左生殖靜脈-下腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療胡桃?jiàn)A綜合征合并精索靜脈曲張一例

黃夢(mèng)菊，狄 瀟，徐維鋒，王 萱，陳躍鑫，鄭月宏

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 1血管外科 3泌尿外科 4放射科，北京 100730 2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形14科，北京 100144

患者男性，22歲，主因“左側(cè)陰囊腫大伴墜脹感8年余，蛋白尿4年余”，2021年2月19日就診于北京協(xié)和醫(yī)院血管外科。

患者自2012年起出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的左側(cè)陰囊腫大伴墜脹感，該癥狀于步行或久站時(shí)加重，平臥休息后可緩解，不伴隱痛等不適。2016年11月2日，患者于外院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)蛋白尿，尿蛋白0.25 g/L，血肌酐(creatinine，Cr)110.8 μmol/L(正常范圍：57～111 μmol/L)，伴左側(cè)腰背部酸痛、乏力等不適。2016年12月23日，患者就診于北京協(xié)和醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，實(shí)驗(yàn)室檢查提示尿蛋白0.3 g/L，尿微量白蛋白249.0 mg/L，尿Cr 37.0 mmol/L，尿白蛋白肌酐比值59 mg/gCr(正常值范圍：0～30 mg/gCr)。2016年12月25日，泌尿系超聲檢查示右腎長(zhǎng)徑9.9 cm，左腎長(zhǎng)徑9.4 cm。2016年12月26日，患者就診于我院腎內(nèi)科，查腎功能示血Cr 113 μmol/L(正常范圍：59～104 μmol/L)，免疫球蛋白3項(xiàng)、紅細(xì)胞沉降率及24 h尿蛋白定量均正常。2016年12月29日，行腎靜脈彩色多普勒超聲檢查示腹主動(dòng)脈前方左腎靜脈(left renal vein，LRV)內(nèi)徑寬約0.2 cm，左腎靜脈遠(yuǎn)心段內(nèi)徑寬約0.9 cm，診斷為胡桃?jiàn)A現(xiàn)象 (nutcracker phenomenon，NCP)，建議予以保守治療，觀察病情變化。

2018年7月14日，患者就診于我院腎內(nèi)科，復(fù)查血Cr 112 μmol/L，尿Cr 10.23 mmol/L；尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-Glucosaminidase，NAG)1.9 U/L(正常值范圍：0～14.4 U/L)，尿溶酶體酶肌肝比值0.19 U/mmolCr(正常值范圍：0～1.10 U/mmolCr)；尿β2-微球蛋白<0.206 mg/L(正常值范圍：0～0.230 mg/L)，尿α-微球蛋白<5.16 mg/L(正常值范圍：0～12 mg/L)；尿沉渣分析陰性；補(bǔ)體C3 1.11 g/L(正常值范圍：0.73～1.46 g/L)，補(bǔ)體C4 0.17 g/L(正常值范圍：0.1～0.4 g/L)，抗磷脂抗體譜陰性，抗核抗體譜3項(xiàng)陰性，抗可溶性核抗原抗體譜(4項(xiàng)+7項(xiàng))陰性。行雙腎大小及皮質(zhì)厚度超聲檢查示右腎10.3 cm×4.6 cm×3.7 cm，腎皮質(zhì)厚0.46 cm；左腎9.8 cm×5.3 cm×4.7 cm，腎皮質(zhì)厚0.45 cm。雙腎形態(tài)未見(jiàn)異常，結(jié)構(gòu)清晰，腎盂腎盞未見(jiàn)擴(kuò)張。2018年7月26日，患者就診于我院泌尿外科，結(jié)合既往病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，明確診斷為“胡桃?jiàn)A綜合征(nutcracker syndrome，NCS)，左精索靜脈曲張(varicocele，VC)”，考慮患者為青年且癥狀較輕，予以保守治療，定期隨診觀察病情變化。

2018年8月1日，患者于我院腎內(nèi)科就診，復(fù)查24 h尿量1891 mL，尿總蛋白53.0 mg/L，24 h蛋白定量0.10 g，尿Cr 10.94 mmol/L，24 h尿Cr 20.69 mmol，尿總蛋白肌酐比值43 mg/gCr(正常值范圍：0～200 mg/gCr)；血Cr 111 μmol/L，無(wú)機(jī)磷1.54 mmol/L(正常值范圍：0.81～1.45 mmol/L)，診斷為“腎功能異常、NCS”，患者及家屬要求繼續(xù)保守治療。

