老年精神分裂癥患者急性腸梗阻發(fā)病及術后飲食耐受時間相關因素

趙云青 陳婷婷 金東 何成潔 張慶 李婷 劉毅 戢秋明 李馳

(武漢市武東醫(yī)院(武漢市第二精神病醫(yī)院)，湖北 武漢 430084)

急性腸梗阻發(fā)生于腸道內容物正常流動被急性中斷時，常見臨床表現(xiàn)包括惡心、嘔吐、腹痛及排氣排便停止，常見危險因素包括近期手術、運動量小、腸道疾病、腸道腫瘤、低纖維飲食攝入和藥物等〔1〕。老年精神分裂癥患者飲食方式通常缺損膳食纖維且生活方式缺乏運動，再加上應用多種藥物控制癥狀，如抗精神病藥物或抗膽堿能類藥物，從而導致胃腸動力不足及便秘，可能增加急性腸梗阻的風險〔2〕。此外，老年精神分裂癥患者對疼痛的忍耐能力較高且對嚴重便秘等疾病癥狀的認識不足，從而易于從嚴重便秘發(fā)展為急性腸梗阻〔3〕。

抗精神病藥物引起胃腸動力不足主要機制是因為抗膽堿能作用的拮抗效應導致，而抗膽堿能作用的效果在不同抗精神病藥物之間存在顯著差異〔4〕。自2000年后投入臨床應用的高效典型藥物或非典型藥物如齊拉西酮、阿立哌唑、帕潘立酮、伊潘立酮等對膽堿能受體的親和力較小，而氯氮平因有最多受體親和位點而具有最高的抗膽堿能活性〔5〕。除了抗精神病藥物可以造成抗膽堿能作用外，許多老年精神分裂癥患者還要接受額外的抗膽堿能藥物以治療藥物的錐體外系副作用(EPS)〔6〕。 老年精神病患者心理環(huán)境及疾病特點，常導致急性腸梗阻進展至需手術治療〔7〕。而由于術前疾病及手術的影響，患者易出現(xiàn)難以耐受經口進食，而出現(xiàn)術后早期腸梗阻，從而誘發(fā)一系列其他并發(fā)癥如腸瘺、切口愈合不良、營養(yǎng)不良等預后較差的情況〔8〕。

盡管目前有大量精神藥物使用與腸道功能障礙的研究〔9,10〕，但對老年精神分裂癥各種藥物相對風險數(shù)據(jù)仍然較少。同時對老年精神分裂癥患者術后再發(fā)術后早期腸梗阻的研究較少，對經口進食耐受時間相關因素認識不足。本研究旨在探究老年精神分裂癥患者急性腸梗阻發(fā)病及術后飲食耐受時間相關因素，從而早期識別老年精神分裂癥患者的腸梗阻診斷、治療藥物和術后早期腸梗阻的風險。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2021年7月武漢市武東醫(yī)院因精神分裂癥住院并接受藥物治療的1 984例老年患者臨床資料。其中男995例，女989例，年齡60～87歲，平均(68.4±7.8)歲。所服用藥物分為第一代抗精神病藥物(FGA)、第二代抗精神病藥物(SGA)非典型抗精神病藥、抗膽堿能類藥、三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)。FGA可根據(jù)效能分為低效、中效和高效FGA。低效FGA包括氯丙嗪、左美丙嗪和氯丙噻嗪；中效FGA包括哌啶醇、丙氯拉嗪和奮乃靜；高效FGA包括氟哌啶醇、匹莫齊特、氟哌噻噸和氟奮乃靜。SGA包括奧氮平、喹硫平、氨磺必利、阿立哌唑、利培酮、齊拉西酮、舒必利和氯氮平。抗膽堿能類藥物包括阿托品、苯并托品、比哌立登、奧芬那君和丙環(huán)定。TCA包括阿米替林、氯米帕明、多慮平、丙米嗪和去甲替林組成。

1.2分組 根據(jù)患者在住院期間發(fā)生急性腸梗阻的情況分為腸梗阻組及對照組(非腸梗阻組)，腸梗阻107例，男72例，女35例。對照組1 877例，男923例，女954例。急性腸梗阻患者中采用手術方式治療72例，采用保守治療方式35例。

