基于KANO 模型的鼻咽癌放療患者吞咽困難健康教育需求的調(diào)查分析

費(fèi)嚴(yán)焰 ，符陽山 ，楊秉坤 ，李麗娟 ，代水芬 ，吳江 ，劉琴

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射治療科，云南 昆明 650118;2）云南大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部急診內(nèi)科，云南 昆明 650021;3）昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胃與小腸外科，云南 昆明 650118）

在我國鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一種較為常見的頭頸部惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著患者的身心健康[1]；放療是鼻咽癌的首選治療方法[2]。然而，在放療后25～44 個(gè)月期間，53%患者出現(xiàn)吞咽困難，造成患者生活質(zhì)量下降[3]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》[4]指出對(duì)患者提升健康教育力度不僅能增強(qiáng)其對(duì)疾病的認(rèn)知理念，更有利于減輕個(gè)人、家庭、社會(huì)的疾病風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此為放療結(jié)束的鼻咽癌患者提供吞咽困難的預(yù)防及康復(fù)知識(shí)，已成為臨床護(hù)理工作者亟待解決的問題，但是傳統(tǒng)的健康教育以供給為導(dǎo)向，缺乏對(duì)患者實(shí)際需求的關(guān)注，導(dǎo)致健康教育效果欠佳。KANO 模型是一種識(shí)別產(chǎn)品或服務(wù)屬性的方法[5]，目前此模型在護(hù)理管理中應(yīng)用較為普遍，通常用來對(duì)醫(yī)院或者科室目前提供的護(hù)理服務(wù)進(jìn)行屬性分析，從而為改善護(hù)理服務(wù)提供依據(jù)。本研究設(shè)計(jì)了基于KANO 模型的患者健康教育需求調(diào)查問卷，旨在準(zhǔn)確識(shí)別鼻咽癌放療患者吞咽困難健康教育需求的重點(diǎn)和優(yōu)先改進(jìn)次序，以期為臨床制定鼻咽癌患者的健康教育策略提供依據(jù)。具體研究如下所述。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用整群抽樣法選取自2021 年9 月至2021年12 月某三甲腫瘤?？漆t(yī)院放射治療科進(jìn)行放療的鼻咽癌患者160 例為調(diào)查對(duì)象，其中：男136 例，女23 例，年齡26～63 歲，平均（48.52±11.58）歲；TNM 分期：Ⅱ期 20 例，Ⅲ106 例，Ⅳ期33 例。納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）需要放療的原發(fā)鼻咽癌患者；（2）所納患者均處于清醒意識(shí)狀態(tài)，無精神系統(tǒng)相關(guān)疾?。唬?）知情并自愿參與研究，能夠自主配合醫(yī)務(wù)工作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知存在障礙或精神異常的患者；（2）不愿意參加或中途退出者。本研究已通過醫(yī)院倫理審查[倫理編號(hào)：SLKYLX2022098]。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設(shè)計(jì)本研究在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上，基于KANO 模型，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，形成有四個(gè)維度23 個(gè)條目的“鼻咽癌放療患者吞咽困難健康教育需求調(diào)查問卷”，每個(gè)條目從正反2 個(gè)方面提問，具體方式如表1。后選取廣東、云南等地頭頸腫瘤的臨床、護(hù)理專家15 名，年齡（38.14±7.12）歲；共有6 名碩士和9 名本科；副高級(jí)以上4 名，中級(jí)11 名，進(jìn)行2 輪函詢。2 輪函詢專家的積極性分別達(dá)到了83.3%、100%；專家權(quán)威程度分別為0.889、0.991，專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.212、0.386，（P<0.05）。并根據(jù)專家意見進(jìn)行修改，最終形成具有4 個(gè)一級(jí)條目、23 個(gè)二級(jí)條目的調(diào)查問卷。調(diào)查得到問卷Cronbach’s α 系數(shù)為0.798，內(nèi)容效度為0.823。

