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    腹腔鏡與開腹闌尾切除術(shù)在急性穿孔性闌尾炎治療中的效果比較

    2022-08-01 08:58:38
    中華養(yǎng)生保健 2022年15期
    關(guān)鍵詞:闌尾穿孔闌尾炎

    苗 濤

    (山東省臨沂市沂南縣人民醫(yī)院普通外科,山東 臨沂,276300)

    急性闌尾炎是常見急腹癥,主要臨床表現(xiàn)為右下腹疼痛、惡心嘔吐等。急性穿孔性闌尾炎主要由闌尾炎發(fā)展迅速和局部水腫壞死等原因造成,闌尾穿孔使得腸道內(nèi)容物可經(jīng)穿孔部位進入腹腔,病情進展迅速,如不能及時治療,會導(dǎo)致毒素及細菌進入血液引起敗血癥,如果患者抵抗力差,感染難以控制則可危及生命安全。既往的治療上,多是采取開腹闌尾切除術(shù)進行治療,但是存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時間長及術(shù)中出血多等諸多缺陷。同時,在術(shù)后容易引起腸瘺、腸粘連及粘連性腸梗阻等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者預(yù)后。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用,對闌尾炎的治療上也以腹腔鏡為輔助的治療方式,取得了良好的治療效果。本研究采用回顧性分析,比較采取腹腔鏡和開腹的術(shù)式治療急性穿孔性闌尾炎的療效,為臨床治療提供必要的研究資料,報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2019年1月~2021年3月山東省臨沂市沂南縣人民醫(yī)院收治的80例急性穿孔性闌尾炎患者為研究對象,每組40例。按照手術(shù)方法不同分為開腹組和腹腔鏡組。開腹組,男24例,女16例;年齡21~63歲,平均年齡(43.15±2.41)歲;發(fā)病到手術(shù)時間5~44 h,平均發(fā)病到手術(shù)時間(18.12±2.14)h。腹腔鏡組,男25例,女15例;年齡20~63歲,平均年齡(42.89±2.38)歲;發(fā)病到手術(shù)時間4~45 h,平均發(fā)病到手術(shù)時間(17.84±2.15)h。兩組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。術(shù)前患者及家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)山東省臨沂市沂南縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):①符合急性穿孔性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要是典型腹痛或者轉(zhuǎn)移性右下腹痛、右下腹固定壓痛、血象升高、B超提示闌尾腫大或者B超直接看到闌尾有穿孔口;②病例資料完全,意識良好者;③具備良好手術(shù)及麻醉指征者。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心肝腎器質(zhì)疾病者;②血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病者。③患有精神疾病者。

    1.3 方法

    入院后,兩組患者根據(jù)臨床癥狀、影像技術(shù)檢查明確病變情況以及病變同周圍組織的關(guān)系,明確手術(shù)指征;指導(dǎo)患者合理飲食,準(zhǔn)備手術(shù)室環(huán)境,對患者及家屬進行健康教育,讓患者了解術(shù)前注意事項,提高配合度;做好患者的心理安撫,使患者積極配合手術(shù)治療。

    開腹組:麻醉成功后經(jīng)腹直肌麥?zhǔn)宵c切開手術(shù)切口,自闌尾根部進行切除操作,切除后以荷包縫合方式縫合殘端,借助甲硝唑氯化鈉注射液(生產(chǎn)企業(yè):山東華魯制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H37022748,規(guī)格:100 mL∶0.5 g/瓶)沖洗腹腔并且對切口做逐層縫合處理。

    腹腔鏡組:采取氣管插管全身麻醉的方式,取左側(cè)斜位,采取常規(guī)三孔法進行手術(shù)。選擇肚臍上緣做出長度10 mm的手術(shù)切口,充入CO以構(gòu)建氣腹,維持腹壓為12~15 mm Hg,經(jīng)腹腔鏡輔助置入10 mm 套管針(Trocar),然后在鎖骨與臍部上緣2 cm處、恥骨聯(lián)合與臍線中點均各自做切口并且放置5 mm、10 mm Trocar。醫(yī)師先應(yīng)用腹腔鏡全面探查腹腔,尋找闌尾及觀察周圍粘連情況,在腹腔鏡的協(xié)助下將內(nèi)部膿液吸盡便于獲得清晰的術(shù)野。分離闌尾周圍組織后提起根部,夾闌尾切根部,切除闌尾后通過0.9%氯化鈉溶液充分沖洗腹腔,吸凈滲出液,解除氣腹并且將Trocar取出。切口部位經(jīng)消毒處理后,應(yīng)用無菌的粘貼粘合切口。

    在手術(shù)完成后,兩組均進行抗感染處理,恢復(fù)正常排氣后給予進食,早期以流質(zhì)飲食為主,之后逐漸過渡到正常飲食;術(shù)后6 h后輔助患者半臥體位,可指導(dǎo)患者早期鍛煉,盡早下床以便患者早日恢復(fù)。密切監(jiān)測患者生命體征,觀察手術(shù)切口情況,每天換藥1次,切口若出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)及積膿,需要將膿液清除干凈,在清除膿液后可應(yīng)用安爾碘對切口部位進行濕敷。針對術(shù)后進行腹腔引流處理的患者,需對引流情況和引流物的性質(zhì)進行統(tǒng)計及觀察,觀察引流物清除情況,如果日引流量小于50 mL,則拔除引流管。此外,患者出現(xiàn)腹痛、排便次數(shù)及體溫異常應(yīng)及時通知相關(guān)醫(yī)師進行處理。

