中國宮頸癌篩查影響因素

黎卓涵 艾春玲 馬溯陽 蔡娛飛

(1北華大學，吉林 吉林 132013；2吉林省中醫(yī)藥科學院第一臨床醫(yī)院；3北華大學附屬醫(yī)院)

由于獲得宮頸癌篩查和醫(yī)療服務機會有限，致使在發(fā)展中國家宮頸癌發(fā)病率逐年上升。由于中國人口眾多，存在地域和社會經濟不均等因素，致使中國宮頸癌疾病負擔重，地區(qū)間存在差異顯著〔1,2〕。宮頸癌主要發(fā)生于子宮頸部，常見類型為宮頸浸潤性鱗狀細胞癌。宮頸癌前期病變通常有輕度、中度及重度瘤變3種類型。輕度宮頸上皮細胞瘤變發(fā)展至浸潤癌需10～15年〔3〕，由于早期宮頸癌的癥狀與體征多不明顯，患者常貽誤病情。由于宮頸癌是目前唯一明確病因的癌癥，癌前病理變化明顯，可在患者無自覺癥狀時發(fā)現，故早期篩查并進行早期診治十分必要〔4〕。宮頸癌篩查主要為宮頸細胞學檢查、人乳頭瘤病毒(HPV)檢測等，但由于受到多種因素影響，導致篩查依從性及參與率整體偏低。預防宮頸癌的關鍵是早期查出癌前病變，因此，了解影響宮頸癌篩查的相關因素顯得尤為重要。本文擬通過對影響國內宮頸癌篩查的影響因素進行文獻分析整理及思考，以期為提高宮頸癌篩查率提供設計依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 文獻納入標準：①國內外公開發(fā)表的關于影響宮頸癌篩查因素的文獻；②完整報告影響或拒絕宮頸癌篩查因素；③研究地區(qū)及樣本來自中國；④橫斷面研究；⑤中國適齡婦女。排除標準：①重復發(fā)表；②研究設計不符合規(guī)范；③統(tǒng)計學方法不正確；④無法從文章中得到研究所需的完整數據。結局指標：拒絕篩查例數及拒絕篩查影響因素。

1.2文獻檢索策略 計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據知識服務平臺(Wanfang Data)、維普(VIP)、PubMed、EMbase、Cochrane Library和CBM數據庫，檢索從建庫至2021年12月14日有關中國女性宮頸癌篩查影響因素的文獻，同時追蹤相關參考文獻，防止漏檢。英文檢索詞包括：cervical cancer、uterine cervical neoplasms、cervical intraepithelial neoplasia、screening、compliance、adherence、willingness、intention等。中文檢索詞包括：宮頸癌、宮頸癌前病變、子宮頸腫瘤、篩查、意愿、因素、原因、依從性、順應性等。運用文獻管理軟件Note Express對檢索到的文獻進行查閱、去重等。

1.3文獻篩選和資料提取 分別由兩名研究員獨自進行篩選文獻、提取資料后交叉核對，過程中發(fā)生意見不統(tǒng)一，則請教相關專家協(xié)助判斷，資料不全盡量與作者溝通予以補充。首先通過閱讀文題和摘要進行初步文獻篩選，后閱讀全文以確定文獻最終是否納入。資料提取內容包括：①納入研究的基本特征(第一作者、發(fā)表年份、研究地區(qū)、研究對象、樣本量、調查方法等)；②影響宮頸癌篩查因素；③偏倚風險評價的關鍵要素。

1.4納入研究的偏倚風險評價 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)分析性橫斷面研究評價工具〔5〕：包含8個評價項目，每個項目分為是、否、不清楚、不適用4個選項。其中“是”計1分，余選擇計0分，總分0～8分。根據總分評價納入研究的文獻質量。

2 結 果

2.1文獻篩選流程 初步篩選相關文獻5 103篇(CNKI 1 275篇,VIP 166篇,CBM 1 253篇，WanFang 2 334篇,Pubmed 49篇,Cochrane Library 2篇,EMbase 24篇)，去除重復2 095篇，再根據題目和摘要排除2 858篇(其中，綜述180篇,非篩查類研究1 154篇，非依從性研究377篇,疫苗研究71篇，篩查技術研究20篇,療效研究137篇，診斷研究219篇,基礎研究346篇，動物研究2篇,非中國大陸研究41篇，其他61篇)。全文閱讀文獻150篇。去除數據不完整41篇、非依從性研究11篇、僅有篩查人群特征分析67篇，最終收錄31篇〔6～36〕。

2.2納入研究的基本特征和質量評價 31篇文獻共納入48 067例調查對象，調查方式主要以問卷調查為主，符合納入標準文獻的基本特征見表1。符合納入標準文獻質量評價得分為4～7分。