表1 KANO 問卷中正反向成對(duì)問題舉例Tab.1 Examples of positive and negative paired questions in KANO questionnaire

1.2.2 調(diào)查方法對(duì)于符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者，由經(jīng)過培訓(xùn)的2 名護(hù)理人員對(duì)調(diào)查對(duì)象及家屬說明調(diào)查的目的及意義，以問卷星掃描二維碼的形式來自主填寫調(diào)查問卷，而對(duì)填寫困難的患者或家屬則由調(diào)查人員代替。本次調(diào)查總共填寫160 份調(diào)查問卷，有效調(diào)查問卷為156 份，有效率達(dá)到了97.5%。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 KANO 模型屬性分類KANO 模型是1984年由日本教授狩野紀(jì)昭（Noriaki Kano）提出的對(duì)用戶需求分類和優(yōu)先排序的工具，體現(xiàn)了產(chǎn)品或服務(wù)與用戶滿意之間的關(guān)系[6]。在本質(zhì)上可以將產(chǎn)品的服務(wù)質(zhì)量特性劃分為5 種不同類別[7]：必備型需求（Must-be）主要含義就是指顧客內(nèi)心最基本的訴求。一旦無法滿足滿意度就會(huì)降低；而即便是滿足了顧客也不會(huì)表現(xiàn)出更多的好感；期望型需求（One-dimensional quality）指的是顧客滿意度情況和其內(nèi)在訴求呈現(xiàn)正相關(guān)聯(lián)狀態(tài)，當(dāng)顧客們的內(nèi)心希望得到滿足時(shí)滿意度會(huì)大大提升；魅力型需求（Attractive quality ）主要特性便是不被客戶過分期待的需求，然而一旦符合顧客的心理訴求則其滿意度會(huì)大大提升。即便沒有達(dá)到顧客的期望其滿意度也不會(huì)因此發(fā)生較大的波動(dòng)；無差異型需求（Indifferent quality ）是指不論提供與否，對(duì)用戶體驗(yàn)無影響；逆向型需求（Reverse quality ）指許多用戶本身是沒有這種需求，當(dāng)提供給患者后其滿意度會(huì)大大降低。KANO 模型調(diào)查問卷中的問題是從正反2 個(gè)方面向患者提問，每1 個(gè)問題均有5×5 種答案，表2 為某一屬性采集的格式，之后匯總每個(gè)問題的答案，以頻數(shù)最大的屬性為該項(xiàng)服務(wù)的質(zhì)量屬性。

表2 KANO 模型需求屬性分類表Tab.2 KANO model demand attribute classification table

1.3.2 重要度-滿意度矩陣圖應(yīng)用重要度-滿意度矩陣（important-performance analysis，IPA）分析法[6,8]，根據(jù)每個(gè)條目的屬性計(jì)算出滿意指數(shù)（satisfied influence，SI）、重要度指數(shù)（dissatisfied influence，DSI）又叫不滿意指數(shù)，SI=（A+O）/（A+O+M+I），DSI=（O+M）/（A+O+M+I），范圍從0 到1，值越接近1，表示該條目對(duì)患者的滿意度/重要的影響越大。以SI 值為橫軸，以DSI 值為縱軸，繪制散點(diǎn)圖，并分別以SI 值第50 百分位數(shù)、DSI 值得第50 百分位數(shù)為分界線將散點(diǎn)圖分為四個(gè)象限。第1 象限區(qū)叫優(yōu)勢(shì)區(qū)，位于這一限內(nèi)的SI 值和 DS 值均為大值，表明滿足患者位于該象限的需求時(shí)，滿意度會(huì)增長，當(dāng)不滿足時(shí)，滿意度就會(huì)降低；因此，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先提供此功能；第2 象限區(qū)叫待改進(jìn)區(qū)，DSI 值高，SI 值低，表示不滿足此需求時(shí)，患者滿意度不會(huì)降低，但當(dāng)此需求得到滿足時(shí)，患者滿意度會(huì)有很大提升；第3 象限區(qū)稱次要改進(jìn)區(qū)，DSI 低，SI 值也低，即無論這些需求得不得到滿足，滿意度都不會(huì)有改變，這些需求并不是患者在意的；第四象限叫保留區(qū)，表示當(dāng)此需求得到滿足時(shí)，患者滿意度不會(huì)提升，而不滿足時(shí)，滿意度會(huì)大幅降低，說明落入此象限的需求是最基本的需求。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 鼻咽癌放療患者吞咽困難健康教育需求KANO 模型屬性分類

