康復(fù)日志的構(gòu)建與應(yīng)用對(duì)腹腔鏡肝癌切除術(shù)后康復(fù)的影響

張 英，周 燕，郭 敬，馮 濤，楊鳳霞，黃 瑤，鄧小鳳，鄭 璐

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科，重慶 400037）

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一[1-2]，發(fā)病率高、居第4 位，死亡率高、居第2 位[3-4]。目前首選的治方法療為腹腔鏡肝癌切除術(shù)[5-6]，腹腔鏡肝癌切除術(shù)技術(shù)難度系數(shù)較高[7]，術(shù)后的觀察與護(hù)理尤為重要[8]。隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的不斷開展與運(yùn)用，如何縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，讓其獲得最理想的治療效果，達(dá)到快速康復(fù)，一直備受關(guān)注。肝膽外科通過多學(xué)科聯(lián)合分析研究影響腹腔鏡肝癌切除術(shù)后快速康復(fù)的相關(guān)因素；遵循ERAS 理念，通過循證獲取[9-13]；根據(jù)腹腔鏡肝切除術(shù)后快速康復(fù)的需要，建立康復(fù)日志制定相應(yīng)的治療護(hù)理計(jì)劃，保證其有效性、科學(xué)性、安全性和可行性?？祻?fù)日志采用圖文結(jié)合的形式，內(nèi)容簡(jiǎn)單易懂，患者及家屬易掌握，在護(hù)理人員的引導(dǎo)下，患者主動(dòng)參與康復(fù)活動(dòng)，家屬積極協(xié)助配合，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。經(jīng)實(shí)施取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2021 年12 月符合2022年國家衛(wèi)生健康委辦公廳頒布的《原發(fā)性肝癌診療指南（2022 年版）》確診為原發(fā)性肝癌[14]，首次行腹腔鏡肝癌切除術(shù)治療的120 例（其中ERAS組79 例，非ERAS 組41 例）患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各60 例，取得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。2 組患者的一般情況，手術(shù)方式及技術(shù)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性（表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)[15]：（1）同一個(gè)的臨床團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)手術(shù)；（2）術(shù)后6 h 腹腔引流液體積小于200 mL，顏色由深紅色變?yōu)闇\紅色；（3）患者交流溝通無障礙，能主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)的各種動(dòng)作性指令；（4）影像學(xué)或其他檢查均未發(fā)現(xiàn)肝癌全身或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非初次手術(shù)、非腹腔鏡肝切除術(shù)、不同診治醫(yī)療團(tuán)隊(duì)；（2）6 h 后，腹腔引流液體積大于200 mL，顏色由淺變深或暗紅色變?yōu)轷r紅色；（3）有溝通困難及不能獨(dú)立行走的人士；（4）影像學(xué)或其他檢查提示肝內(nèi)或全身轉(zhuǎn)移?；颊呔褂米钥厥芥?zhèn)痛泵。本研究過程中患者可隨時(shí)退出，無退出者。

表1 2 組患者基本情況比較[（±s）/n（%）]Tab.1 Comparison of basic information between the two groups [（±s）/n（%）]

表1 2 組患者基本情況比較[（±s）/n（%）]Tab.1 Comparison of basic information between the two groups [（±s）/n（%）]

