噻托溴銨聯(lián)合布地奈德福莫特羅粉吸入劑對(duì)老年COPD患者PCT、CRP、通氣功能、凝血指標(biāo)的影響

王驥 程亞明 蔡榮

(馬鞍山十七冶醫(yī)院 1呼吸內(nèi)科，安徽 馬鞍山 243000；2全科醫(yī)學(xué)科)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)臨床特征以氣流阻塞為主，作為一種肺氣腫疾病或慢性支氣管炎疾病，疾病持續(xù)性發(fā)展的情況會(huì)造成呼吸衰竭、肺心病等發(fā)病率較高的慢性疾病〔1〕。近幾年，我國(guó)老年COPD疾病的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，且在一定程度上提高疾病死亡率，對(duì)患者生命質(zhì)量、身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響，還會(huì)增加社會(huì)、家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔2〕。老年COPD急性加重期的臨床以氣短加重、喘息加重、痰量增多、咳嗽、咳痰等特征為主，以膿性或黏液性呈現(xiàn)，部分患者還會(huì)合并發(fā)熱癥狀。目前，臨床尚未明確老年COPD急性加重期的實(shí)際發(fā)病機(jī)制，考慮到和環(huán)境因素、遺傳因素、氣道高反應(yīng)性、吸煙等因素具有密切關(guān)系〔3〕。由于老年COPD患者受到免疫功能降低明顯的因素影響，極易出現(xiàn)病原菌感染的情況，從而導(dǎo)致急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，臨床以減少急性發(fā)病次數(shù)、控制炎癥、緩解癥狀等治療原則為主〔4〕。噻托溴銨屬于長(zhǎng)效膽堿受體拮抗藥物，可在支氣管平滑肌全面作用，可有效抑制支氣管持續(xù)性收縮，在老年COPD急性加重期后續(xù)維持性治療藥物中較為常用〔5〕。但由于老年COPD急性加重期患者存在小氣道炎癥反應(yīng)，不但需要重視支氣管擴(kuò)張的治療，還需要重視解除呼吸道水腫、抑制氣道炎癥反應(yīng)等治療。布地奈德福莫特羅粉吸入劑(信必可都保)，能夠發(fā)揮支氣管舒張、明顯抗炎的效果〔6〕。本文擬分析噻托溴銨聯(lián)合信必可都保對(duì)老年COPD急性加重期改善炎癥指標(biāo)、通氣功能及凝血指標(biāo)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年11月至2021年5月收集馬鞍山十七冶醫(yī)院呼吸內(nèi)科接受治療的老年COPD急性加重期患者112例的臨床資料，按照隨機(jī)數(shù)字分組的原則分為對(duì)照組、觀察組各56例。對(duì)照組男33例，女23例；年齡60～95歲，平均(76.96±8.33)歲；COPD患病時(shí)間1～10年，平均(5.12±1.02)年；病情程度：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)14例。觀察組男45例，女11例，年齡60～92歲，平均(75.48±9.43)歲；COPD患病時(shí)間1～11年，平均(5.88±1.12)年；病情程度：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)13例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有臨床可比價(jià)值。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實(shí)踐指南(2020版)》〔7〕診斷急性加重期COPD的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，①患者短時(shí)間內(nèi)發(fā)生氣短加重和喘息加重的情況；②患者短時(shí)間內(nèi)痰量突然增多，以膿性或黏液膿性呈現(xiàn)；③短時(shí)間內(nèi)咳嗽、咳痰加重較為明顯；④患者發(fā)生發(fā)熱的情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床診斷急性加重期COPD的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；急性發(fā)作時(shí)間<5 d；所有患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙或出血者；由于其他因素不能配合或嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損者；過(guò)敏體質(zhì)者；合并急性腦出血、消化道出血、急性腎衰竭等；COPD持續(xù)性進(jìn)展變成肺性腦病；因?yàn)橹夤軘U(kuò)張、囊性肺纖維化、活動(dòng)性肺結(jié)核、肺癌等造成氣流受限。

1.2治療方法 兩組入院后選擇靜臥位，并開(kāi)展低流量吸氧、抗感染、止咳化痰、補(bǔ)液等常規(guī)措施。對(duì)照組選擇噻托溴銨粉吸入劑〔生產(chǎn)廠家：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG(德國(guó))，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140933，產(chǎn)品規(guī)格：18 μg·10 s〕，使用前，在專用吸入器的刺孔槽內(nèi)放入1粒膠囊，通過(guò)手指對(duì)按鈕進(jìn)行撳壓，利用細(xì)針在膠囊兩端磁控，接著用力吸氣，1粒/次，1次/d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取信必可都保(生產(chǎn)企業(yè)：AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)：H20090773，藥物規(guī)格160 μg/45 μg×60吸)，1～2吸/次，2次/d，根據(jù)能夠控制患者哮喘癥狀的劑量作為最小使用劑量。兩組均連續(xù)治療14 d，在治療期間需要對(duì)患者的用藥反應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格觀察。

