楊庭楷,文 進(jìn),紀(jì)志剛
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科,北京 100730
尿路上皮癌是最常見的惡性腫瘤之一,可發(fā)生于腎盂、輸尿管、膀胱和尿道,其中以膀胱尿路上皮癌最為常見。膀胱尿路上皮癌常用的診斷方法包括尿液細(xì)胞學(xué)檢查、膀胱鏡檢查,但尿液細(xì)胞學(xué)檢查的靈敏度較低,膀胱鏡檢查為有創(chuàng)性操作,因此,亟需探尋靈敏度、特異度均較高的分子標(biāo)志物用于膀胱尿路上皮癌的診斷。胰島素樣生長(zhǎng)因子2(insulin-like growth factor 2,IGF2)是一種包含67個(gè)氨基酸的肽類激素,在多種惡性腫瘤組織中呈過表達(dá)[1]。外泌體是細(xì)胞主動(dòng)分泌的一類穿梭于細(xì)胞間的細(xì)胞外囊泡,其中富含各種蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、核酸等物質(zhì),在細(xì)胞間傳遞信號(hào)等方面發(fā)揮著重要作用[2]。本研究通過熒光定量反轉(zhuǎn)錄PCR法檢測(cè)尿液外泌體中IGF2表達(dá)水平,探索其在膀胱尿路上皮癌診斷中的價(jià)值。
前瞻性選取2020年9月至12月北京協(xié)和醫(yī)院診治的膀胱尿路上皮癌患者和非尿路上皮癌患者為研究對(duì)象。
膀胱尿路上皮癌患者納入標(biāo)準(zhǔn):(1)具有完整的病歷資料;(2)經(jīng)膀胱鏡檢查或經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)病理確診為膀胱尿路上皮癌;(3)近期未行泌尿生殖系統(tǒng)操作或手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有其他系統(tǒng)惡性腫瘤史;(2)近期曾行放化療或者免疫抑制劑治療者。
非尿路上皮癌患者納入標(biāo)準(zhǔn):(1)與膀胱尿路上皮癌患者同期入院;(2)通過CT/MRI等檢查診斷為泌尿系結(jié)石、泌尿系感染、前列腺增生、腎上腺良性腫瘤等疾??;(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有其他系統(tǒng)惡性腫瘤史;(2)近期行泌尿生殖系統(tǒng)操作或手術(shù)者。
本研究已通過北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào):JS-3178),患者均簽署知情同意書。
1.2.1 樣本量估算
依據(jù)公式n=Uα2P(1-P)/δ2估算樣本量,其中P分別為估計(jì)的IGF2診斷膀胱尿路上皮癌的靈敏度(用于膀胱尿路上皮癌組樣本量估算,取0.90)和估計(jì)的IGF2診斷膀胱尿路上皮癌的特異度(用于非尿路上皮癌組樣本量估算,取0.80);檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,Uα為正態(tài)分布中累積概率為α/2時(shí)的U值(U0.05=1.96)。經(jīng)計(jì)算膀胱尿路上皮癌患者樣本量為35例,非尿路上皮癌患者為61例。
1.2.2 尿液采集和外泌體提取
患者入院后均留取新鮮晨起清潔中段尿。取尿液標(biāo)本(約5 mL),置于無菌無酶離心管中,采用外泌體提取試劑盒(廣州恒泰生物科技有限公司產(chǎn)品,粵穗械備20202151號(hào))提取尿液中的外泌體,具體操作步驟依據(jù)試劑盒說明書。
1.2.3 核酸提取和反轉(zhuǎn)錄
取外泌體沉淀物,加入Trizol 1 mL,15~30 ℃放置5 min,4 ℃,離心半徑8 cm,2000 r/min 離心10 min保留上清液。加入200 μL氯仿,劇烈震蕩15 s,室溫放置3 min,4 ℃,離心半徑8 cm,12 000 r/min離心10 min后樣本分成3層:黃色的有機(jī)相、中間層和無色的水相。將水相轉(zhuǎn)移至新離心管,加入等體積異丙醇,混勻,15~30 ℃靜置10 min;4 ℃,離心半徑8 cm,12 000 r/min離心5~10 min;去上清液,緩慢沿離心管管壁加入75% 乙醇1 mL,輕輕上下顛倒洗滌離心管;4 ℃,離心半徑8 cm,12 000 r/min離心2 min后棄乙醇;重復(fù)洗滌一次,獲取RNA沉淀,室溫干燥2~5 min,加入適量DEPC水以溶解RNA沉淀,必要時(shí)可用移液器輕輕吹打沉淀,待沉淀完全溶解后立刻進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄。反轉(zhuǎn)錄體系:1 pg~1 μg規(guī)格的RNA 6 μL,gDNA去除液2 μL,移液器吹打混勻,42 ℃ 保存2 min;向PCR反應(yīng)管中加入反轉(zhuǎn)錄反應(yīng)液2 μL,移液器吹打混勻后進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄,反轉(zhuǎn)錄條件:50 ℃ 15 min,85 ℃ 5 s,4 ℃ 2 min。
1.2.4 PCR檢測(cè)