表1 納入研究的基本特征

2.3影響人群篩查的因素分析 經采用定性薈萃分析方法可以得出，影響居民拒絕接受宮頸癌篩查的主要因素有個人認知因素(沒必要無所謂、沒時間、不知道篩查意義、沒聽過、確診也不能治愈、關心已有疾病沒顧及宮頸癌)、個人心理因素(害怕導致感染、害怕陽性結果、害怕疼痛、感覺尷尬或男醫(yī)生在場尷尬、心理不適)，社區(qū)醫(yī)院影響因素(沒有醫(yī)師建議、對醫(yī)生不信任、不知道地點、去醫(yī)療機構麻煩、檢查手段簡陋、免費篩查人滿為患)、物質環(huán)境(篩查費用高、家庭收入低)及社會環(huán)境影響因素(丈夫不支持、無人陪伴自己不敢、交通不便、擔心受騙及泄露隱私)等。

2.3.1個人認知因素 已有很多研究表明，個人對宮頸癌知識的認知水平是影響宮頸癌篩查的重要因素〔6～21，22～31，33～36〕，沒必要、無所謂、沒時間、沒癥狀、沒聽過均是篩查意識欠缺的表現〔6～21，24～26，28～31，33～36〕，有研究顯示〔8，12，13，23，30，34，35〕婦女不清楚宮頸癌篩查的意義，認為即使確診也不能治愈。以上結果表明，個人認知程度對宮頸癌篩查態(tài)度及行為均有顯著影響。

2.3.2個人心理因素 由于對檢查過程的認識不足，會產生一系列緊張、恐懼等心理障礙因素，這也是影響婦女參加篩查不可忽視的因素之一〔6，8，12，13，19-25，30，31，33～36〕；同時對于篩查結果陽性的恐懼也促使其拒絕篩查〔6～8，16，21-22，27，28，30，33～36〕。部分研究顯示，感覺尷尬或男醫(yī)生在場會尷尬是另一重要心理障礙，由于宮頸癌篩查部位及篩查方式與一般疾病篩查有區(qū)別。故女性的羞恥心理影響了對于宮頸癌篩查的依從性〔16，19，21～24〕。

2.3.3社區(qū)醫(yī)院影響因素 有部分居民相比社區(qū)醫(yī)院更相信?？漆t(yī)院甚至三甲醫(yī)院的水平及篩查技術，同時社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生對宮頸癌早期篩查不夠重視，對醫(yī)生不信任、檢查手段簡陋使居民不相信篩查的益處〔7，21，23，28〕，同時由于沒有醫(yī)生推薦、不知道篩查地點、免費篩查的人太擁擠等，都是導致居民不接受到定點社區(qū)醫(yī)院進行免費篩查的重要原因〔7，9，20，26〕。

2.3.4社會環(huán)境影響因素 婦女未參加宮頸癌篩查主要社會因素為周圍人都沒有篩查、無人陪伴自己不敢及丈夫不支持〔6～8，26，30〕；同時交通不便也導致居民拒絕到醫(yī)院篩查〔7，18，21，23，25〕。部分研究顯示，擔心受騙、擔心隱私泄露也是居民拒絕參加免費篩查的原因〔7，30〕。

2.3.5物質環(huán)境影響因素 我國部分地區(qū)宮頸癌為免費篩查，部分地區(qū)納入醫(yī)保報銷范圍，但從工作總結來看，普及率不高，仍有適齡婦女對該政策不信任，且因篩查費用貴拒絕檢查〔8，10，12，13，15-18，20，23，25，27～29，31，32，34，36〕，部分原因是擔心治療費用貴〔8，17，18 〕，部分研究發(fā)現家庭年收入小于1.5萬元居民對宮頸癌篩查依從性較低〔6，14，15，17～19，24，32〕，表明物質環(huán)境影響宮頸癌的篩查。

3 討 論

3.1個人認知因素 宣傳教育是一種提高個人對健康意識的低成本、高收益方式。通過提供全面的健康教育來改善女性的生活習慣及健康意識〔37〕，結合加大篩查力度改善宮頸癌發(fā)病率會事半功倍。沒必要、無所謂、沒時間、沒癥狀、沒聽過、即使確診也不能治愈等原因反映出我國女性對于宮頸癌認知不足，尤其可能發(fā)病的危險人群對于引起宮頸癌發(fā)生高危因素認識不足，甚至有人認為，宮頸癌只會發(fā)生在個人衛(wèi)生不良或性生活不健康的人群〔14，19〕，均給婦女參加宮頸癌篩查帶來嚴重障礙。Kim等〔38〕研究顯示缺乏相關知識是女性參加篩查的重要障礙，同時表明，普及宮頸癌相關知識是女性主動篩查的決定因素，如果沒有使女性真正理解篩查的意義，單一鼓勵女性進行篩查的行為將無長期獲益〔39，40〕。因此，要通過電視、報紙、宣傳欄、網絡平臺等相關途徑提升宣傳教育力度，提高個人認知程度(宮頸癌發(fā)生的危險因素、早期篩查便能早期診治、定期篩查的必要性、篩查方法及流程)，鼓勵全民堅持定期參加篩查，可從根源降低宮頸癌發(fā)病率。