1.3觀察指標(biāo) (1)降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)：分別在入院當(dāng)天、治療后14 d清晨抽取靜脈血，2 000 r/min離心15 min。OLYMPU2700全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)CRP水平，免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PCT指標(biāo)。PCT、CRP的試驗(yàn)步驟、參數(shù)設(shè)置均嚴(yán)格按照操作規(guī)程來(lái)完成。

(2)通氣功能：入院當(dāng)天、治療后14 d評(píng)估兩組肺通氣功能，包括第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)、FVC、FEV1等指標(biāo)。要求患者選擇立位，連接肺量計(jì)后要求患者進(jìn)行最大吸氣直到肺總量位，1 s屏氣后采取最快速度、最大力量呼氣直到殘氣量位，以快速、均勻、持續(xù)的方式呼盡，重復(fù)進(jìn)行2次，采取最佳曲線完成計(jì)算。

(3)凝血指標(biāo)：入院當(dāng)天、治療后14 d檢測(cè)兩組凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、D-二聚體等凝血指標(biāo)，在清晨空腹的狀態(tài)下抽取外周靜脈血3 ml，離心半徑15 cm，3 000 r/min離心10 min，分離血清后，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定24 h內(nèi)D-二聚體含量，通過(guò)美國(guó)AC1200自動(dòng)血凝儀測(cè)定TT、PT指標(biāo)。

(4)不良反應(yīng)：記錄兩組用藥期間面色潮紅、皮膚瘙癢、頭暈、心悸等不良反應(yīng)，對(duì)其用藥安全性進(jìn)行判定。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效：用藥后，患者臨床體征、呼吸道癥狀可全部消失或明顯減輕，F(xiàn)EV1%≥80%；(2)有效：用藥治療后，患者臨床體征、呼吸道癥狀出現(xiàn)一定改善，F(xiàn)EV1% 51%～79%；(3)無(wú)效：用藥治療后，患者臨床體征、呼吸道癥狀與用藥前相比，差異不大，或往持續(xù)性加重的方向發(fā)展，F(xiàn)EV1%≤50%。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100.00%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療總有效率比較 對(duì)照組治療總有效率〔83.93%，顯效22例(39.29%)、有效25例(44.64%)、無(wú)效9例(16.07%)〕低于觀察組〔96.43%，顯效26例(46.43%)、有效28例(50.00%)、無(wú)效2例(3.57%)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.939，P=0.026)。

2.2兩組治療前后PCT及CRP水平比較 入院當(dāng)天，兩組PCT、CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩對(duì)均明顯降低(P<0.05)；且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后PCT及CRP水平比較

2.3兩組治療前后通氣功能比較 入院當(dāng)天，兩組FEV1/FVC、FVC、FEV1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組均明顯升高(P<0.05)；且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.4兩組治療前后凝血指標(biāo)比較 入院當(dāng)天，兩組TT、PT、D-二聚體水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組D-二聚體水平改善幅度更大(P<0.05)，兩組TT、PT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后通氣功能及凝血指標(biāo)比較

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率〔3例(5.36%)，面色潮紅、皮膚瘙癢、頭暈各1例(1.79%)〕低于對(duì)照組〔10例(17.86%)，面色潮紅、皮膚瘙癢各3例(5.36%)、頭暈2例(3.57%)〕差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.264，P=0.039)。

3 討 論

COPD主要是由于多方面因素引起的疾病，考慮和氣道黏液高分泌水平具有一定關(guān)系，臨床特征以氣流受限為主，而氣道重塑作為主要的生理病理特征，臨床以細(xì)胞外基質(zhì)沉積、氣道平滑肌增厚、氣道基底膜等表現(xiàn)為主〔8〕。COPD有可防治性等基本特征，但受到環(huán)境污染逐漸加重的影響，老年病例的病死率及發(fā)病率逐年升高，考慮是由于部分老年患者合并多種慢性基礎(chǔ)性疾病、免疫功能衰退、年齡大等因素引起〔9〕。