從試劑盒中取出PCR反應(yīng)液、ROX、引物探針混合物、陽性質(zhì)控品、陰性質(zhì)控品,于冰上或4 ℃融化后震蕩混勻,離心半徑8 cm,8000 r/min瞬時(shí)離心后備用。計(jì)算待測(cè)樣本數(shù)(n),取n+2個(gè)(包含1個(gè)陽性質(zhì)控品和1個(gè)陰性質(zhì)控品)PCR反應(yīng)管,單份擴(kuò)增體系總體積為26 μL,其中15 μL PCR反應(yīng)液1,11 μL PCR反應(yīng)液2。加入4 μL待測(cè)樣本反轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物,離心半徑8 cm,8000 r/min瞬時(shí)離心后進(jìn)行PCR擴(kuò)增。參數(shù)設(shè)置:窗口設(shè)置:Reporter Dye1:FAM,Quencher Dye1:none,Reporter Dye2:CY5,Quencher Dye2:none,Passive Reference:ROX。循環(huán)條件:37 ℃ 2 min,1個(gè)循環(huán);95 ℃ 8 min,1個(gè)循環(huán);95 ℃ 10 s,60 ℃ 34 s,45個(gè)循環(huán)。分別隨機(jī)選取4例膀胱尿路上皮癌患者和4例非尿路上皮癌患者的PCR產(chǎn)物,行瓊脂糖凝膠電泳(圖1)。
圖1 外泌體瓊脂糖凝膠電泳圖A.β-肌動(dòng)蛋白;B.CK20;C.胰島素樣生長(zhǎng)因子2;樣本1~4為膀胱尿路上皮細(xì)胞癌患者,5~8為非尿路上皮癌患者
1.2.5 結(jié)果分析
收集PCR產(chǎn)物,使用配套儀器自動(dòng)調(diào)整基線和閾值,基線Start值為3~15,End值為5~20。在log圖譜中調(diào)整閾值處于擴(kuò)增曲線指數(shù)期,調(diào)整完畢后獲取待測(cè)樣本數(shù)據(jù)。若CY5通道Ct值≤35且FAM通道Ct值≤36,判定IGF2陽性;若CY5通道Ct值≤35且FAM通道Ct值>36,判斷定IGF2陰性;若CY5通道Ct值>35,則樣本的RNA濃度達(dá)不到最低檢測(cè)限要求,需重新檢測(cè)。
本研究入選的膀胱尿路上皮癌患者均由膀胱鏡檢查或TURBT病理確診,非尿路上皮癌患者均為非惡性腫瘤疾病,以避免其他類型惡性腫瘤(如腎癌、前列腺癌等)對(duì)研究結(jié)果的影響。
采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。年齡符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。IGF2陽性表達(dá)率為計(jì)數(shù)資料,以頻數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示。以膀胱鏡檢查或TURBT病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算尿液外泌體中IGF2診斷膀胱尿路上皮癌的靈敏度、特異度、陽性似然比與陰性似然比。其中靈敏度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%;特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%;陽性似然比=靈敏度/(1-特異度);陰性似然比=(1-靈敏度)/特異度。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
共入選符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的膀胱尿路上皮癌患者35例,非尿路上皮癌患者60例(腎上腺疾病患者24例,良性前列腺增生癥患者22例,泌尿系結(jié)石患者14例)。膀胱尿路上皮癌患者中,男性26例,女性9例;平均年齡(65.43±12.22)歲(范圍:45~86歲)。非尿路上皮癌患者中,男性35例,女性25例;平均年齡(61.68±13.07)歲(范圍:12~82歲),兩組患者年齡、性別比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。
膀胱尿路上皮癌患者IGF2陽性表達(dá)25例(71.4%),陰性表達(dá)10例(28.6%);非尿路上皮癌患者IGF2陽性表達(dá)6例(10.0%),陰性表達(dá)54例(90.0%)。膀胱尿路上皮癌患者尿液外泌體中IGF2陽性表達(dá)率顯著高于非尿路上皮癌患者(P=0.000)。
尿液外泌體中IGF2診斷膀胱尿路上皮癌的靈敏度為71.43%(95% CI:53.48%~84.76%),特異度為90.00%(95% CI:78.83%~95.87%),陽性似然比為7.14(95% CI:3.25~15.70),陰性似然比為0.32(95% CI:0.19~0.54)。
本研究對(duì)尿液外泌體中IGF2與膀胱尿路上皮癌的相關(guān)性進(jìn)行了初步分析,結(jié)果表明IGF2在膀胱尿路上皮癌中呈明顯高表達(dá)(陽性率:71.4%),其診斷膀胱尿路上皮癌的靈敏度為71.43%(95% CI:53.48%~84.76%),特異度為90.00%(95% CI:78.83%~95.87%)。
