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    加速康復(fù)外科理念結(jié)合心理干預(yù)對(duì)膀胱癌根治術(shù)患者消極情緒及希望水平的影響

    2022-07-30 04:25:42李玲高楊陳媛媛
    中國(guó)老年學(xué)雜志 2022年14期
    關(guān)鍵詞:滿意度心理疾病

    李玲 高楊 陳媛媛

    遼寧省腫瘤醫(yī)院(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院) 泌尿外科,遼寧 沈陽(yáng) 110001)

    膀胱癌是最常見的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一,帶有淋巴結(jié)清掃的根治性膀胱切除(RC)和可控尿流改道作為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(MIBC)的標(biāo)準(zhǔn)療法,與手術(shù)期的高發(fā)病率和死亡率相關(guān)〔1〕。與其他外科手術(shù)相比,人群特征通常受到多種合并疾病的影響。其中,術(shù)后腸梗阻是 RC 后最常見的并發(fā)癥之一〔2〕。此外,疼痛和活動(dòng)延遲可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥并延長(zhǎng)住院時(shí)間和康復(fù)時(shí)間〔3〕。因此,RC采用加速康復(fù)外科理念(ERAS),通過多學(xué)科、多要素的護(hù)理途徑,旨在減少手術(shù)患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)并改善其健康結(jié)果〔4〕。需要RC的患者通常是患有合并疾病的老年患者,由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足,極易產(chǎn)生焦慮等消極情緒,進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)〔5〕。因此,在整個(gè)圍術(shù)期過程中既要關(guān)注患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理,也要對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行積極有效的干預(yù)。本研究擬分析ERAS結(jié)合心理干預(yù)對(duì)膀胱癌根治術(shù)患者消極情緒及希望水平的影響。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取2020年4月至2021年4月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院泌尿外科進(jìn)行非MIBC擇期手術(shù)的102例老年患者,本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院接受手術(shù)治療;(2)經(jīng)臨床病理組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)診斷,所有患者確診膀胱癌;(3)患者意識(shí)清晰,具有與他人交流的能力,能獨(dú)立完成量表和問卷評(píng)價(jià);(4)患者病例資料齊全;(5)患者至少有1名直系親屬陪同;(6)患者估計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月;(7)患者了解研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心臟、肝、腎等重要器官功能障礙者;(2)凝血功能障礙者;(3)患者有原發(fā)性精神疾病或家庭精神疾??;(4)合并其他部位惡性腫瘤者;(5)有酒精或藥物依賴者;(6)未簽署知情同意書者。按照隨機(jī)數(shù)字法分為ERAS組和聯(lián)合組各51例。聯(lián)合組男25例,女26例;年齡60~75歲,平均(64.32±3.18)歲。ERAS組男32例,女27例;年齡60~76歲,平均(65.56±3.21)歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2方法 所有患者給予圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理:(1)手術(shù)前1 d為患者進(jìn)行手術(shù)知識(shí)相關(guān)宣教,協(xié)助患者清理術(shù)區(qū)毛發(fā),手術(shù)當(dāng)日為患者進(jìn)行灌腸和術(shù)前腸道準(zhǔn)備;(2)手術(shù)過程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則,術(shù)區(qū)消毒符合外科手術(shù)消毒要求。若術(shù)中患者傷口出現(xiàn)分泌物,醫(yī)護(hù)人員要在無(wú)菌操作的原則下進(jìn)行處理,避免污染術(shù)區(qū);(3)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后宣教及飲食指導(dǎo),根據(jù)抗菌藥物適應(yīng)證、劑量遵醫(yī)囑合理使用抗生素及止痛方式和藥物。ERAS組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予ERAS:(1)術(shù)前泌尿科醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士耐心對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教與指導(dǎo),患者可咨詢疾病相關(guān)知識(shí),做好手術(shù)期望管理;(2)術(shù)前1個(gè)月采取溫和的方式鼓勵(lì)患者戒煙,向患者講述戒煙是必須的術(shù)前準(zhǔn)備,根據(jù)手術(shù)要求增減體重及合并疾病等要素,做好術(shù)前醫(yī)療優(yōu)化與營(yíng)養(yǎng);(3)非糖尿病患者手術(shù)前需增加碳水化合物攝入量,術(shù)前碳水化合物負(fù)荷可以減少口渴,保持肌肉含量,有助于早期腸道功能的恢復(fù);(4)手術(shù)前6~8 h禁食固體實(shí)物和蔬菜,降低手術(shù)期間肺部誤吸風(fēng)險(xiǎn);(5)根據(jù)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,在術(shù)前給予藥物預(yù)防、使用彈力襪,并在術(shù)后延長(zhǎng)預(yù)防;(6)給予72 h胸段硬膜外鎮(zhèn)痛,替代增加阿片類藥物采用的圍術(shù)期疼痛管理;(7)術(shù)中皮膚切開前1 h給予預(yù)防性抗菌藥物,并用酒精制劑進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備;(8)在術(shù)中要為患者進(jìn)行保溫,預(yù)防術(shù)中體溫過低,并保持患者術(shù)后正常體溫;(9)術(shù)后通過多模式方案優(yōu)化胃腸功能,預(yù)防術(shù)后腸梗阻;(10)鼓勵(lì)患者術(shù)后及早進(jìn)行早期活動(dòng),減少術(shù)后心肺并發(fā)癥并促進(jìn)腸道活動(dòng)。聯(lián)合組在ERAS組基礎(chǔ)上給予聯(lián)合心理干預(yù),主要包括:(1)患者疾病認(rèn)知干預(yù),術(shù)前在對(duì)患者進(jìn)行疾病宣教時(shí),對(duì)患者提出的問題結(jié)合患者本身文化程度及理解能力進(jìn)行合理講述,過程要耐心溫和;(2)可采用音樂療法緩解患者疼痛程度,采用正能量語(yǔ)言鼓勵(lì)患者術(shù)后及早進(jìn)行早期活動(dòng);(3)可成立患者術(shù)后康復(fù)小組,在術(shù)后康復(fù)過程中,組內(nèi)成員互相鼓勵(lì)支持;(4)責(zé)任護(hù)士需在患者圍術(shù)期間關(guān)注患者心理情緒變化,根據(jù)患者行為及狀態(tài)變化給予及時(shí)的個(gè)體化心理干預(yù)。

