溫肺湯加減治療肺脾虛寒型兒童變應(yīng)性鼻炎38例臨床觀察

鄭海燕 宋若會

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；3.安徽省舒城縣中醫(yī)院，安徽 舒城 231300

兒童變應(yīng)性鼻炎(allergic rhnitis，AR)，是常見的過敏性疾病之一[1]。我國兒童AR患病率為15.79%[2]，且呈逐年攀升趨勢，已成為兒童主要的呼吸道炎性疾病。AR長期反復(fù)發(fā)作及其誘發(fā)的各種并發(fā)癥如慢性鼻竇炎、分泌性中耳炎、腺樣體肥大、睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥等，不僅影響兒童的生長發(fā)育與心理行為形成[3]，而且給患兒家庭及社會都帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前鼻噴激素和口服抗組胺等為主要治療方法，但存在長期使用的安全性及接受度不高等問題。

中醫(yī)在兩千年前即重視鼻病，在長期的臨床實(shí)踐中積累了豐富的診治理論與方法。筆者師承宋若會主任醫(yī)師，運(yùn)用李東垣“溫肺湯”加減治療兒童AR肺脾虛寒型，療效較好，特報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月就診于舒城縣中醫(yī)院耳鼻咽喉科門診的73例診斷為變應(yīng)性鼻炎的患兒，按照患兒家長的意愿分為對照組和觀察組，對照組35例，其中男童20例，女童15例，年齡3歲9個月至13歲4個月，平均年齡(6.12±3.23)歲，病程9個月至4年2個月，平均病程(21.14±2.67)月；觀察組38例，其中男童18例，女童20例，年齡3歲5個月～13歲7個月，平均年齡(5.97±3.54)歲；病程7個月至3年10個月，平均病程(22.06±1.54)月。兩組在性別、年齡、病程方面相比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2019版《兒童過敏性鼻炎診療—臨床實(shí)踐指南》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)：①家族史和過敏性疾病史；②典型臨床表現(xiàn)：鼻癢、噴嚏、打噴嚏、清水樣涕；③典型體征：雙側(cè)鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔有水樣分泌物，眼部體征主要為結(jié)膜充血、水腫；④輔助檢查:血清總IgE,皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽》中肺氣虛寒證和脾氣虛弱證[4]。主要癥狀為：鼻癢，噴嚏頻頻突發(fā)，流清涕，鼻塞，自汗，面色蒼白或萎黃，食少，大便溏或溏結(jié)不調(diào)，檢查見雙側(cè)鼻黏膜蒼白，下鼻甲腫大，鼻腔有水樣分泌物，舌淡或淡紅，苔白或白膩，脈緩或弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①除鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞，無其他特殊不適的患兒；②符合西醫(yī)和中醫(yī)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡3～14歲的男童與女童患者；④自愿參加臨床觀察，且能積極配合相關(guān)治療和跟進(jìn)隨訪，簽署知情同意書，近一周內(nèi)未接受任何治療；⑤除規(guī)定的治療藥物，在治療期間兩組患兒均不得使用治療變應(yīng)性鼻炎的其它藥物。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有其他系統(tǒng)如造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)(如哮喘發(fā)作期等)等嚴(yán)重疾病者，精神病患兒；②合并有明顯鼻腔解剖學(xué)變異的，如鼻中隔明顯偏曲，或較嚴(yán)重鼻竇炎、嚴(yán)重鼻息肉、嚴(yán)重腺樣體肥大等；③有明確藥物過敏史的患兒，特別是出現(xiàn)對上述藥物過敏者。符合以上任何一項(xiàng)予以剔除。

1.5 方法 對照組：每天早晨使用糠酸莫米松鼻噴霧劑(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格50 μg/噴，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113481)，每側(cè)鼻腔噴50 μg。觀察組：每個觀察組患兒均予以溫肺湯(黃芪8 g，柴胡6 g，麻黃4 g，石膏12 g，炒蒼耳子6 g，白芷8 g，羌活8 g，防風(fēng)8 g，山藥6 g，白術(shù)8 g，甘草3 g)加減治療。鼻癢較甚者，加僵蠶3 g、蟬蛻3 g等；清涕較多者，加用煅牡蠣15 g、五味子6 g、廣藿香6 g等；食欲較差加炒麥芽10 g、炒谷芽10 g、山楂8 g等；咳嗽者，加苦杏仁6 g、蘇子6 g等。上藥均為配方顆粒制劑，每日1劑，分早晚兩次開水沖后溫服，1周后返院辨證加減調(diào)整用藥(依然以溫肺湯為主方)。對照組與觀察組均治療3周。

