藥物治療聯(lián)合綜合性快速治療康復(fù)干預(yù)對(duì)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷患者焦慮抑郁情緒的影響

段青松，程立

河南省商丘市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，商丘476100

踝關(guān)節(jié)由脛骨、腓骨下端的關(guān)節(jié)面與距骨滑車構(gòu)成，故又名距骨小腿關(guān)節(jié)，包括脛骨的下關(guān)節(jié)面及內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)面共同形成的關(guān)節(jié)窩，容納距骨滑車（關(guān)節(jié)頭）?；囮P(guān)節(jié)面前寬后窄，當(dāng)足背屈時(shí)，較寬的前部進(jìn)入窩內(nèi)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定；但在跖屈時(shí)，如走下坡路時(shí)，滑車較窄的后部進(jìn)入窩內(nèi)，踝關(guān)節(jié)松動(dòng)且能作側(cè)方運(yùn)動(dòng)，此時(shí)踝關(guān)節(jié)容易發(fā)生扭傷，以內(nèi)翻損傷最多見。

踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷人數(shù)占總運(yùn)動(dòng)損傷人數(shù)的21%，發(fā)生率較高，僅次于膝關(guān)節(jié)損傷［1-2］。踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷包括肌腱損傷、損傷性滑膜炎等。大多數(shù)患者除了患處有輕微腫脹外，對(duì)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍影響不大，但不少患者因關(guān)節(jié)損傷而呈現(xiàn)出焦慮抑郁狀態(tài)，會(huì)進(jìn)一步影響其正常工作和生活。有研究報(bào)道［3］，足踝部損傷與焦慮抑郁相關(guān)。踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷患者焦慮抑郁等負(fù)性情緒顯著，而藥物治療是中度以上抑郁發(fā)作的主要治療手段。目前臨床上一線的抗抑郁藥主要為5 羥色胺選擇性重?cái)z取抑制劑（SSRI），代表藥物有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭和艾司西酞普蘭；5 羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI），代表藥物有文拉法辛和度洛西?。蝗ゼ啄I上腺素和特異性5 羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA），代表藥物有米氮平等。傳統(tǒng)的三環(huán)類、四環(huán)類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑由于不良反應(yīng)較大，應(yīng)用較少。對(duì)有明顯心理社會(huì)因素作用的抑郁發(fā)作患者，在藥物治療的同時(shí)常需合并心理治療。常用的心理治療方法包括支持性心理治療、認(rèn)知行為治療、人際治療、婚姻和家庭治療、精神動(dòng)力學(xué)治療等。日常治療中，醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)、護(hù)理人員的悉心呵護(hù)等對(duì)患者的認(rèn)知行為干預(yù)，已得到學(xué)科內(nèi)的廣泛認(rèn)同，即認(rèn)知行為干預(yù)治療抑郁發(fā)作已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可。本研究采用綜合性快速治療康復(fù)法對(duì)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷患者實(shí)施干預(yù)，以期為探索踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷患者焦慮抑郁狀態(tài)的相關(guān)快速康復(fù)干預(yù)方法提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018 年2 月～2020 年2 月于本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷患者64 例作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（常規(guī)治療）和觀察組（常規(guī)治療＋綜合性快速治療康復(fù)干預(yù)），每組32 例。對(duì)照組：男性17 例，女性15 例；年齡19～51 歲，平均年齡（35.76±8.54）歲。觀察組：男性18 例，女性14 例；年齡18～52 歲，平均年齡（34.74±8.11）歲。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①運(yùn)動(dòng)損傷時(shí)間＞6 個(gè)月者。②日常活動(dòng)時(shí)無(wú)痛至中度疼痛者。③關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢新發(fā)骨折者。