近兩年來(lái)，患者自覺(jué)左側(cè)睪丸腫大伴墜脹感加重，腰背部酸痛等不適感較之前明顯，為行進(jìn)一步手術(shù)治療于2021年2月18日收住我院血管外科。入院查體：患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，血壓142/83 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，身高173 cm，體質(zhì)量55 kg，體質(zhì)量指數(shù) 18.4 kg/m2，體型偏瘦，站立位時(shí)可見(jiàn)左側(cè)陰囊腫大，表面可見(jiàn)迂曲增粗的曲張靜脈，隨站立時(shí)間的延長(zhǎng)，陰囊腫大和靜脈曲張逐漸加重。平臥位后，陰囊腫大和靜脈曲張可逐漸減輕。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腹壁和雙下肢未見(jiàn)靜脈曲張。完善相關(guān)輔助檢查：血Cr 88 μmol/L，尿蛋白微量。髂靜脈超聲檢查示左髂總靜脈近心段變癟，髂內(nèi)靜脈反向引流，符合左髂靜脈受壓改變(圖1)。腹盆腔MRI檢查示LRV于腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)間穿行時(shí)受壓(圖2)；矢狀面測(cè)得腹主動(dòng)脈與SMA近段夾角為14°，符合NCS。

圖1 患者髂靜脈超聲檢查示左髂總靜脈遠(yuǎn)段受壓改變(箭頭)

圖2 患者腹部腎門(mén)水平軸位MRI 檢查示左腎靜脈(紅色輪廓線、紅色箭頭)于腹主動(dòng)脈(藍(lán)色輪廓線、藍(lán)色箭頭)及腸系膜上動(dòng)脈(綠色輪廓線、綠色箭頭)間走行，管腔受壓狹窄

為進(jìn)一步明確診斷，2021年2月20日行血管造影術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)SMA血流通暢，其起始段與腹主動(dòng)脈夾角小；LRV中遠(yuǎn)段擴(kuò)張，直徑23.25 mm，局部血液回流受阻，伴有湍流。左生殖靜脈可見(jiàn)增粗、反流，直徑5 mm；LRV近心段受SMA壓迫后管腔變細(xì)(圖3)。因?qū)Ч茌^難通過(guò)LRV近心段(狹窄段)進(jìn)入LRV的中遠(yuǎn)段，故未行狹窄兩端測(cè)壓。進(jìn)一步明確診斷為“NCS，左生殖靜脈反流，繼發(fā)性左VC，蛋白尿，慢性腎功能不全，左髂靜脈受壓”。

圖3 患者左腎靜脈造影檢查可見(jiàn)左腎靜脈遠(yuǎn)心段局限性擴(kuò)張(紅色箭頭)；藍(lán)色箭頭為下腔靜脈，綠色箭頭為左生殖靜脈

NCS又稱左腎靜脈壓迫綜合征，分為前胡桃?jiàn)A綜合征(anterior nutcracker syndrome，ANCS)和后胡桃?jiàn)A綜合征(posterior nutcracker syndrome，PNCS)。ANCS為最常見(jiàn)亞型，LRV于腹主動(dòng)脈和SMA間穿行時(shí)受壓；PNCS較少見(jiàn)，為L(zhǎng)RV于腹主動(dòng)脈和脊柱間穿行時(shí)受壓。腎靜脈受壓導(dǎo)致左腎及相關(guān)靜脈屬支血液回流障礙、內(nèi)壓升高。NCS最常見(jiàn)的病因?yàn)橄忍煨园l(fā)育異常，其他罕見(jiàn)病因包括病變壓迫(如胰腺腫瘤、主動(dòng)脈旁淋巴病、腹膜后腫瘤、腹主動(dòng)脈瘤)及左腎下垂等。NCS的流行病學(xué)研究目前尚不明確，兒童至老年均可發(fā)病，尤以中、青年為主。青春期時(shí)，隨著身高的快速增長(zhǎng)和椎體的發(fā)育，SMA與主動(dòng)脈夾角變小，從而引起LRV受壓。NCS以女性多見(jiàn)，但也有研究認(rèn)為NCS在性別上無(wú)明顯差異[1]。除此之外，低體質(zhì)量指數(shù)已被證明與NCS的發(fā)病率呈正相關(guān)[1]。NCS常見(jiàn)臨床癥狀主要為血尿、體位性蛋白尿、腰腹部疼痛、生殖靜脈曲張等[2]；罕見(jiàn)癥狀包括難治性高血壓、巨大靜脈瘤壓迫腎盂輸尿管連接部導(dǎo)致腎積水、繼發(fā)泌尿系感染等[3-4]。NCP是指腹主動(dòng)脈和SMA或脊柱之間的LRV管腔受壓、狹窄而遠(yuǎn)段管腔局限性擴(kuò)張的現(xiàn)象。NCP側(cè)重于描述解剖學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)異常，而NCS則側(cè)重于臨床表現(xiàn)[1]。并非所有的NCP均會(huì)引起癥狀，當(dāng)出現(xiàn)合并癥狀時(shí)才被診斷為NCS，NCP與NCS并不等同[5]。