1.3觀察指標 急性腸梗阻并接受手術的老年患者進一步統(tǒng)計腸梗阻癥狀持續(xù)時間、手術前24 h留置鼻胃管引流量、術中細節(jié)及術后臨床數(shù)據(jù)。耐受飲食時間定義為術后經口耐受食物攝入而未發(fā)生惡心或嘔吐的時間。手術時間定義為劃皮開始到閉合切口的時間。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、多元Logistic回歸分析及Pearson相關性分析。

2 結 果

2.1單因素分析 兩組年齡、男性數(shù)量、氯氮平、低效能FGA、高效能FGA、TCA及抗膽堿能藥物服用史發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 精神分裂癥患者急性腸梗阻發(fā)病單因素分析〔n(%)〕

2.2老年精神分裂癥患者急性腸梗阻手術組臨床信息 72例接受手術治療，年齡60～87歲，中位年齡71歲，其中男34例，女38例?；颊呤中g前癥狀持續(xù)時間0～18 d，中位時間4 d。所有患者接受手術前留置鼻胃管，手術前24 h鼻胃管引流100～3 720 ml，中位量800 ml；手術時間53～354 min，中位時間146 min。所有患者于術前行CT掃描，其中24例存在影像學可觀察的腹水，因合并腸段缺血壞死或穿孔行腸段切除20例，使用腹腔鏡探查并治療16例，使用剖腹探查并治療56例，術后飲食時耐受時間1～21 d，中位時間5 d。

2.3老年精神分裂癥患者急性腸梗阻風險多因素分析 男性患者數(shù)量和年齡增長與風險增加也有關，故藥物風險比在使用統(tǒng)計學計算時針對年齡和性別進行了調整。多元分析后發(fā)現(xiàn)單因素分析中與急性腸梗阻風險增加有關的如服用低效能FGA、高效能FGA與風險增加無關。而氯氮平、抗膽堿類藥物及TCA與老年精神分裂癥患者急性腸梗阻風險增加有關(P<0.05)，見表2。

2.4老年精神分裂癥患者急性腸梗阻術后飲食耐受時間相關因素分析 手術前癥狀持續(xù)時間、是否存在腹水、術中切除腸段與飲食耐受時間呈正相關(r=0.67、0.63、0.81，P=0.03、<0.01、0.02)。手術時間與飲食耐受時間呈弱正相關(r=0.24，P=0.03)。術前鼻胃管的引流量與飲食耐受時間無統(tǒng)計學相關性(r=-0.01，P=0.95)。

表2 老年精神分裂癥患者急性腸梗阻風險多因素分析

3 討 論

精神分裂癥常起病于青壯年時期，具有病程長、治療困難且易復發(fā)特點，對患者及其家屬生活心理都造成了巨大影響〔11,12〕。目前研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者比一般人群健康狀況差且預期壽命更短〔2〕。各種不良健康影響中，一個很重要但目前未被充分認識的疾病是胃腸動力不足，其導致了胃腸道肌肉收縮的動力和腸傳輸緩慢，包括便秘、腸梗阻和缺血性腸病〔2〕。目前對精神分裂癥患者治療過程中引起便秘臨床上有所關注并研究，但目前對于精神分裂癥患者特別是老年患者出現(xiàn)急性腸梗阻的風險研究較少，而精神分裂癥患者往往缺乏表達能力不能正確主動描述問題，且難以配合臨床檢查，也易導致嚴重的臨床后果，因此臨床上迫切需要了解其發(fā)病風險從而幫助臨床早期預防診斷治療急性腸梗阻患者。在人口統(tǒng)計學中信息顯示，年齡較大和男性患者與急性腸梗阻風險增加有關。年齡大在精神分裂癥患者中不具有特殊性，而性別的影響在以前的文獻中報道較少，且結論多有互相矛盾〔8〕。總體而言，發(fā)生急性腸梗阻的精神分裂癥患者年齡相對較大，病程相對更長。

研究發(fā)現(xiàn)氯氮平和TCA可以增加急性腸梗阻的風險，這可能與其有抗毒蕈堿特性有關〔13〕。氯氮平多應用于難治性精神分裂癥患者，嚴重的精神負面癥狀影響了患者感知和溝通且氯氮平的鎮(zhèn)靜作用導致患者運動量進一步減少也與風險增加有關。本研究也提示使用氯氮平治療時需合并使用增加腸道運動的治療方案，并對治療過程中腸梗阻的癥狀需要警覺。盡管氯氮平有較嚴重的副作用，但仍是難治性精神分裂癥的首選藥物〔4〕。