    1.4 觀察指標(biāo)

    (1)記錄兩組患者的各項圍術(shù)期指標(biāo)情況,包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、下床活動時間及住院時間。(2)術(shù)前1 d與術(shù)后4 h,均采集兩組空腹靜脈血液,經(jīng)離心分離血清,采取全自動生化分析儀檢測兩組C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)水平,評價炎癥因子水平。(3)術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較,并發(fā)癥主要包括切口感染、腸梗阻及腹腔出血等,并發(fā)癥發(fā)生率=(切口感染+腸梗阻+腹腔出血)例數(shù)/總例數(shù)×100%。完成手術(shù)后,在1個月內(nèi)出現(xiàn)以下的任意一種情況就視作切口感染:①表面的切口可見大量的膿性分泌物滲出;②切口部位液體培養(yǎng)出微生物;③至少存在疼痛或觸痛、局部紅腫發(fā)熱,外科醫(yī)生有意打開表面切口的1種或者多種癥狀;④表面切口出現(xiàn)感染,表現(xiàn)出發(fā)熱紅腫的情況。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

    2 結(jié)果

    2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

    兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、下床活動時間與住院時間比較,腹腔鏡組明顯短于開腹組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    2.2 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較

    術(shù)前1 h,兩組血清CRP、IL-6比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后4 h,兩組水平均升高,腹腔鏡組低于開腹組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

    術(shù)后,兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較,腹腔鏡組低于開腹組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    3 討論

    急性穿孔性闌尾炎是急性闌尾炎的特殊類型,病情嚴(yán)重可威脅患者生命健康,需及時診斷并采取手術(shù)治療。既往對疾病的治療上,多是應(yīng)用開腹闌尾切除術(shù)的治療方式,開腹闌尾切除術(shù)主要是1894年McBurney首先提出并應(yīng)用于臨床中,手術(shù)操作相對簡單治療效果確切。因此,在很長的一段時間作為治療急性闌尾炎的首選方法。雖然開腹闌尾切除的方式可以取得滿意的治療效果,但是存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時間長、機體應(yīng)激反應(yīng)明顯及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等弊端,不利于患者預(yù)后。

    近年來,微創(chuàng)理念滲入到各種醫(yī)學(xué)診療領(lǐng)域,行腹腔鏡輔助切除的手術(shù)方式也被廣泛應(yīng)用到各種急腹癥的治療中。1983年首先將腹腔鏡應(yīng)用到急性闌尾炎的輔助手術(shù)治療中,隨著腹腔鏡技術(shù)的大量應(yīng)用以及技術(shù)的不斷更新,腹腔鏡技術(shù)在治療急性闌尾炎的優(yōu)勢也逐漸被醫(yī)師及患者所接受。本研究結(jié)果顯示,在各項圍術(shù)期指標(biāo)上,腹腔鏡組明顯優(yōu)于開腹組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,腹腔鏡組低于開腹組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎的效果滿意。分析原因主要是與以下幾點因素有關(guān):①應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎,手術(shù)切口小,且術(shù)中應(yīng)用微創(chuàng)器械進行操作,這樣可以減少對臟器功能的損傷,同時減少患者術(shù)中出血,縮短手術(shù)時間;②醫(yī)師在腹腔鏡直視下,可以在切除闌尾的同時避免造成闌尾周圍組織的損傷,使得術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較好,盡早排氣及出院。

    腹部手術(shù)因為在腔內(nèi)開展,手術(shù)器械置入腔內(nèi)屬于侵入性行為,無論是開腹還是微創(chuàng)術(shù)式均可引起機體應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn),使得血清中CRP、IL-6等炎癥因子水平隨之升高。CRP是感染或者組織損傷時血漿內(nèi)含量急速升高的一種蛋白質(zhì),具備激活補體以及增強吞噬細胞吞噬能力的作用。IL-6屬于重要淋巴因子,能協(xié)同集落刺激因子,刺激原始骨髓源細胞生長以及分化。本研究結(jié)果顯示,在術(shù)后4 h兩組血清CRP、IL-6水平均較術(shù)前1 h升高,但是腹腔鏡組術(shù)后水平低于開腹組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示腹腔鏡手術(shù)治療可減輕對急性穿孔性闌尾炎的應(yīng)激反應(yīng),促進患者術(shù)后早日康復(fù)。但是腹腔鏡手術(shù)也存在一些局限性,主要是在手術(shù)費用上要明顯高于開腹手術(shù);手術(shù)操作過程應(yīng)用的器械精細,需要醫(yī)師掌握精湛的操作技術(shù);腹腔鏡技術(shù)也可引起一些不適,如在手術(shù)結(jié)束后,雖然會通過穿刺套管將其內(nèi)的CO放出,但是仍有少量在腹腔內(nèi)殘留,會被腹膜逐漸吸收,引起腸道積氣,一些患者耐受度較差。此外,腹腔鏡闌尾切除術(shù)難以完全取代傳統(tǒng)開腹手術(shù),部分患者仍舊需采取開腹手術(shù)方式。

    綜上所述,腹腔鏡手術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎具有手術(shù)創(chuàng)傷小,對機體應(yīng)激反應(yīng)輕,術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

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