NCS的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，故漏診率較高，需結(jié)合彩色多普勒超聲、CT、MRI、血管造影等多種檢查結(jié)果作出排除性診斷。NCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)LRV與下腔靜脈的靜脈壓差≥3 mm Hg；(2)LRV通過(guò)SMA時(shí)最大血流速度相對(duì)于腎門(mén)處增加5倍；(3)CT或MRI血管成像顯示主動(dòng)脈與SMA之間的夾角<45°[6]。

VC指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，可導(dǎo)致疼痛不適及進(jìn)行性睪丸功能減退，是男性常見(jiàn)不育原因之一。由于下腔靜脈位于腹腔右側(cè)，故LRV較右腎靜脈長(zhǎng)。LRV主要收集左腎上腺靜脈、左生殖靜脈(卵巢或精索靜脈)、輸尿管靜脈、第二腰椎靜脈的回流血液。這些靜脈通常具有抗反流瓣膜，然而在LRV壓力升高的情況下或多次妊娠后，其抗反流功能可能受損。NCS導(dǎo)致LRV回流壓力升高，靜脈血呈直角匯入左側(cè)生殖靜脈內(nèi)，導(dǎo)致其壓力隨之升高，升高的壓力傳遞至左側(cè)陰囊靜脈，從而導(dǎo)致VC。NCS是繼發(fā)性VC的常見(jiàn)原因之一。在不伴NCS的VC患者中，主要采取單純結(jié)扎精索靜脈的方式進(jìn)行治療；而對(duì)于繼發(fā)于NCS的左側(cè)VC患者，因LRV持續(xù)高壓，導(dǎo)致大多數(shù)患者單純結(jié)扎精索靜脈后VC很快復(fù)發(fā)。同時(shí)，由于缺乏左生殖靜脈的代償作用，術(shù)后LRV的壓力甚至可能進(jìn)一步增加，導(dǎo)致與NCS相關(guān)的癥狀(如血尿、蛋白尿和腰痛等)持續(xù)存在甚至加重[7-9]。

對(duì)于18歲以下、癥狀較輕(如僅有鏡下血尿、直立性蛋白尿)的NCS患者，一般可采取保守治療，隨著機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育、SMA起始部周圍脂肪等結(jié)締組織的增加、LRV側(cè)支循環(huán)的建立，部分患者癥狀可得以緩解、甚至消失[10]。然而，對(duì)于癥狀嚴(yán)重(如反復(fù)肉眼血尿、持續(xù)性直立性蛋白尿、貧血、生殖靜脈曲張、腎功能損傷等)，或18歲以下經(jīng)24個(gè)月保守治療、18歲以上經(jīng)6個(gè)月保守治療無(wú)效的患者，均可考慮行手術(shù)治療[11]。

本例患者14歲出現(xiàn)左VC，18歲發(fā)現(xiàn)蛋白尿和輕度腎功能受損，20歲明確診斷為NCS，經(jīng)保守治療兩年余，腎功能、尿白蛋白等化驗(yàn)指標(biāo)未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，且伴有腰背酸痛、VC等癥狀逐漸加重，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，手術(shù)指征明確。