全球每年約550 000例新發(fā)尿路上皮癌病例[3],其中膀胱尿路上皮癌占比90%以上。80%的膀胱尿路上皮癌確診時(shí)為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer,NMIBC),TURBT術(shù)切除后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%,其中30%進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer,MIBC)[4]。因此,早期診斷對(duì)改善膀胱尿路上皮癌患者預(yù)后至關(guān)重要。雖然常規(guī)尿液細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)膀胱尿路上皮癌具有較高的診斷特異度(88.1%),但總體靈敏度極低(32%),其中對(duì)高級(jí)別膀胱尿路上皮癌的診斷靈敏度為50.6%,對(duì)低級(jí)別膀胱尿路上皮癌的診斷靈敏度僅為10.3%[5]。
有研究分析了NMP22、CD44、CK20、CEACAM1和BTA 5種尿液腫瘤標(biāo)志物診斷膀胱尿路上皮癌的臨床價(jià)值,結(jié)果表明NMP22的靈敏度最高(85.1%),但特異度僅為54.7%;雖然CD44的靈敏度(83.2%)和特異度(84.4%)均可[6],但尚需臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。本次研究旨在探索一種新的無創(chuàng)標(biāo)志物作為膀胱尿路上皮癌篩查、診斷和隨訪的替代方案。
外泌體是由不同類型細(xì)胞(包括腫瘤細(xì)胞)主動(dòng)分泌直徑為50~150 nm的雙分子層結(jié)構(gòu)囊泡樣小體[7],在細(xì)胞間發(fā)揮通訊作用,特別是在腫瘤發(fā)展過程中的作用,已得到臨床認(rèn)可。外泌體相關(guān)的RNA、微RNA、蛋白質(zhì)、DNA,甚至代謝物均可通過自分泌和旁分泌方式作用于受體細(xì)胞。在血液、尿液、唾液和腦脊液等體液中均可檢測(cè)到外泌體,是腫瘤輔助診斷理想的非侵襲性或侵襲性生物標(biāo)志物[8]。
人類IGF2基因定位于染色體11p15,包括9個(gè)外顯子和4個(gè)啟動(dòng)子,是一種有效的促分裂原和凋亡抑制劑,可抑制細(xì)胞凋亡,促進(jìn)細(xì)胞周期進(jìn)展、血管生成,對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)和存活至關(guān)重要。IGF2在包括乳腺癌[9]、卵巢癌[10]、結(jié)直腸癌[11]和前列腺癌[12]等在內(nèi)的不同惡性腫瘤組織均呈過表達(dá)。早期研究表明,膀胱尿路上皮癌患者尿液中IGF2水平明顯升高,證實(shí)IGF2是膀胱尿路上皮癌診斷的一種有前景的標(biāo)志物[13]。一項(xiàng)前瞻性多中心隊(duì)列研究對(duì)4種尿液分子標(biāo)志物診斷膀胱膀胱癌的性能進(jìn)行了測(cè)試,結(jié)果顯示IGF2是診斷膀胱尿路上皮癌的核心基因之一[14]。但目前尚缺乏其單獨(dú)作為標(biāo)志物診斷膀胱尿路上皮癌臨床價(jià)值的相關(guān)研究。
本研究初步探索了尿液外泌體中IGF2診斷膀胱尿路上皮癌的臨床效能,結(jié)果表明相較于非尿路上皮癌患者,膀胱尿路上皮癌患者尿液外泌體中IGF2陽性表達(dá)率顯著升高(71.4%比10.0%),IGF2診斷膀胱尿路上皮癌的靈敏度為71.43%,特異度為90.00%,相比傳統(tǒng)尿液細(xì)胞學(xué)檢測(cè),其靈敏度和特異度均有不同程度的提高[5];與腫瘤標(biāo)志物CD44比較,特異度更高,但靈敏度稍低[6]。
本研究局限性:對(duì)照人群僅為非尿路上皮癌患者。后期可增加病例收集范圍,比較膀胱尿路上皮癌與泌尿系統(tǒng)其他惡性腫瘤患者尿液外泌體中IGF2表達(dá)差異,以進(jìn)一步分析IGF2在膀胱尿路上皮癌鑒別診斷中的作用。
綜上,膀胱尿路上皮癌患者尿液外泌體中IGF2呈高表達(dá),其對(duì)膀胱尿路上皮癌具有較高的診斷特異度,但靈敏度稍低。由于尿液樣本收集簡(jiǎn)便、易行,尿液外泌體中IGF2有望作為分子標(biāo)志物輔助膀胱尿路上皮癌的診斷。
作者貢獻(xiàn):楊庭楷負(fù)責(zé)標(biāo)本收集、實(shí)驗(yàn)室檢查、數(shù)據(jù)分析、文獻(xiàn)調(diào)研、文章撰寫;紀(jì)志剛負(fù)責(zé)提供實(shí)驗(yàn)思路與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì);文進(jìn)負(fù)責(zé)提供實(shí)驗(yàn)思路、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)以及論文審校。
利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突