依據(jù)KANO 模型需求分類表，鼻咽癌放療患者吞咽困難健康教育需求的條目屬性如表3，共得出必備型需求6 個(gè)（26.08%），期望型需求9 個(gè)（39.13%），魅力型需求7 個(gè)（30.43%），無差異型1 個(gè)（4.34%）。

表3 鼻咽癌放療患者吞咽困難健康教育需求KANO 屬性結(jié)果匯總Tab.3 Summary of KANO Attribute Results of Health Education Needs for Dysphagia in Patients with Nasopharyngeal Carcinoma Treated by Radiotherapy

2.2 鼻咽癌放療患者吞咽困難健康教育需求重要度-滿意度矩陣圖

根據(jù)公式計(jì)算出SI 值和DSI 值，以SI 值為橫軸，以DSI 值為縱軸，繪制散點(diǎn)圖，并分別以SI 值第50 百分位數(shù)（0.572）和 DSI 值第50 百分位數(shù)（0.688）為分界線將散點(diǎn)圖將其劃分為4 個(gè)不同象限，得到鼻咽癌放療患者吞咽困難健康教育需求的優(yōu)先排序：優(yōu)勢(shì)區(qū)有9 個(gè)（39.13%）條目，分別是：3、5、7、10、13、14、15、18、23；保留區(qū)有7 個(gè)（30.42%）條目，分別是：4、8、12、17、19、21、22；待改進(jìn)區(qū)：2 個(gè)（8.7）條目，分別是：1 和20；次要改進(jìn)區(qū)有5 個(gè)（21.74%）條目，分別是：2、6、9、11、16，見圖1。

圖1 鼻咽癌放療患者吞咽困難健康教育需求重要度-滿意度矩陣圖Fig.1 Importance-Satisfaction Matrix Diagram of Health Education Needs for Dysphagia in Patients with Nasopharyngeal Carcinoma after Radiotherapy

3 討論

3.1 KANO 模型應(yīng)用于鼻咽癌吞咽障礙患者健康教育需求的可行性分析

KANO 模型是一種識(shí)別產(chǎn)品或服務(wù)屬性的技術(shù)。近年來，KANO 模型在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。趙宇柯等[9]采用KANO 模型，對(duì)PCI 術(shù)后患者的心臟康復(fù)信息需求進(jìn)行定性分析，尋找提高患者健康教育滿意度的方法。Howsawi 等[10]運(yùn)用KANO 模型分析門診患者的需求屬性，以提高患者服務(wù)滿意度。并利用KANO 模型找出關(guān)鍵因素。放療造成的鼻咽癌患者的吞咽困難，其康復(fù)是一個(gè)長期且復(fù)雜的過程，需要患者的高度配合。在現(xiàn)實(shí)中，吞咽困難患者的依從性并不理想[11]。因此采用KANO 模式對(duì)吞咽困難患者的健康教育需求進(jìn)行分析，識(shí)別出最需要和最滿意的需求，采取針對(duì)性的措施，從而提升吞咽困難患者的自主配合度，有效促進(jìn)康復(fù)治療效果。

