銀質(zhì)針療法治療股骨頭壞死的臨床療效研究

朱蜀云 仲文慶 劉勇剛 張宇辰 王 巍 李琰琴 李曌嬙

（1.北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院骨科，北京，100009；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨科，北京，100007；3.北京市東城區(qū)永定門外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心骨科，北京，100075）

股骨頭缺血性壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科常見的疑難性疾病之一。雖然ONFH病變晚期的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)取得了巨大成功，但受假體使用年限的限制，中青年患者進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，需要多次翻修，會(huì)加重其心理和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，因此，患者希望盡可能保髖治療，保留患者自身關(guān)節(jié)成為醫(yī)者追求的治療目標(biāo)。中醫(yī)藥保髖治療是治療股骨頭壞死不可或缺的重要手段，相關(guān)指南共識(shí)對(duì)中醫(yī)藥治療均有推薦。在前期我們采用芪參活骨方和沖擊波治療股骨頭壞死取得顯著療效的基礎(chǔ)上，臨床實(shí)踐還發(fā)現(xiàn)如果采用銀質(zhì)針療法配合芪參活骨方?jīng)_擊波治療股骨頭壞死，能更明顯緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度。本研究回顧性分析銀質(zhì)針療法在股骨頭壞死治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院2020年1月～2021年7月收治的120例股骨頭壞死患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和治療組，每組60例。對(duì)照組患者中，男54例，女6例；年齡18～55歲，平均年齡（49.38±8.27）歲；病變位置：左側(cè)29例，右側(cè)31例；ARCO分期：Ⅱ10例，Ⅲ43例，Ⅳ7例。治療組患者中，男55例，女5例；年齡18～55歲，平均年齡（48.45±9.96）歲；病變位置：左側(cè)30例，右側(cè)30例；ARCO分期：Ⅱ10例，Ⅲ42例，Ⅳ8例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊弑救思捌浼覍俪浞至私庋芯肯嚓P(guān)內(nèi)容后，自愿簽署知情同意書。本研究已獲得北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（2012年版） 》中股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡為18～55歲；③中醫(yī)辨證為脾腎兩虛、瘀血阻絡(luò)型；④參照國際骨循環(huán)組織ARCO分期法，ARCO分期為Ⅰ～Ⅳ期者；⑤隨訪滿半年者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病者如心腦血管及造血系統(tǒng)疾病、精神疾病等；②合并感染者；③需要施術(shù)的部位有損傷者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤接受了可影響本研究療效觀察指標(biāo)的其它相關(guān)治療者。

1.3 方法

兩組患者均完善各項(xiàng)檢查，均接受口服芪參活骨方加沖擊波治療。芪參活骨方由炙黃芪、黨參、骨碎補(bǔ)、鹿角膠、懷牛膝、土鱉蟲、雞血藤等組成，是北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院根據(jù)芪參活骨膠囊進(jìn)行成藥研究的優(yōu)化方。于飯后0.5 h水沖服，1劑/d，早晚各1次，3個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。沖擊波治療，采用體外沖擊波治療儀（生產(chǎn)企業(yè)：STORZ MEDICAL AG Lohs- tampfestr，型 號(hào)：MASTERPULS MP100）治療。醫(yī)生先根據(jù)患者影像學(xué)檢查評(píng)估股骨頭壞死部位，然后囑患者仰臥位，用標(biāo)記筆在患者髖關(guān)節(jié)前方及側(cè)方標(biāo)記好治療點(diǎn)，治療點(diǎn)要避開重要血管神經(jīng)。每次選擇3～4個(gè)治療點(diǎn)進(jìn)行操作，治療時(shí)的能流密度為0.20～0.35 mJ/mm，每個(gè)點(diǎn)的沖擊為800～1000 次。每周治療2次，2次之間間隔3～4 d，5次為1個(gè)療程，于3個(gè)月內(nèi)完成，連續(xù)治療2個(gè)療程。治療期間患者需扶拐，并配合髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。鍛煉方式為患者取坐位或臥位，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的屈、伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋動(dòng)作及盤腿練習(xí)，15 min/次，同時(shí)配合蹬車訓(xùn)練，15 min/次，1～2次/d。