②6 個(gè)月內(nèi)下肢有手術(shù)史者。③伴有惡性腫瘤、精神疾病者。④因腰部疾病等其他疾病導(dǎo)致下肢疼痛者。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療。常規(guī)治療包括：①傷后立即冷敷。②24～48h 后服用鹽酸文拉法辛緩釋膠囊［Pfizer Healthcare Ireland，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160078，規(guī)格75mg（以文拉法辛計(jì)）］，初始劑量為75mg/次，于睡前或早餐后口服，qd。2 周內(nèi)根據(jù)患者的情況將劑量調(diào)整為75～225mg/次，qd，以4 周為1 個(gè)療程，共治療 2 個(gè)療程。③2～3天后每天做2～3 次冷熱水交替式水療。④損傷早、中期用針灸療法，每次治療15～20min，qd。后期采用中藥（川芎、草烏、桂枝、防風(fēng)、艾葉、紅花、蒼術(shù)、獨(dú)活、透骨草、伸筋草等）熱敷或熏洗。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予綜合性快速治療康復(fù)干預(yù)。（1）藥物治療干預(yù)：在原SNRI 藥物治療的基礎(chǔ)上增加阿立哌唑片（浙江大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061304，規(guī)格5mg），初始劑量為10mg/次，于睡前或者早餐后口服，qd，之后2 周內(nèi)根據(jù)患者的情況將劑量調(diào)整為 15～20mg/次，qd，以4 周為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程；或加用氟比洛芬凝膠貼膏［北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103549，規(guī)格：每貼含氟比洛芬40mg（面積13.6cm×10.0cm，含膏量12g）］bid，貼于患處。（2）康復(fù)治療干預(yù)：足部按摩包括觸摸、復(fù)位、推拿、點(diǎn)穴等。①患者取坐位，操作者在已經(jīng)放平的患者足部?jī)蓚?cè)推拿5～10min，促進(jìn)患部血液回流而消腫。②輕揉幫其復(fù)位，注意手法輕柔，不能強(qiáng)硬。③輕壓患部，辨明經(jīng)絡(luò)氣血瘀阻點(diǎn)，用指腹輕按痛點(diǎn)。逆著經(jīng)脈推行5～10min，直至痛點(diǎn)消失。早期：治療宜輕，患者不感痛苦。左手握住患者足前部，右手大魚際掌側(cè)傷處周圍5～10min，拇指往返按5～10min，在患者足內(nèi)部繼續(xù)輕柔踝部損傷處5～10min，使瘀血向周圍擴(kuò)散。中期：受傷治療3～5 天后，進(jìn)行穴位按摩。按摩足三里穴、委陽(yáng)穴、太溪穴1～2min，輕推15～20min。右手拇指按壓傷處，左手在足前部輕揉。后期：受傷5 天后，患部按揉5～10min，術(shù)者用手握按住足部?jī)?nèi)側(cè)，另一手輕按，雙手交替進(jìn)行，在足背、足內(nèi)側(cè)用手背輕按，操作5～10min。拇指快速?gòu)棑懿㈨樌w維方向推拿足背與踝關(guān)節(jié)周圍的肌腱，操作5～10min。（3）心理治療干預(yù)：患者產(chǎn)生的各種不良心理因素不利于恢復(fù)。護(hù)理人員詳細(xì)介紹患者治療情況，鼓勵(lì)患者正確面對(duì)疾病，聽取治療成功經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)肯定患者的進(jìn)步。（4）其他：指導(dǎo)患者合理飲食，根據(jù)文化程度、身體狀況給患者制定合適的教育計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者焦慮抑郁評(píng)分及療效。焦慮抑郁評(píng)分：采用醫(yī)院焦慮抑郁（hospital anxious and depression，HAD）評(píng)分表，通過患者自評(píng)進(jìn)行焦慮抑郁狀態(tài)的評(píng)定［4］。抑郁測(cè)量表分為焦慮和抑郁2 部分（分別記分）：①正常：0～7 分。②輕度抑郁/焦慮：8～10 分。③中度抑郁/焦慮：11～14分。④重度抑郁/焦慮：15～21 分。抑郁/焦慮緩解有效率（%）=抑郁/焦慮正常+輕度患者病例數(shù)/總病例數(shù)。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)效：功能受損，患者疼痛，未消腫。②有效：功能受損，患者疼痛，一部分消腫。③顯效：功能損傷不明顯，基本消腫。④治愈：恢復(fù)正常功能，基本消腫?？傆行剩?）=（有效+顯效+治愈病例數(shù)）/總病例數(shù)×100。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者焦慮抑郁評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者焦慮抑郁緩解有效率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者焦慮抑郁緩解有效率高于干預(yù)前，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組焦慮抑郁緩解有效率高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者焦慮抑郁評(píng)分比較 n=32，n（%）