3.2個人心理因素 由于部分調查人群有“諱疾忌醫(yī)，談癌色變”的想法，導致從不咨詢癌癥篩查問題。同時部分婦女對婦科檢查存在緊張、焦慮情緒使得篩查工作困難重重。結果表明，如女性曾有過一次檢查時感到尷尬或不舒服的經歷，將不愿意再次參加篩查〔12，16，21，23，24〕。醫(yī)生作為女性在健康問題上最信任的樞紐角色，應利用自身優(yōu)勢積極推動篩查行為，反之將成為阻礙因素。這就意味醫(yī)生需在恰當的時機推薦婦女進行篩查，告知其重要性，同時自身須注意服務態(tài)度及質量，與患者多溝通交流以緩解其焦慮緊張情緒。

3.3社區(qū)醫(yī)院影響因素 雖然部分人群對社區(qū)醫(yī)院篩查技術及醫(yī)生的能力持否定態(tài)度，但社區(qū)醫(yī)院仍然是提供基本醫(yī)療服務的最佳衛(wèi)生機構。應鼓勵建設專業(yè)人才隊伍、提倡社區(qū)醫(yī)院積極組織免費篩查，不僅可以消除女性經濟方面的顧慮，同時可以有效提醒女性定期參加檢查。

研究表明存在沒有醫(yī)生推薦等客觀因素〔16〕，說明當前仍有社區(qū)醫(yī)生對宮頸癌的及時篩查意識不夠警覺，尤其針對無癥狀人群。因此，整體提高基層社區(qū)醫(yī)生的防治水平，定期邀請上級醫(yī)院醫(yī)生對社區(qū)醫(yī)生進行培訓，以避免遺漏陽性患者。醫(yī)生積極主動推薦可促使女性主動參加篩查的重要因素，且醫(yī)生通過溝通能夠填補一些婦女對健康認知的缺乏，從而改善篩查態(tài)度。社區(qū)積極開展健康教育，加深女性對宮頸癌相關知識及篩查流程的了解，提高篩查的積極性。對于不信社區(qū)醫(yī)生技術的女性，可安排?？漆t(yī)生答疑解惑。同時存在免費篩查，人滿為患的問題，應合理安排篩查時間，使免費篩查服務持續(xù)存進行。

3.4社會環(huán)境因素 有學者強調，社會環(huán)境因素是影響婦女宮頸癌篩查的障礙因素〔41，42〕。周圍人都沒有篩查、無人陪伴自己不敢及丈夫不支持是宮頸癌篩查的阻礙因素，表明同伴教育可能對參與篩查發(fā)揮重要作用。已篩查過的同伴會以自身經歷把篩查的流程講述出來，以此來消除女性的顧慮和緊張等負向情感反應。有研究證實，來自丈夫的支持是促進婦女主動參與篩查不可忽視的因素〔43〕。男性在情感及經濟上給予支持，也使女性感到自己的健康被重視和關心，提高妻子對自身健康保護意識。生殖健康的研究也已證實，丈夫給予支持是促使干預效果理想的關鍵因素〔43，44〕，因此，在推廣健康宣傳教育項目中，本人和家庭成員特別是丈夫也能充分理解早期篩查的必要性。本研究顯示，部分人群擔心受騙、擔心隱私泄露成為篩查的阻礙因素。一些醫(yī)院打出免費篩查廣告，借此來增加病源，但在實際服務收取更多治療費，增加患者經濟負擔，使患者喪失對免費篩查的信任，拒絕參加篩查。我國居民普遍沒有常規(guī)的保健醫(yī)生，但如果將篩查服務安排在社區(qū)居民較信任的醫(yī)院中進行，可以消除居民這一顧慮〔45〕。

3.5物質環(huán)境因素 經濟問題仍然是女性拒絕參加篩查的因素，健康保健在經濟條件不好時往往不會被放到家庭關心的位置。因此，應更多關注弱勢群體，提供免費篩查，甚至進行經濟上的援助。家庭的經濟基礎是影響篩查不可忽視的因素。目前國家已將“兩癌”篩查定為重大婦幼公共衛(wèi)生項目，各級政府都積極宣傳動員促使該項目的全面開展。

宮頸癌篩查是一個需要長期堅持并受認知、心理、物質及社會環(huán)境多方面影響的健康事項。改善女性對篩查的個人認知能力、提高醫(yī)生對宮頸癌篩查的意識、提供免費篩查服務等多方面措施，對于宮頸癌早期篩查具有積極意義。在關注女性自身健康的同時，加強宣教、鼓勵家人及朋友一同參加入，有針對性的加強弱勢群體的免費定期篩查，可有效提高宮頸癌篩查率，減少宮頸癌發(fā)病率。