1.6 觀察指標(biāo)與療效評估 根據(jù)《兒童過敏性鼻炎診療—臨床實(shí)踐指南》[1]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，對治療前后噴嚏、流涕、鼻癢、鼻塞和下鼻甲腫脹4個鼻部癥狀和體征記分[6](見表1)，并根據(jù)治療前后這4個主要癥狀體征積分變化評判療效。顯效：患兒無明顯臨床癥狀，癥狀積分改善≥66%；有效：患兒臨床癥狀有顯著改善，但仍有部分癥狀，癥狀積分改善26%～65%；無效：患兒臨床癥狀基本無改善，癥狀積分改善≤25%。有效率=(顯效+有效例數(shù)/總例數(shù))×100%。治療3周后評估兩組療效。

表1 癥狀和體征記分表

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的獨(dú)立樣本資料采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，配對樣本資料采用Wilcoxon秩檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要癥狀體征治療前后變化比較 兩組打噴嚏、流涕、鼻癢、鼻塞及下鼻甲腫脹等主要癥狀與體征，治療后均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2、表3)，但觀察組在改善流涕、鼻塞及下鼻甲腫脹上，明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表2 對照組治療前后主要癥狀體征積分變化比較表

表3 觀察組治療前后主要癥狀體征積分變化比較表

表4 治療后兩組主要癥狀體征積分比較表 (分，

2.2 兩組治療3周后療效比較 在73例患兒中，兩組均有較好的療效，但觀察組較對照組有更好的顯效率和更低的無效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療3周后臨床療效比較 [例]

3 討論

兒童AR近年來發(fā)病呈逐年增高的趨勢。由于其反復(fù)發(fā)作或常年發(fā)作，常伴發(fā)或繼發(fā)腺樣體肥大、扁桃體肥大、OSAHS或上氣道低通氣綜合征、哮喘等疾病[7]，嚴(yán)重影響小兒的身心發(fā)育，出現(xiàn)發(fā)育遲緩、小兒肥胖或消瘦、學(xué)習(xí)能力下降、性格缺陷等。探明兒童AR的可能病因以及確定合適有效的治療方法，具有重要臨床意義和社會意義。

引起兒童AR的病因非常復(fù)雜，除了遺傳因素外，還與母體孕育因素以及出生后相關(guān)物質(zhì)暴露、飲食、抗生素的使用等密切相關(guān)。Chen yiting等[8]對15145對母子進(jìn)行兒童過敏癥研究(SCAS)，發(fā)現(xiàn)孕期增重(GWG)以及孕前超重或肥胖，是兒童過敏癥的高危因素。Niki Mitselou等[9]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠結(jié)局(剖宮產(chǎn)與中度早產(chǎn))和兒童AR之間存在關(guān)聯(lián)。Sultész Monika等[10]對兒童AR相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查研究表明，除男性性別、家族史與AR密切相關(guān)外，出生后尤其是出生后一年內(nèi)的物質(zhì)暴露，如抗生素、撲熱息痛、PM2.5、防腐劑或著色飲料、煙等，長期或反復(fù)細(xì)菌、病毒感染，扁桃體切除等，均是兒童AR的高危因素，但嬰幼兒期的微生物暴露卻有助于降低兒童后期AR的風(fēng)險(xiǎn)[11]。此外VitD[12]尤其是VitD3缺乏、肥胖、超重[13]、BPA暴露水平[14]、早期寵物暴露和ADAM33低甲基化水平[15]也是其發(fā)病和癥狀加重的危險(xiǎn)因素。而多食魚、水果、蔬菜患AR的風(fēng)險(xiǎn)較低[16-17]，較長時(shí)間母乳喂養(yǎng)，服用益生菌等可降低兒童AR的風(fēng)險(xiǎn)[18-19]，這可能與母乳及益生菌對小兒免疫功能調(diào)節(jié)作用有關(guān)。說明小兒機(jī)體免疫功能的發(fā)育與AR密切相關(guān)，免疫調(diào)節(jié)對兒童AR具有重要意義。

目前對兒童AR的治療，指南推薦鼻用激素噴鼻和第二代抗組胺藥口服，能較好改善患兒鼻癢噴嚏流涕等癥[7]。但在改善鼻塞、打鼾、咳嗽效果較差，且患兒癥狀易反復(fù)；目前可供兒童AR選用的鼻用激素和抗組胺藥很少，尤其是低齡兒童，若出現(xiàn)藥物耐受幾乎無藥可用；另外，對激素可能影響小兒的機(jī)體免疫以及抗組胺藥的中樞抑制作用等的擔(dān)憂，仍廣泛存在。因此中醫(yī)藥治療成為很多家長和醫(yī)生的選擇。