    1.3觀察指標(biāo) ①采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)〔6〕統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)前后消極情緒程度,評(píng)價(jià)焦慮程度和抑郁程度各7個(gè)條目,每個(gè)條目分別按照正常、輕度、中度、重度分別賦0、1、2、3分,分值與焦慮抑郁嚴(yán)重程度呈正比;②采用Herth 希望量表(HHI)〔7〕評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后希望水平,量表包括積極態(tài)度、親密關(guān)系、積極行為3個(gè)維度,每個(gè)維度包含4個(gè)條目,每個(gè)條目分別賦1、2、3、4分,分值與患者希望水平呈正比;③采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)兩組護(hù)理前后疼痛程度〔8〕,0分代表無(wú)痛,10分代表最劇烈疼痛,疼痛程度與分值呈正比;④調(diào)查兩組護(hù)理滿意度〔9〕:采用自制問卷評(píng)估兩組護(hù)理滿意度,總分100分,其中90~100分為非常滿意度,80~89分為滿意,50~79分為基本滿意,<50分為不滿意,滿意度=(非常滿意+滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%;⑤統(tǒng)計(jì)兩組切口感染、腸梗阻、腎盂腎炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析及χ2檢驗(yàn)。

    2 結(jié) 果

    2.1兩組干預(yù)前后 HAD 得分比較 兩組干預(yù)前HAD 總分、焦慮得分、抑郁得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后兩組均顯著降低(P<0.05),且聯(lián)合組顯著低于ERAS組(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組干預(yù)前后HAD得分比較分)

    2.2兩組干預(yù)前后希望水平評(píng)分比較 兩組干預(yù)前積極態(tài)度、親密關(guān)系、積極行動(dòng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后兩組均顯著提高(P<0.05),且聯(lián)合組顯著高于ERAS組(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組干預(yù)前后希望水平評(píng)分比較分)

    2.3兩組干預(yù)前后疼痛評(píng)分比較 干預(yù)前ERAS組與聯(lián)合組疼痛評(píng)分〔(5.37±1.26)、(5.35±1.29)分〕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.079,P>0.05);干預(yù)后,兩組均顯著降低(t=7.133、13.953,均P<0.001),且聯(lián)合組〔(2.31±0.87)分〕低于ERAS組〔(3.74±1.03)分〕,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.574,P<0.001)。

    2.4兩組護(hù)理滿意度比較 聯(lián)合組護(hù)理滿意度〔98.04%,非常滿意31例(60.78%)、滿意12例(23.53%)、基本滿意7例(13.73%)、不滿意1例(1.96%)〕顯著高于ERAS組〔86.27%,非常滿意19例(37.25%)、滿意13例(25.49%)、基本滿意12例(23.53%)、不滿意7例(13.73%);χ2=4.883,P=0.027〕。