治療組在上述治療的基礎(chǔ)上加用銀質(zhì)針療法。評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)疼痛、功能受限的情況，以髖關(guān)節(jié)病變軟組織壓痛點(diǎn)分布規(guī)律為基礎(chǔ)，選擇針對(duì)性的銀質(zhì)針療法?；颊叻謩e取仰臥、側(cè)臥、俯臥位，充分暴露患側(cè)髖部，進(jìn)針部位選擇：①仰臥位。骼股韌帶在骼前下棘至股骨轉(zhuǎn)子間線區(qū)域附著處。股直肌在骼前下棘及髖臼緣附著處。股外側(cè)肌在股骨粗隆外側(cè)唇附著處。股內(nèi)側(cè)肌在股骨粗隆內(nèi)側(cè)唇附著處?？p匠肌在骼前上棘附著處。內(nèi)收肌群（患肢呈屈髖、屈膝、外展髖關(guān)節(jié)至最大角度）在恥骨上下支附著處。髂腰?。ɑ贾是y、屈膝、外展髖關(guān)節(jié)至最大角度）在股骨小粗隆附著處。②側(cè)臥位（患肢在上）。闊筋膜張肌在髂嵴前外側(cè)緣附著處。臀中、小肌在前、后臀線之間的髂骨翼外面附著處。骼脛束在髂前上嵴外側(cè)與股骨大粗隆之間附著處。梨狀肌在大粗隆上1 cm后部附著處。閉孔內(nèi)、外肌及股方肌在大粗隆內(nèi)側(cè)、粗隆窩、大小粗隆之間附著處。③俯臥位。臀大肌在髂嵴后部、骶骨背面附著處。半腱半膜肌及股二頭肌長頭位于股骨結(jié)節(jié)附著處。

醫(yī)生用手觸摸患者以上體表定位部位，找尋壓痛、痙攣、攣縮陽性點(diǎn)，做好進(jìn)針標(biāo)志，布針間距1～1.5 cm，布針數(shù)量根據(jù)實(shí)際病灶選擇，一般不超過32枚針。做好進(jìn)針標(biāo)志后，常規(guī)消毒、局麻，銀質(zhì)針對(duì)準(zhǔn)進(jìn)針標(biāo)志點(diǎn)直刺或斜刺， 到達(dá)肌肉及筋膜在骨骼上的附著處 ，對(duì)病變軟組織進(jìn)行鈍性分離松解 ，引出酸、沉、脹的針感為止。布針完畢后在針柄尾端銜接銀質(zhì)針導(dǎo)熱尋檢儀（生產(chǎn)企業(yè)：上海曙新科技開發(fā)有限公司，型號(hào)：YRX—IA32），溫度調(diào)至110～120℃，體內(nèi)恒溫控制針尖溫度在40℃，持續(xù)時(shí)間 20 min。待針身完全冷卻后拔除，壓迫 1～2 min 后用碘伏消毒針孔，覆蓋無菌紗布，囑患者3日內(nèi)不可清洗患處，以免感染。1次/周，每次治療1個(gè)體位，連續(xù)治療3周為1個(gè)療程，于3個(gè)月內(nèi)完成，連續(xù)治療2個(gè)療程。

對(duì)照組患者則采用溫針灸治療。主穴：髖關(guān)節(jié)周圍阿是穴（位于髂前上棘、髂后上棘 、腹股溝處、坐骨結(jié)節(jié)及大轉(zhuǎn)子上方臀部區(qū)域的壓痛點(diǎn)）；配穴：①仰臥位：氣沖、足五里、陰廉、血海、梁丘、足三里、陽陵泉、陰陵泉、犢鼻、三陰交、太溪、昆侖。②側(cè)臥位：髀關(guān)、居髎、風(fēng)市。③俯臥位：氣海俞、關(guān)元俞、臀中、承扶、殷門、委中、委陽、承山。操作過程：在選取主穴基礎(chǔ)上，配穴每次根據(jù)病情取5～10個(gè)，皮膚常規(guī)消毒，選用直徑0.35 mm、長25～75 mm的一次性不銹鋼毫針，垂直進(jìn)針，獲得針感后，在針柄下用硬紙片襯墊，用直徑0.5 cm、高1 cm的圓柱形艾炷，3針/穴，留針20 min后取針。3次/周，隔1～2 d治療1次，3周為1個(gè)療程，于3個(gè)月內(nèi)完成，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者Harris評(píng)分及優(yōu)良率。滿分100分，其中疼痛44分，日?；顒?dòng)和行走能力即關(guān)節(jié)功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動(dòng)5分。優(yōu)為≥90分；良為≥70分，＜90分；差為 ＜70分。優(yōu)良率 =（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者VAS評(píng)分。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS），使用一條長10 cm 的線段，標(biāo)上刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，病人在標(biāo)尺上標(biāo)出治療前后能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，根據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)（病人所指位置在兩刻度間者，醫(yī)生取較大的刻度值）。③比較兩組患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）。從髖關(guān)節(jié)屈曲、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋6個(gè)角度評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)活動(dòng)度總和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

1.1 兩組患者VAS評(píng)分、Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組患者治療3個(gè)月后、6個(gè)月后的VAS評(píng)分均低于治療前，Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者治療3個(gè)月后、6個(gè)月后的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者Harris評(píng)分優(yōu)良率比較

治療組治療3個(gè)月后、6個(gè)月后的Harris評(píng)分優(yōu)良率高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