AR屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇?！鹅`樞·本神》載：“肺氣虛，則鼻塞不利”，可見小兒鼻病與肺氣虛密切相關(guān)。錢乙認(rèn)為小兒為“稚陰稚陽之體”“心常有余，肺常不足”“肝常有余，脾常不足”；鄭梅澗《萐余醫(yī)語》認(rèn)為“嬰兒稟賦不足，每日必多噴嚏，此后天脾肺之弱也”。可見先天稟賦不足，后天脾肺虧虛是小兒鼻鼽的主要病因，治療“必消息于補(bǔ)中益氣湯及六君加升柴等方，護(hù)元以解之”(鄭梅澗《萐余醫(yī)語》)。

筆者所用溫肺湯出自李東垣的《蘭室密藏》，有方無名，主要由丁香、防風(fēng)、炙甘草、葛根、羌活、升麻、黃芪、麻黃等組成。孫一奎《赤水玄珠·鼻門》將其命名為“溫肺湯”，并闡釋了溫肺湯治療鼻病的機(jī)理“應(yīng)養(yǎng)胃，實(shí)營氣”“陽氣宗氣上升，鼻管則通矣”。孫一奎在《赤水玄珠·鼻鼽鼻淵》進(jìn)一步提出治療鼻鼽鼻淵應(yīng)“保肺為君，開郁順氣為臣，補(bǔ)陰養(yǎng)血為佐”。基于此，筆者跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)，在運(yùn)用溫肺湯治療小兒鼻鼽時(shí)，除去丁香、葛根，加入石膏、茯苓、陳皮、白術(shù)、蟬蛻、蒼耳子、辛夷、白芷，加強(qiáng)養(yǎng)胃、健脾、益肺和開郁散邪的作用。黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、炙甘草健脾補(bǔ)氣固表；茯苓、陳皮健脾化濕，共奏培補(bǔ)中元，益肺固表的作用。麻黃與石膏相配，即有利于減輕其溫燥之性，又能增強(qiáng)宣肺通竅利水之功，石膏尚能清解肺金郁熱；如果患兒寒癥之象明顯，則易石膏為煅牡蠣，煅牡蠣有收斂固澀之效，與麻黃配伍，即可防止麻黃疏散太過，又防鍛牡蠣固澀戀邪；蟬蛻，祛風(fēng)止癢；羌活、防風(fēng)相須配伍，增強(qiáng)解表祛風(fēng)止癢之效；蒼耳子、辛夷、白芷三者相須為用溫肺散寒祛邪通竅，合用散邪以解肺郁，肺郁得解，宣肅則順，氣暢郁分，清竅無壅。黃芪、白術(shù)、防風(fēng)三藥組成玉屏風(fēng)散，現(xiàn)代藥理研究[20]表明其具有調(diào)節(jié)人體免疫的功能；石膏含有Ca2+，可以減輕毛細(xì)血管滲出[21]，從而改善減少鼻腔分泌物，改善通氣；辛夷花含有的揮發(fā)油、木脂素類、生物堿類等，有抗炎、抗病毒、抗過敏、改善血管通透性等作用[22]，故用此藥可以顯著改善兒童變應(yīng)性鼻炎癥狀。從臨床觀察也證實(shí)了溫肺湯加減方不但能有效改善小兒AR的癥狀，而且在改善小兒鼻塞、鼻粘膜腫脹等方面，優(yōu)于糠酸莫米松鼻噴劑。從長期療效看，中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢更為明顯，可能源于中醫(yī)藥對小兒的免疫功能的調(diào)節(jié)作用。

溫肺湯加減治療變應(yīng)性鼻炎是從兒童的生理病理特點(diǎn)出發(fā)，治病求本，多節(jié)點(diǎn)發(fā)揮作用，總體達(dá)到補(bǔ)肺健脾祛邪通竅的作用，增強(qiáng)患兒體質(zhì)以求遠(yuǎn)期療效。宋若會主任醫(yī)師在研究中發(fā)現(xiàn)溫肺湯不僅能有效地控制變應(yīng)性鼻炎臨床癥狀，更能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，使變應(yīng)性鼻炎患者的IL-4等在治療后明顯下降[23]。溫肺湯加減治療兒童變應(yīng)性鼻炎療效顯著，且具有安全經(jīng)濟(jì)、無毒副作用、廣大患者更易于接受等優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。