經(jīng)與患者及家屬進(jìn)行充分溝通和討論，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，2021年2月26日予患者行左生殖靜脈-下腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)和左生殖靜脈高位結(jié)扎術(shù)。

患者全身麻醉后，取仰臥位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)左側(cè)腹直肌旁切口逐層切開(kāi)，進(jìn)入腹腔；將小腸推向右側(cè)以顯露后腹膜，可見(jiàn)左腎靜脈中遠(yuǎn)段擴(kuò)張，左生殖靜脈明顯增粗，檢查確認(rèn)左生殖靜脈血流方向?yàn)榉聪?；打開(kāi)后腹膜，游離左生殖靜脈至合適的長(zhǎng)度套帶備用(圖4A)；在主動(dòng)脈右側(cè)游離下腔靜脈末段，套帶備用；靜脈肝素化后，在生殖靜脈下段結(jié)扎并切斷生殖靜脈，其近段游離足夠長(zhǎng)度后與下腔靜脈末段端-側(cè)吻合(圖4B)，吻合完畢后開(kāi)放阻斷，檢查無(wú)漏血，血流通暢；于內(nèi)環(huán)處高位結(jié)扎左精索靜脈及可見(jiàn)屬支；創(chuàng)面確切止血，縫合后腹膜，置盆腔引流管一根，清點(diǎn)紗布及器械無(wú)誤后逐層縫合，關(guān)閉切口。

圖4 患者行左生殖靜脈-下腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)視野圖A.游離左生殖靜脈(綠色箭頭)，套帶備用；B.將左生殖靜脈轉(zhuǎn)流于下腔靜脈(藍(lán)色箭頭)

術(shù)后患者恢復(fù)良好，自覺(jué)左側(cè)陰囊墜脹感消失。術(shù)后第3天查體：血壓110/70 mm Hg，站立位左側(cè)陰囊未見(jiàn)明顯增大。術(shù)后1個(gè)月隨訪，患者自訴腰背乏力感較前減輕，陰囊彩色多普勒超聲未見(jiàn)明顯異常，實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常。術(shù)后6個(gè)月隨訪，患者自述腰背酸痛、精索靜脈曲張等癥狀已基本消失。

目前文獻(xiàn)報(bào)道NCS的手術(shù)治療方式主要包括腎切除術(shù)、左腎自體移植術(shù)、腎固定術(shù)、SMA移位術(shù)、LRV轉(zhuǎn)位術(shù)(帶或不帶補(bǔ)片)、腹腔鏡血管外支架置入術(shù)、LRV支架置入術(shù)等。隨著機(jī)器人、3D打印等技術(shù)的出現(xiàn)及發(fā)展，這些技術(shù)與臨床交叉融合，使NCS的手術(shù)方式更精準(zhǔn)有效、趨向個(gè)性化[12-15]。手術(shù)目的是為解除LRV壓迫以改善靜脈高壓及相關(guān)癥狀[16-19]。介入手術(shù)主要經(jīng)靜脈入路于LRV病變節(jié)段置入支架，雖創(chuàng)傷較小，但價(jià)格相對(duì)較高，遠(yuǎn)期存在支架變形、脫落、管腔再阻塞等可能[20-21]。開(kāi)放手術(shù)療效明確，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者恢復(fù)緩慢，近遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多。LRV轉(zhuǎn)位術(shù)后并發(fā)癥包括需二次手術(shù)處理的腹膜后血腫、麻痹性腸梗阻、機(jī)械性腸梗阻、腎靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成等；SMA轉(zhuǎn)位術(shù)后存在SMA狹窄或閉塞、腸道缺血等風(fēng)險(xiǎn)[2]。

左生殖靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)由Gong等[22]于2012年首次報(bào)道，通過(guò)手術(shù)將3例NCS患者的左生殖靜脈轉(zhuǎn)流至髂靜脈，術(shù)后患者均取得滿意療效。Gilmore等[16]報(bào)道了18例采用標(biāo)準(zhǔn)化的正中入路左生殖靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)的病例，Debucquois等[23]認(rèn)為應(yīng)根據(jù)左生殖靜脈具體解剖情況選擇手術(shù)切口，在可行的情況下推薦經(jīng)小切口腹膜后入路。結(jié)合目前文獻(xiàn)報(bào)道，左生殖靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)早期并發(fā)癥主要為血腫及出血，必要時(shí)需手術(shù)處理，晚期并發(fā)癥主要為血栓形成、吻合口狹窄，可能需植入血管內(nèi)支架等[16，23-24]。