盡管奧氮平具有有效的抗膽堿能活性，但其在本研究未顯示出增加腸梗阻風險的能力。這可能是奧氮平使用患者病情相對較輕，且抗膽堿能親和力相對氯氮平僅有1/5〔13〕。

TCA在選擇性五羥色胺再攝取抑制劑進入臨床后，使用量已顯著下降，其中部分原因是抗膽堿能副作用如口干和便秘等的患者耐受性問題。這也與本研究中其增加腸梗阻風險相關，但盡管如此TCA對情緒和疼痛障礙仍然有重要用途，臨床上需審慎使用。盡管臨床上非典型抗精神病藥物使用量不斷增加，椎體外系癥狀風險不斷減低，但抗膽堿藥物仍在臨床上廣泛使用〔14〕，本研究發(fā)現(xiàn)抗膽堿能藥物使用與急性腸梗阻發(fā)生風險顯著相關，提示需要審慎評估這些藥物的持續(xù)使用并盡量使用治療有效情況下的最小劑量。

此外，在手術組中本研究評估了影響患者術后經口飲食耐受時間的因素，這對早期診斷預防術后腸梗阻有極大幫助，這也是導致術后恢復不佳、醫(yī)療資源浪費的一個原因。本研究中發(fā)現(xiàn)術前癥狀的總持續(xù)時間與飲食耐受時間相關，這可能與更長的疾病時間對腸道生理運動和恢復能力造成破壞有關，導致腸道恢復到其正常生理大小和狀態(tài)時間更長。

本研究發(fā)現(xiàn)，術前腹水與術后飲食耐受時間呈強正相關。這一發(fā)現(xiàn)違反臨床上的一貫認知，因為通常腹水代表腸道生理功能更大的破壞甚至出現(xiàn)腸缺血。更嚴重的疾病狀態(tài)一般導致更差的恢復結果，然而這與本研究結果相反?？赡芘c臨床醫(yī)生在識別影像學上腹水時，先判斷腸缺血的狀態(tài)，從而更早更積極主動地進行手術干預，因而得到早期治療的這部分患者術后正常腸道生理活動更早恢復。即早期手術干預的預判規(guī)則出現(xiàn)了選擇偏倚，從而導致這一部分人群術后腸梗阻減少。

由于鼻胃管引流量多與腸梗阻阻塞程度和保守治療下恢復時間有關，本研究也對此進行了關注。然而研究結果表明術前24 h鼻胃管引流量與術后飲食耐受時間無關。這種差異可能與鼻胃管的放置位置深度沒有統(tǒng)一標準有關，更深的鼻胃管放置位置可能會引流更多，或卷曲于胃中或貼于胃壁上造成混亂的結果。這可能是鼻胃管引流量未觀察到與術后飲食耐受之間相關性的原因。

本研究還評估了存在腸缺血壞死或穿孔情況下行腸切除術是否與術后腸梗阻有關。對腸道解剖生理結構的破壞延長了正常生理活動的恢復時間。此外手術時間與術后耐受飲食時間存在弱關聯(lián)。目前尚無法排除手術技術、手術經驗在外科醫(yī)生之間不同而造成偏倚或真正與術后腸梗阻相關。

本研究也存在一定局限性手術樣本量較小、患者異質性較大、缺少健康對照組及一些未知混雜因素的影響，如疾病的嚴重程度或飲食情況等。需要進一步加大樣本量減少偏倚，并充分考慮患者的個體性和異質性。

綜上，在開具某些抗精神病藥物和抗膽堿能活性的精神藥物時，需要對急性腸梗阻這種副作用進行常規(guī)預防和持續(xù)監(jiān)測，以更早預防識別和治療急性腸梗阻。本研究也證實減少術前癥狀時間早期識別，重視患者腹水可能可以減少術后早期腸梗阻的發(fā)病率，且對腸段切除患者進行更好的營養(yǎng)干預，以早期恢復腸道生理功能，減少手術并發(fā)癥的發(fā)病率。