2.2 干預(yù)后兩組患者療效比較

干預(yù)后觀察組患者療效（96.88%）優(yōu)于對(duì)照組（65.63%），P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后療效比較 n=32，n（%）

3 討論

踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷主要與踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特征及主觀因素有關(guān)，如在運(yùn)動(dòng)中所承受力分布不均而造成損傷［5-6］。常規(guī)治療方法是藥物治療、冷熱敷及針灸等，要求患者損傷后先采用冰冷敷后再做治療。冷敷可凝固損傷的血脈，起到一定的鎮(zhèn)痛作用，但若耽擱了最佳治療時(shí)間，會(huì)使患部肌肉變得僵硬，稍嚴(yán)重者難以治愈。針灸起效慢，對(duì)患部的康復(fù)力度不夠。若在患者治療早期及中期，沒有實(shí)施手法治療，患部周圍肌肉可能會(huì)萎縮［7］。中藥熏洗和按摩恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)［8］。因此，常規(guī)治療方法很難快速治愈。

為理解疾病的決定因素，以及達(dá)到合理的治療和衛(wèi)生保健模式，“生物-心理-社會(huì)”模式必須考慮到患者、患者生活的環(huán)境以及由社會(huì)設(shè)計(jì)來(lái)對(duì)付疾病的破壞作用的補(bǔ)充系統(tǒng)，即醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健制度的模式［9］。而隨著衛(wèi)生保健模式的改變，需要醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中逐步重視精神與疾病間的關(guān)系［10］。踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷患者病程長(zhǎng)，部分患者會(huì)出現(xiàn)情感障礙。因此，及時(shí)給予焦慮抑郁患者心理干預(yù)，鼓勵(lì)患者，緩解不良心理因素有重要意義。本研究結(jié)果顯示，兩組患者焦慮抑郁評(píng)分及療效比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，干預(yù)后觀察組焦慮抑郁評(píng)分及療效等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

文拉法辛為苯乙胺衍生物，是二環(huán)類非典型抗抑郁藥。本品及其活性代謝物O-去甲基文法拉辛（ODV）能有效拮抗5 羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NA）再攝取，對(duì)多巴胺（DA）的再攝取也有一定的影響，具有抗抑郁作用。文拉法辛鎮(zhèn)靜作用較弱，口服吸收良好，進(jìn)食不影響藥物的吸收；在肝臟內(nèi)廣泛代謝，主要代謝產(chǎn)物是ODV，并通過腎臟排泄，亦可從乳汁中泌出；不良反應(yīng)較輕微，如惡心、嗜睡、發(fā)汗、眩暈、性功能障礙、高血壓、焦慮、口干、頭昏、便秘等。上述不良反應(yīng)多在治療初始階段發(fā)生，隨著治療的進(jìn)行，這些癥狀逐漸減輕。阿立哌唑是比較常用的非典型抗精神病藥物，小劑量用于治療難治性抑郁癥，可改善抑郁性癥狀；大劑量主要是改善精神分裂癥的幻覺、妄想癥狀，以陽(yáng)性癥狀為主。小劑量阿立哌唑還可用于治療抗精神病藥引起的泌乳素增高。氟比洛芬凝膠貼膏的主要成份為氟比洛芬，適用于治療骨關(guān)節(jié)炎、肩周炎、肌腱及腱鞘炎、腱鞘周圍炎、肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）、肌肉痛，以及外傷所致腫脹、疼痛等。

本研究中，相較于常規(guī)治療，藥物治療聯(lián)合綜合性快速治療在踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷患者的康復(fù)效果及焦慮抑郁方面具有優(yōu)勢(shì)。需要注意的是，文法拉辛和阿立哌唑作為精神類藥物，臨床使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征和用量。

綜上，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷患者的治療中應(yīng)用綜合性快速治療康復(fù)法進(jìn)行干預(yù)，打破了“損傷后必須冷敷，兩天后才能推拿”的傳統(tǒng)觀念，療效較好，治愈時(shí)間短，并且患者接受意愿高，值得臨床推廣使用。