3.2 鼻咽癌吞咽障礙患者健康教育需求KANO模型屬性分析

必備需求指代的是患者們?cè)谌粘Ｉ詈椭委熯^程中內(nèi)心的基本訴求，它們是患者期望從服務(wù)中獲得的基本功能，是門檻要求[12]。一旦這些基本訴求無法得到滿足滿意度則會(huì)大打折扣。患者認(rèn)為這些要求是最基本的，因此沒有明確地要求它們，滿足這些要求不會(huì)增加他們的滿意度。盡管如此，如果患者沒有得到滿足，就不會(huì)對(duì)服務(wù)感興趣。表3 結(jié)果顯示，在此次調(diào)查中，必備質(zhì)量6 個(gè)（26.08%），分別是條目1、2、9、11、16、20。從調(diào)查結(jié)果來看，傳統(tǒng)的健康教育講座和發(fā)放健康教育資料仍是必不可少的健康教育方式。有研究[13]顯示健康教育講座是最直接健康教育方式，節(jié)約了醫(yī)療資料，構(gòu)建了護(hù)患溝通的橋梁，為患者及家屬了解健康知識(shí)的提供了便捷的途徑，因此屬于必備需求。從健康教育的內(nèi)容上來看，吞咽困難的預(yù)防、癥狀、篩查方法和吞咽困難的康復(fù)屬于必備需求，是因?yàn)樵诖舜握{(diào)查中顯示有68.73%的患者在放療前從未了解過吞咽困難，或者患者認(rèn)為吞咽困難屬于放療后的正常反應(yīng)，未進(jìn)行過多的干預(yù)。這就提示護(hù)理人員在應(yīng)優(yōu)先為患者提供此類知識(shí)的健康教育，滿足患者的必備需求，從而提高患者的滿意度。

期望型需求又叫一維需求，它是線性需求。對(duì)于此類需求患者沒有明確表達(dá)，但滿足這些要求會(huì)帶來超過比例的滿足感，患者滿意度和其需求被滿足的程度呈現(xiàn)正相關(guān)聯(lián)。另一方面，如果這些要求得不到滿足，用戶或客戶就會(huì)感到不滿[14]。表3 結(jié)果顯示，在此次調(diào)查中，期望型需求有9 個(gè)（39.13%），分別是條目3、5、7、10、13、14、15、18、23。這是因?yàn)楸茄拾┓暖熁颊叩耐萄世щy問題一般在放療后的1a 以后開始出現(xiàn)，表現(xiàn)為不同程度地出現(xiàn)語言不清、流涎、張口困難、感覺麻木等吞咽困難的相關(guān)癥狀[15]，此時(shí)患者已治療結(jié)束在家休養(yǎng)，因此患者希望能通過電話咨詢獲得更多關(guān)于吞咽困難的知識(shí)和更多專業(yè)的指導(dǎo)，患者能夠提升對(duì)疾病的認(rèn)知理念，從日常生活著手控制影響疾病的因素，從而提升治療效果[16]；同時(shí)患者希望醫(yī)務(wù)人員提供同病友交流的途徑，定期和病友交流，降低了恐懼心理，減少了焦慮，樹立了自信心。因此護(hù)理人員在臨床工作中，要完善出院指導(dǎo)的內(nèi)容，提高出院指導(dǎo)的質(zhì)量，重視患者出院后的延續(xù)護(hù)理，對(duì)出院患者主動(dòng)定期隨訪，為患者提供連續(xù)性的護(hù)理；解答患者疑問，根據(jù)患者情況給予針對(duì)性的指導(dǎo)。