注：臨床分期為原發(fā)性肝癌診療指南（2022版）。

1.2 方法

（1）對(duì)照組采用整體護(hù)理及圍手術(shù)期常規(guī)健康指導(dǎo)；（2） 實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，實(shí)行醫(yī)護(hù)患共同管理模式，運(yùn)用康復(fù)日志指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練。肝膽外科已于2020 年10 月組建了醫(yī)護(hù)患共同決策小組，其分工仔細(xì)，責(zé)任明確[1]，設(shè)立專職的宣教護(hù)士。分析影響腹腔鏡肝癌切除術(shù)后快速康復(fù)的因素，小組成員文獻(xiàn)查閱ERAS理念及腹腔鏡肝癌切除的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行，循證實(shí)踐，經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合討論后，構(gòu)建康復(fù)日志。康復(fù)日志有正面和反面2 頁，正面內(nèi)容為康復(fù)活動(dòng)內(nèi)容如：日期、時(shí)間、康復(fù)項(xiàng)目（下床活動(dòng)時(shí)間及距離、疼痛評(píng)分、進(jìn)食種類及量等）；反面是圖文結(jié)合的健康宣教（運(yùn)動(dòng)、飲食等）知識(shí)?？祻?fù)日志的活動(dòng)計(jì)劃具有時(shí)間階段性（如第1 天、第2 天等）、康復(fù)鍛煉遞進(jìn)性（先從床上四肢活動(dòng)到床旁站立、再由醫(yī)護(hù)協(xié)助、使用助行器到獨(dú)立行走）；由流質(zhì)逐步正常飲食。專職宣教護(hù)士在手術(shù)前向患者及家屬逐條逐項(xiàng)項(xiàng)講解康復(fù)日志，內(nèi)容簡(jiǎn)單易懂可快速掌握。術(shù)后護(hù)理人員寫好康復(fù)日志的眉欄（姓名、床號(hào)、手術(shù)名稱及時(shí)間等），放在床尾。每日至少2 次醫(yī)生護(hù)士同時(shí)查房、床旁交接班，查看康復(fù)日志項(xiàng)目完成情況，查找未完成的原因，組織討論，及時(shí)整改，督促患者按時(shí)完成康復(fù)計(jì)劃。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）術(shù)后活動(dòng)：比較2 組患者下床運(yùn)動(dòng)人數(shù)、腹痛、腹脹、住院時(shí)間；（2）飲食：比較2 組患者首次飲食時(shí)間、量、正常飲食過渡時(shí)間；（3）術(shù)后疼痛、滿意度。比較2 組患者術(shù)后疼痛、滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料服從正態(tài)分布用（±s）描述，2 組比較采用兩獨(dú)立樣本t和t1檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用為[n（%）]，2 組比較用兩個(gè)獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組術(shù)后24 h 下床活動(dòng)人數(shù)、并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間比較

2 組患者雖然在并發(fā)癥例數(shù)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；但是在術(shù)后24 h 下床活動(dòng)人數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間上實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜ 0.05），見表2。

表2 2 組術(shù)后24 h 下床活動(dòng)人數(shù)、并發(fā)癥例數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）Tab.2 Comparison of 24 h postoperative ambulation cases，the number of complications and postoperative hospital stay between the two groups （±s）

表2 2 組術(shù)后24 h 下床活動(dòng)人數(shù)、并發(fā)癥例數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）Tab.2 Comparison of 24 h postoperative ambulation cases，the number of complications and postoperative hospital stay between the two groups （±s）

*P ＜ 0.05。

2.2 2 組患者第1 次進(jìn)食后的進(jìn)食量與正常進(jìn)食時(shí)間的過渡量比較

2 組患者雖然在術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、量，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），但是實(shí)驗(yàn)組在由流質(zhì)飲食過渡至正常飲食的時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 2 組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間及量、過渡至正常飲食時(shí)間比較（±s）Tab.3 Comparison of time and amount of first postoperative eating and transition to normal eating time between the two groups （±s）

表3 2 組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間及量、過渡至正常飲食時(shí)間比較（±s）Tab.3 Comparison of time and amount of first postoperative eating and transition to normal eating time between the two groups （±s）

*P ＜ 0.05。

2.3 2 組患者術(shù)疼痛、滿意度比較；

實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后疼痛、滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 2 組患者術(shù)后疼痛、滿意度比較（±s）Tab.4 Comparison of postoperative pain and satisfaction between the two groups （±s）

表4 2 組患者術(shù)后疼痛、滿意度比較（±s）Tab.4 Comparison of postoperative pain and satisfaction between the two groups （±s）