本文報(bào)道了1例NCS合并左VC的青年患者，采用左生殖靜脈-下腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)并左精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療。該術(shù)式與既往文獻(xiàn)報(bào)道治療方式的不同之處和潛在優(yōu)勢(shì)在于：(1)首次報(bào)道左生殖靜脈向下腔靜脈轉(zhuǎn)流的方式。正常人群中有一定比例的人群存在左髂靜脈受壓表現(xiàn)，尤其是低體質(zhì)量指數(shù)的人群更容易出現(xiàn)。盡管NCS合并左髂靜脈受壓的具體發(fā)生率尚不清楚，但二者共有的發(fā)病人群特點(diǎn)值得關(guān)注。本例患者術(shù)前行髂靜脈超聲檢查提示左髂總靜脈近心段變癟，髂內(nèi)靜脈反向引流，符合左髂靜脈受壓改變，術(shù)中探查也證實(shí)左髂靜脈受到左髂動(dòng)脈的壓迫，為保證左生殖靜脈的回流，術(shù)中將生殖靜脈吻合至下腔靜脈，從而避免了髂靜脈作為流出道可能存在的回流受阻問(wèn)題。(2)完成左生殖靜脈向下腔靜脈轉(zhuǎn)流后，盡管左生殖靜脈遠(yuǎn)端已結(jié)扎，但仍在內(nèi)環(huán)口部位對(duì)生殖靜脈及其屬支行再次結(jié)扎術(shù)。因生殖靜脈可通過(guò)其屬支在盆腔與盆腔靜脈存在多處溝通，尤其同時(shí)存在左髂靜脈受壓時(shí)，這種側(cè)支溝通可導(dǎo)致VC的復(fù)發(fā)。在左生殖靜脈-下腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)的基礎(chǔ)上行內(nèi)環(huán)口生殖靜脈及屬支的結(jié)扎，有助于降低生殖靜脈曲張的復(fù)發(fā)率。(3)與其他傳統(tǒng)的NCS手術(shù)相比，該手術(shù)方式創(chuàng)傷小，用時(shí)短，患者術(shù)后恢復(fù)快。(4)左腎血流可部分通過(guò)LRV回流，也可通過(guò)建立的左生殖靜脈-下腔靜脈通路回流有效降低LRV近端壓力，以緩解腰背部不適、體位性蛋白尿等癥狀，同時(shí)對(duì)腎功能起到一定改善作用。隨著時(shí)間推移，左生殖靜脈-下腔靜脈回流通路可在壓力差的作用下進(jìn)一步重構(gòu)塑形，承擔(dān)部分LRV回流的需求。同時(shí)，此術(shù)式保留了LRV周圍的解剖結(jié)構(gòu)，若術(shù)后癥狀不能緩解甚至加重，也可采用傳統(tǒng)的手術(shù)方式進(jìn)行再次干預(yù)，此術(shù)式的應(yīng)用不會(huì)增加二次手術(shù)的難度。(5)術(shù)前行腎靜脈造影檢查明確左生殖靜脈的直徑和反流情況，為預(yù)判手術(shù)成功率和臨床癥狀緩解起到較好的提示作用。生殖靜脈直徑越粗、反流程度越重，則分流效果越好。

綜上所述，對(duì)于NCS合并VC的患者，經(jīng)術(shù)前充分的影像學(xué)和輔助檢查評(píng)估，左生殖靜脈-下腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)并左精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)可作為可選的治療方式。但鑒于目前相關(guān)文獻(xiàn)和病例較少，對(duì)其遠(yuǎn)期療效尚不清楚，有待進(jìn)一步臨床探索和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累。

作者貢獻(xiàn)：黃夢(mèng)菊負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索及論文撰寫(xiě)；陳躍鑫負(fù)責(zé)患者診治、文章選題及質(zhì)量控制；狄瀟、徐維鋒、王萱、鄭月宏等負(fù)責(zé)提供相關(guān)資料。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突