停留時(shí)間計(jì)為患者的導(dǎo)尿管使用天數(shù)。

②導(dǎo)管相關(guān)尿路感染發(fā)生率

統(tǒng)計(jì)兩組患者在留置尿管期間導(dǎo)管相關(guān)尿路感染發(fā)生率。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：意識(shí)清楚的患者，表現(xiàn)出尿路刺激癥狀、尿道口出現(xiàn)膿性分泌物、尿液分析中白細(xì)胞數(shù)量男性＞5個(gè)/高倍視野或女性 ＞10個(gè)/高倍視野；如患者不存在尿路刺激癥狀，則可根據(jù)尿液分析中白細(xì)胞數(shù)量和尿液培養(yǎng)的結(jié)果進(jìn)行診斷，革蘭氏陽(yáng)性球菌菌落數(shù) ＞10cfu/mL，革蘭氏陰性桿菌菌落數(shù) ＞10cfu/mL。CAUTI發(fā)生率 =CAUTI發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

對(duì)比兩組患者的住院時(shí)間、總住院時(shí)間以及住院費(fèi)用。ICU住院時(shí)間：患者進(jìn)入ICU接受救治至轉(zhuǎn)出ICU的時(shí)間?？傋≡簳r(shí)間：患者入院至出院的時(shí)間。住院費(fèi)用：通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)查詢(xún)患者的住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的導(dǎo)尿管使用平均天數(shù)比較

研究組患者的導(dǎo)尿管使用平均天數(shù)為（8.53±1.72）d，顯著短于對(duì)照組患者的（4.15±1.33）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖1。

2.2 兩組患者的導(dǎo)管相關(guān)尿路感染發(fā)生率比較

研究組患者導(dǎo)管相關(guān)尿路感染發(fā)生率5.56%（2/36），顯著低于對(duì)照組27.78%（10/36），差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者的ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較

研究組患者ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間和住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

中國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)起步較晚，2009年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)《醫(yī)院感染檢測(cè)規(guī)范》中，要求對(duì)成人和兒童重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行包括導(dǎo)尿相關(guān)尿路感染在內(nèi)的侵入性操作相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)。盡管在許多情況下尿道插管對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是必要的，但最近的研究表明，超過(guò)70%的術(shù)后入住ICU的患者保留導(dǎo)管的時(shí)間超過(guò)48 h，并且部分導(dǎo)尿管使用缺乏明顯的指征。因此，導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的預(yù)防除減少不必要的導(dǎo)尿管外，早期拔出是最為重要的預(yù)防策略。循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過(guò)程，在臨床中應(yīng)用廣泛且效果明顯。

目前，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)尿路感染主要圍繞以下幾個(gè)方面考慮：患者需要由醫(yī)護(hù)人員在無(wú)菌條件下插入并留置導(dǎo)尿管；定期評(píng)估患者對(duì)于留置導(dǎo)尿管的需求；盡快取出留置的導(dǎo)尿管。本研究以循證護(hù)理理論為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)ICU患者尿管拔管評(píng)估監(jiān)測(cè)表，結(jié)果表明，研究組患者導(dǎo)尿管使用平均天數(shù)顯著低于對(duì)照組患者，研究組患者導(dǎo)管相關(guān)尿路感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者，研究組患者ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間和住院費(fèi)用均顯著短于或少于對(duì)照組的患者。通過(guò)分析認(rèn)為：①本研究在循證護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用專(zhuān)家會(huì)議法對(duì)置管指標(biāo)進(jìn)行深入細(xì)致的探討，確定了ICU患者尿管留置標(biāo)準(zhǔn)作為證據(jù)引入臨床，緊密結(jié)合了我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的現(xiàn)實(shí)情況，滿足了臨床最迫切的需求，符合科學(xué)性的原則。②循證護(hù)理的實(shí)施，使得肺康復(fù)方案具有更為可靠的研究基礎(chǔ)，研究者可以將更精準(zhǔn)的證據(jù)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，有效地為臨床提供決策依據(jù)。本研究選擇的證據(jù)均來(lái)源于已發(fā)表的高質(zhì)量相關(guān)文獻(xiàn)，較為嚴(yán)謹(jǐn)且符合臨床實(shí)際，對(duì)患者的尿管拔管評(píng)估更為準(zhǔn)確。③臨床工作中，護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)或臨床經(jīng)驗(yàn)不足，未做到可以準(zhǔn)確評(píng)估留置尿管的拔出時(shí)間點(diǎn)。而在本研究中ICU患者尿管拔管評(píng)估監(jiān)測(cè)表的制定實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管管理的標(biāo)準(zhǔn)化，導(dǎo)管使用、移除等指征相對(duì)明確，能夠發(fā)揮良好的監(jiān)督和督促作用，有效改善患者的治療效果并降低醫(yī)療事故的發(fā)生。④本研究在循證的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)《ICU患者尿管拔管評(píng)估監(jiān)測(cè)表》，責(zé)任護(hù)士可根據(jù)監(jiān)測(cè)表的內(nèi)容每天評(píng)估患者是否具有拔管指征，及時(shí)拔管，并評(píng)估患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)的大小，對(duì)患者實(shí)施有針對(duì)性的預(yù)防管理措施，降低感染發(fā)生，不僅強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員感染控制意識(shí)，還有效提醒醫(yī)務(wù)人員及時(shí)拔除留置尿管。

綜上所述，對(duì)尿道置管患者實(shí)施基于循證護(hù)理的尿管拔管評(píng)估監(jiān)測(cè)表，可減少患者不必要的導(dǎo)尿管留置，從而降低導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生率，減少患者的ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。本研究也有一些局限性：①目前在ICU中降低患者導(dǎo)尿管使用率已經(jīng)成為一種趨勢(shì)，而此研究開(kāi)始前缺乏前期干預(yù)，并不能完全排除患者臨床效果的改善是由這一趨勢(shì)所造成的。②本研究?jī)H在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院實(shí)施干預(yù)，研究結(jié)果的普遍性也局限于同等規(guī)模和病例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將在后續(xù)深入研究。