*P ＜ 0.05。

3 討論

康復(fù)日志是在遵循ERAS 理念下為滿足腹腔鏡肝癌切除術(shù)后患者的康復(fù)需求，而構(gòu)建的最佳循證實(shí)踐方案與應(yīng)用。術(shù)后的營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)是患者康復(fù)的關(guān)鍵，在常規(guī)的護(hù)理措施中，臨床護(hù)理人員會(huì)因工作年資、專業(yè)水平、責(zé)任心、工作量等因素的影響；導(dǎo)致健康宣教出現(xiàn)差異性、缺乏規(guī)范性，護(hù)理措施指導(dǎo)落實(shí)不到位等現(xiàn)象的發(fā)生。康復(fù)日志將ERAS 理念貫穿其中，確保腹腔鏡肝癌切除術(shù)后的康復(fù)宣教內(nèi)容的專業(yè)性及規(guī)范性，指導(dǎo)患者及家屬科學(xué)、高效、有計(jì)劃、有預(yù)見的實(shí)施康復(fù)活動(dòng)[16-18]。

康復(fù)日志改變了常規(guī)的宣教模式，多學(xué)科協(xié)作為患者制定個(gè)性化的飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃及疼痛管理等，護(hù)理人員教會(huì)患者及家屬記錄康復(fù)日志?；颊邥鴮懣祻?fù)日志，更加真實(shí)、客觀、動(dòng)態(tài)地反應(yīng)其運(yùn)動(dòng)、飲食、疼痛等情況，督促護(hù)士根據(jù)患者術(shù)后的不同情況實(shí)施個(gè)性化護(hù)理。康復(fù)日志的實(shí)施既能讓患者主動(dòng)參與康復(fù)活動(dòng)，也能讓家屬積極配合康復(fù)計(jì)劃，從而提高他們的積極性和主觀能動(dòng)性。護(hù)理人員利用康復(fù)日志指導(dǎo)和監(jiān)督患者，通過查看康復(fù)日志更加深入了解患者的病情變化及康復(fù)措施的落實(shí)情況?？祻?fù)日志完成情況可直接反應(yīng)術(shù)后的恢復(fù)狀況，在康復(fù)日志中注明未及時(shí)完成項(xiàng)目的原因，并進(jìn)行床旁交接班。醫(yī)護(hù)同時(shí)查房，詢問完成項(xiàng)目的原因，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整治療和護(hù)理方案；讓康復(fù)指導(dǎo)科學(xué)個(gè)性化。

本次研究表明：實(shí)驗(yàn)組在康復(fù)日志的實(shí)施過程中，術(shù)后24 h 完成下床活動(dòng)例數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，通過數(shù)據(jù)顯示，早期下床活動(dòng)不僅可以緩解進(jìn)食后腹脹、腹痛的情況發(fā)生，也能促進(jìn)患者早日過渡至正常飲食?；颊咝g(shù)后的疼痛控制及滿意度也明顯優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)前專職宣教護(hù)士向患者及其家屬解釋康復(fù)日志的相關(guān)內(nèi)容，幫助其掌握術(shù)后快速康復(fù)的治療、護(hù)理及配合要求，調(diào)動(dòng)其積極主動(dòng)參與。在康復(fù)日志的引導(dǎo)下，能有效避免護(hù)理人員因?qū)？浦R(shí)缺乏等因素導(dǎo)致的健康指導(dǎo)不到位；從運(yùn)動(dòng)、飲食、疼痛等多維度對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)管理；讓康復(fù)活動(dòng)逐步進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)計(jì)劃由弱到強(qiáng)，由近到遠(yuǎn)，飲食由少到多，由流質(zhì)飲食過渡到正常飲食；逐步康復(fù)。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員通過查看康復(fù)日志和床旁交接班，使患者感受到醫(yī)護(hù)人員對(duì)其的關(guān)愛與重視，有效促進(jìn)醫(yī)護(hù)患關(guān)系和諧美好；從而提高患者滿意度。

綜上所述，對(duì)腹腔鏡肝癌切除術(shù)后患者采用康復(fù)日志進(jìn)行護(hù)理干預(yù)模式，是基于ERAS 理念下結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，多學(xué)科聯(lián)合實(shí)施，是安全、科學(xué)、有效、可行的，值得臨床研究和開展。