目前，老年COPD急性加重期患者主要是采取β受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素等藥物進(jìn)行治療，能夠促使患者的不良癥狀得到有效控制，對(duì)整體生活質(zhì)量可起到提升的作用〔10〕。采取吸入糖皮質(zhì)激素的方式對(duì)氣道肺組織能直接影響，可有效抑制肺實(shí)質(zhì)、呼吸道等位置出現(xiàn)浸潤(rùn)損傷的情況，能夠促使抗炎作用明顯提升，防止發(fā)生急性癥狀加重的情況。加上糖皮質(zhì)激素對(duì)于呼吸道黏膜β受體的活性表達(dá)、肺細(xì)胞膜能有效提升，促使藥物敏感性有所提升〔11〕。但單一采取β受體激動(dòng)劑及糖皮質(zhì)激素的局限性較為明顯，治療方法有較低的有效率，不能理想地控制急性發(fā)作情況。噻托溴銨屬于新型選擇性膽堿能受體拮抗藥物，其選擇性較高，且能夠長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)，對(duì)支氣管收縮可有效改善〔12〕。噻托溴銨藥物和氣道M3、M1的膽堿能受體可選擇性結(jié)合，能夠促使痙攣支氣管平滑肌舒張作用有效的體恒，對(duì)細(xì)胞分泌水平可有效抑制，促使通氣不暢的情況得以緩解〔13〕。噻托溴銨粉吸入劑對(duì)于5-羥-24-稀酸表達(dá)可有效抑制，從而降低氣道炎性表達(dá)，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間吸入藥物不會(huì)發(fā)現(xiàn)明顯降低敏感性的情況，所以能夠促使β受體敏感周期大幅度延長(zhǎng)的情況，可促使不良癥狀得到明顯緩解〔14〕。信必可都保中藥物成分有福莫特羅、布地奈德兩種類(lèi)型，布地奈德能夠發(fā)揮和糖皮質(zhì)激素基本相似的效果，可全面抗炎，避免疾病出現(xiàn)持續(xù)性惡化的情況；而福莫特羅屬于受體激動(dòng)劑藥物，對(duì)支氣管平滑肌的舒張功能可全面改善，特別適合用于可逆性氣道阻塞病例的治療中，通過(guò)有機(jī)集合福莫特羅和布地奈德，能夠促使肺部功能得到全面改善，為患者的長(zhǎng)期恢復(fù)及治療提供便利〔15〕。本研究結(jié)果提示噻托溴銨聯(lián)合信必可都保能夠促使患者各項(xiàng)臨床癥狀得以改善，改善肺功能，從而提升整體治療效果。由于COPD作為慢性炎癥疾病，主要是通過(guò)各類(lèi)型炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子造成肺氣腫、氣道炎癥等病癥，其中PCT、CRP等會(huì)在一定程度上影響肺功能，PCT在機(jī)體出現(xiàn)細(xì)菌感染時(shí)會(huì)升高，能夠表示COPD患者細(xì)菌感染程度，而CRP在炎性反應(yīng)期間全面參與，可準(zhǔn)確反映炎癥損傷程度〔16〕。本研究結(jié)果提示，噻托溴銨聯(lián)合信必可都保對(duì)老年COPD急性加重期患者開(kāi)展治療能夠促使患者感染癥狀得以減輕，促使炎癥反應(yīng)明顯減輕，從而降低PCT、CRP等水平〔17〕。本文結(jié)果還顯示噻托溴銨聯(lián)合信必可都保對(duì)老年COPD急性加重期患者開(kāi)展治療時(shí)，信必可都保可在噻托溴銨的用藥基礎(chǔ)上促使氣道關(guān)閉次數(shù)明顯減少，對(duì)支氣管平滑肌收縮可起到抑制作用，對(duì)M3受體可持久性的阻斷，對(duì)氣道24 h舒張可起到促進(jìn)作用，促使支氣管得以擴(kuò)張，對(duì)氣道組織間的摩擦、氣道塌陷能有效預(yù)防，促使抗炎效果明顯發(fā)揮，對(duì)血?dú)馑娇捎行д{(diào)節(jié)，從而促使肺通氣功能得到全面改善〔18〕。老年COPD急性加重期患者受到程度不一缺氧、二氧化碳潴留、感染等因素的影響，造成釋放組織因子和損傷血管內(nèi)皮的情況，構(gòu)成高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)，極易出現(xiàn)血栓癥狀〔19〕。一旦機(jī)體供氧及耗氧處于不平衡的狀態(tài)時(shí)，則會(huì)造成血液處于高凝的狀態(tài)，D-二聚體、TT、PT等作為凝血功能反應(yīng)的主要指標(biāo)，一旦機(jī)體局部血流阻力出現(xiàn)升高，則會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓加重，從而升高D-二聚體水平〔20〕。另外，本研究結(jié)果提示，噻托溴銨聯(lián)合信必可都保對(duì)老年COPD急性加重期患者開(kāi)展治療時(shí)能夠明顯改善凝血指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，噻托溴銨聯(lián)合信必可都保對(duì)老年COPD急性加重期患者開(kāi)展治療時(shí)能夠起到協(xié)同作用，減輕藥物的不良反應(yīng)，用藥安全性較高。

綜上，噻托溴銨聯(lián)合信必可都保對(duì)老年COPD急性加重期患者開(kāi)展治療在改善炎癥因子、肺通氣功能、凝血指標(biāo)等方面有明顯優(yōu)勢(shì)，且用藥安全性較高，對(duì)改善患者治療預(yù)后有積極作用。