魅力型需求是對(duì)患者的滿意度影響最大的標(biāo)準(zhǔn)。這類需求既沒有明確表達(dá)，也沒有被患者期望。因此，滿足這些要求會(huì)帶來超過比例的滿足感。然而，如果這些要求得不到滿足，用戶或客戶就會(huì)感到不滿[14]。在此次調(diào)查中，魅力型需求有7 個(gè)（30.43%），分別是條目4、8、12、17、19、21、22。從調(diào)查結(jié)果可以看到，患者希望得到吞咽困難方面更個(gè)體化、更深入的健康指導(dǎo)。另外對(duì)于腫瘤患者而言大都有焦慮、抑郁的心理問題[17]，因此在臨床工作中，護(hù)理人員要重視患者的心理護(hù)理需求，應(yīng)了解患者的心理狀況并指導(dǎo)他們積極應(yīng)對(duì)，幫助維持和促進(jìn)患者家庭功能。針對(duì)患者疾病狀況進(jìn)行合理客觀的評(píng)估并針對(duì)其需求采用個(gè)性化的健康教育，能達(dá)到令其驚喜的效果。

無差別需求是一個(gè)沒有偏好的需求，這意味著該需求對(duì)于患者是無關(guān)緊要的。他們并不關(guān)心該功能是否存在[8]。在此次調(diào)查中，無差別型需求有1個(gè)（4.34%），是條目6“通過移動(dòng)平臺(tái)獲得健康教育”。雖然“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康教育方式盛行，但患者獲得其他健康教育的其它方式也很多，因此患者并不覺得移動(dòng)平臺(tái)的健康教育是必須的。另外，在此次調(diào)查中，患者的平均年齡（48.52±11.58）歲，年齡偏大，對(duì)使用移動(dòng)平臺(tái)的熟練程度有影響，這也可能是“通過移動(dòng)平臺(tái)獲得健康教育”屬于無差異型需求的原因之一。

3.3 鼻咽癌放療患者吞咽困難健康教育需求重要度-滿意度矩陣圖分析

圖1 結(jié)果示，本次調(diào)查中，位于優(yōu)勢(shì)區(qū)的條目有9 個(gè)，保留區(qū)條目有7 個(gè)，待改進(jìn)區(qū)條目有2 個(gè)，次要改進(jìn)區(qū)條目有5 個(gè)。結(jié)合表3 結(jié)果，優(yōu)勢(shì)區(qū)的9 個(gè)條目屬于期望型需求，一旦滿足對(duì)滿意度提升很大，保留區(qū)7 個(gè)條目屬于魅力型需求，對(duì)患者的重要度小對(duì)滿意度影響很大，然而一旦得到滿足其滿意度會(huì)大大提升。對(duì)于這2 類需求，在不斷完善的基礎(chǔ)上，要發(fā)展和創(chuàng)新此類需求，如為吞咽困難患者提供飲食指導(dǎo)，告知如何安全進(jìn)食防止誤吸，為患者提供心理支持，減輕負(fù)性情緒等。在位于待改進(jìn)區(qū)的2 個(gè)條目和次要改進(jìn)區(qū)的5 個(gè)條目中，有1 個(gè)無差別需求和5個(gè)必備型需求，必備型需求是患者的基本需求，對(duì)滿意度影響小，但對(duì)患者很重要，因此首先要優(yōu)先提供，根據(jù)實(shí)際，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化改造，從而最大限度的滿足患者的健康教育需求。對(duì)于無差別需求“通過移動(dòng)平臺(tái)提供健康教育”，應(yīng)客觀分析患者情況，進(jìn)行針對(duì)性的改進(jìn)，使其更好的配合其他三類需求。

鼻咽癌放療患者吞咽困難發(fā)生率高，但患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率低。本研究采用KANO 模型研究方法，對(duì)鼻咽癌放療后患者吞咽困難的健康教育需求進(jìn)行了定性分類，全面充分的了解患者的需求，并確立健康教育內(nèi)容的優(yōu)先改進(jìn)次序，為臨床建立以患者需求為導(dǎo)向的鼻咽癌吞咽困難患者的健康教育系統(tǒng)提供理論支持，為提升患者對(duì)于健康教育的滿意度提供依據(jù)。但KANO 模型主要特性便是針對(duì)需求定性分析的輔助工具，如果在使用過程中能夠和定量工具聯(lián)合應(yīng)用則研究的結(jié)果會(huì)更加真實(shí)準(zhǔn)確。