    2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率〔3例(5.88%),切口感染、腸梗阻、腎盂腎炎各1例(1.96%)〕低于ERAS組〔8例(15.69%),切口感染3例(5.88%)、腸梗阻3例(5.88%)、腎盂腎炎2例(3.92%)〕,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.547,P=0.110)。

    3 討 論

    RC仍是MIBC患者的一線治療方法〔10〕。RC 是泌尿腫瘤大手術(shù)中最先進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)程序,涉及男性切除膀胱連同前列腺和精囊,女性切除陰道前壁、子宮和附件,并結(jié)合擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃和構(gòu)建尿流改道。然而,MIBC患者通常合并其他疾病,因此需要在預(yù)定手術(shù)前的預(yù)評(píng)估期間加以考慮〔11〕。實(shí)施RC的患者(有或沒有術(shù)前新輔助化療)構(gòu)成了一個(gè)短期圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高、長(zhǎng)期健康狀況不佳的群體。因?yàn)榛颊咛卣魇悄挲g在 70 歲左右,且查爾森合并癥指數(shù)得分較高〔12〕;大約27%有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),30%是吸煙者??傮w而言,RC 患者被認(rèn)為是圍術(shù)期發(fā)病率高的虛弱人群,術(shù)后前3個(gè)月內(nèi)報(bào)告的總并發(fā)癥發(fā)生率為 64%~90%〔13,14〕。與高齡相結(jié)合,惡性腫瘤的影響可能更具破壞性,因?yàn)槔夏昊颊叩纳韮?chǔ)備往往已經(jīng)減少,合并疾病會(huì)限制治療選擇并引發(fā)并發(fā)癥,從而導(dǎo)致康復(fù)過程中更大的損害。

    越來越多RC患者采用ERAS方案,主要包括麻醉和疼痛管理技術(shù)、手術(shù)方法和增強(qiáng)的術(shù)后護(hù)理計(jì)劃,包括漸進(jìn)式活動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。從麻醉的角度來看,建議不要使用長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜劑,并建議使用壓力襪和低分子肝素預(yù)防血栓形成。推薦采用機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)的微創(chuàng)方法。液體限制和在恢復(fù)過程中移除鼻胃管預(yù)防體溫過低。膀胱切除術(shù)后第2~4天,預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐,使用口香糖和不限制飲食。引流液在第2天常規(guī)送檢肌酐,如果引流液顯示血清肌酐水平,則移除引流管。使用壓力襪和低分子量肝素預(yù)防血栓形成。早期動(dòng)員每日營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑,鼓勵(lì)自我保健。但與其他癌癥部位相比,MIBC患者在癌癥診斷和治療中經(jīng)歷了更高的身體和心理社會(huì)副作用。這些負(fù)面影響對(duì)其健康相關(guān)生活質(zhì)量產(chǎn)生了至關(guān)重要的影響〔15〕。因此,需要對(duì)患者進(jìn)行積極的心理干預(yù)。在進(jìn)行RC等侵入性手術(shù)之前,患者對(duì)即將進(jìn)行的手術(shù)信息需求占主導(dǎo)地位。對(duì)于面臨不確定性的患者來說,了解術(shù)后存在的問題并適應(yīng)疾病可能是最重要的。所以患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)越高,其管理積極行為的能力就越強(qiáng)。如果患者能夠在潛意識(shí)中采取自主行為,其可能更加努力進(jìn)行疾病管理〔16〕。本研究結(jié)果表明,通過積極的心理干預(yù)可有效緩解患者焦慮抑郁等負(fù)面情緒,重塑患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí),可以進(jìn)一步增強(qiáng)個(gè)體對(duì)疾病治療的希望,更有利于疾病向積極的方向發(fā)展,從而降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高臨床護(hù)理滿意度。與既往研究〔17〕一致。本研究還表明心理干預(yù)可以幫助患者以積極的態(tài)度面對(duì)和管理疾病,并對(duì)疾病的結(jié)果和預(yù)后產(chǎn)生正確預(yù)期,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,從而以更好的身心狀態(tài)面對(duì)診療;與崔瓊等〔18〕研究大致相同。

    綜上,在膀胱癌根治術(shù)患者中引入ERAS結(jié)合心理干預(yù),可有效緩解患者焦慮和抑郁等負(fù)面情緒,提高患者心理健康水平,進(jìn)而提高對(duì)疾病治療的希望,同時(shí),在一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生情況。

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