由于股骨頭壞死多是中青年患者，為減少多次翻修手術(shù)的危險(xiǎn)，中西醫(yī)對(duì)延緩或阻止股骨頭塌陷的保髖治療進(jìn)行了深入研究。臨床許多患者保髖治療后股骨頭骨質(zhì)已達(dá)影像學(xué)穩(wěn)定程度，但關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙仍不能緩解。追溯原因，可能是受損的髖周軟組織產(chǎn)生的無菌性炎性反應(yīng)等致痛因素沒有祛除，軟組織的攣縮粘連沒有松解。要解決以上問題，需要找到一種適合的治療方法。

銀質(zhì)針起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“九針”中的長針、燔針，其針身長、針體粗、針尖鈍，且銀質(zhì)結(jié)構(gòu)導(dǎo)熱性好、柔韌有彈性，非常適合股骨頭壞死所造成的部位深、廣泛復(fù)雜且伴有重要血管神經(jīng)的軟組織損傷的治療。在宣蟄人軟組織外科理論基礎(chǔ)上，我們以髖關(guān)節(jié)軟組織解剖學(xué)為基礎(chǔ)，找尋髖周軟組織損傷壓痛點(diǎn)分布規(guī)律，通過解剖部位骨性標(biāo)志確定相應(yīng)損傷軟組織的密集型布針點(diǎn)，依次選取不同體位對(duì)髖關(guān)節(jié)涉及的軟組織進(jìn)行全面系統(tǒng)的規(guī)范操作治療。利用銀質(zhì)針針身粗、針尖鈍的特點(diǎn)，對(duì)髖周軟組織鈍性分離松解，利用針體柔韌有彈性的特點(diǎn)，對(duì)血管神經(jīng)密集區(qū)的軟組織精準(zhǔn)治療，利用銀導(dǎo)熱快的特性再配合銀質(zhì)針導(dǎo)熱尋檢儀恒溫加熱，迅速將熱能傳導(dǎo)至髖關(guān)節(jié)軟組織病變部位并保持恒溫40℃持續(xù)治療。

本研究結(jié)果顯示，股骨頭壞死在同等基礎(chǔ)治療下，無論是以疼痛與關(guān)節(jié)活動(dòng)度為療效指標(biāo)，還是以包括疼痛程度、日常活動(dòng)、行走能力、關(guān)節(jié)畸形與活動(dòng)度等在內(nèi)的多方面綜合評(píng)價(jià)的Harris評(píng)分以及Harris評(píng)分優(yōu)良率，銀質(zhì)針療法相對(duì)溫針灸治療效果都更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，可能是因?yàn)殂y質(zhì)針療法治療股骨頭壞死有如下作用：①改善髖周病變軟組織血液循環(huán)、促進(jìn)組織修復(fù)。既往研究表明，銀質(zhì)針療法可改善病變部位的血液循環(huán)，促進(jìn)局部血管的再生、 促進(jìn)壞死骨組織修復(fù)，通過改善髖周軟組織的供血環(huán)境，在促進(jìn)軟組織修復(fù)同時(shí)，因供應(yīng)股骨頭的相關(guān)血管皆穿行于髖周軟組織，因此也極大改善壞死股骨頭的血供，促進(jìn)骨修復(fù)。②抗炎鎮(zhèn)痛。股骨頭壞死通常是一種無菌性炎性反應(yīng)，身體里有多種炎癥介質(zhì)參與其中，炎癥介質(zhì)不僅可以致痛，還會(huì)造成局部微血管的收縮，導(dǎo)致微血栓的形成，加重股骨頭的缺血缺氧。銀質(zhì)針療法通過改善局部微循環(huán)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的代謝，激活免疫系統(tǒng)，抑制身體里多種炎癥介質(zhì)的釋放，具有強(qiáng)大抗炎止痛作用。③松解髖周軟組織的攣縮，改善髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)和功能。髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定除了依靠其內(nèi)在因素骨盆解剖結(jié)構(gòu)的完整外，還有賴于其外在因素附著其上的肌肉韌帶等軟組織功能的協(xié)調(diào)，髖關(guān)節(jié)的病變和運(yùn)動(dòng)障礙與其生物力學(xué)改變密切相關(guān)。銀質(zhì)針療法可消除軟組織局部壓痛點(diǎn)，改善肌肉激活模式，恢復(fù)相應(yīng)肌電節(jié)律，逐步松解炎性反應(yīng)刺激下攣縮的關(guān)節(jié)周圍肌肉，從而調(diào)整局部生物力學(xué)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

綜上所述，股骨頭壞死保髖治療在重視修復(fù)骨骼病變同時(shí)，還應(yīng)注重髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的恢復(fù)。銀質(zhì)針療法治療股骨頭壞死能明顯減輕髖關(guān)節(jié)疼痛、改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，值得臨床應(yīng)用。