健康中國(guó)戰(zhàn)略下腫瘤康復(fù)藥學(xué)服務(wù)模式的探索

吳小楓，劉碧麗，顏志文，楊嘉永

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，廈門(mén)361000

保障患者生命質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)永恒的主題。隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的進(jìn)步和改變，如何進(jìn)一步提高患者生命質(zhì)量是高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的重要內(nèi)容。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指出，全民健康是建設(shè)健康中國(guó)的根本目的，要惠及全人群，不斷完善制度、擴(kuò)展服務(wù)、提高質(zhì)量，使全體人民享有所需要的、有質(zhì)量的、可負(fù)擔(dān)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等健康服務(wù)［1］。與此同時(shí)，隨著進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的穩(wěn)步推進(jìn)，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)需加快轉(zhuǎn)型，給患者提供更高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)［2］。

我國(guó)的惡性腫瘤發(fā)病率逐年增加，已嚴(yán)重危害我國(guó)居民生命健康［3］。醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展有效延長(zhǎng)了腫瘤患者的生存時(shí)間，但腫瘤的治療目標(biāo)不僅僅是如何使患者生存，還應(yīng)關(guān)注患者機(jī)體功能狀態(tài)和生命質(zhì)量，即腫瘤康復(fù)［4］。藥物作為臨床治療腫瘤的重要組成部分，由其延伸而來(lái)的藥學(xué)服務(wù)必不可少。目前，藥學(xué)服務(wù)模式已由傳統(tǒng)的以藥品為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行?，提供個(gè)體化、全程化藥學(xué)服務(wù)是現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)的主要任務(wù)［5］，因此如何優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)模式顯得尤為重要。為使藥學(xué)服務(wù)更好地融入腫瘤康復(fù)臨床醫(yī)療過(guò)程，提高患者生命質(zhì)量，本文探討了臨床藥師如何以腫瘤患者康復(fù)需求為導(dǎo)向，為患者提供相應(yīng)的藥學(xué)支持和服務(wù)。

1 腫瘤患者康復(fù)需求評(píng)估及計(jì)劃制定

腫瘤康復(fù)的治療核心是提高患者生命質(zhì)量，因此在治療中對(duì)患者生命質(zhì)量的評(píng)估至關(guān)重要。歐洲癌癥研究與治療組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）的生命質(zhì)量核心量表（quality of life questionnarecore 30，QLQ-C30）是目前國(guó)際公認(rèn)的、在國(guó)內(nèi)經(jīng)過(guò)多項(xiàng)研究驗(yàn)證的腫瘤患者生命質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，具有較好信度、效度及可行性［6］。本院臨床藥師采用EORTC QLQ-C30 量表對(duì)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的腫瘤患者進(jìn)行康復(fù)需求評(píng)估，即應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估量表評(píng)估患者生命質(zhì)量，并確定患者的哪些康復(fù)需求可通過(guò)藥學(xué)服務(wù)實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而協(xié)助臨床治療團(tuán)隊(duì)針對(duì)患者需要制訂更有效、有針對(duì)性、個(gè)性化的康復(fù)治療計(jì)劃。量表評(píng)估內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 EORTC QLQ-C30 量表評(píng)估腫瘤患者康復(fù)需求內(nèi)容

腫瘤康復(fù)藥學(xué)服務(wù)計(jì)劃主要依據(jù)SOAP（subjective，objective，assessment，plan）制定，即一種經(jīng)過(guò)對(duì)患者主客觀資料進(jìn)行全面總結(jié)分析、評(píng)估前期藥物治療效果、作出個(gè)性化診療計(jì)劃的模型［7］。其中，S 為主觀性資料，包括腫瘤患者的主要癥狀、軀體功能狀態(tài)和用藥相關(guān)問(wèn)題；O 為客觀性資料，包括客觀檢查記錄，如生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等資料；A 為分析和評(píng)估，即收集主客觀資料后，臨床藥師應(yīng)分析和評(píng)估與康復(fù)相關(guān)的藥物問(wèn)題；P 為治療計(jì)劃，即臨床藥師與患者、主治醫(yī)師溝通確定康復(fù)目標(biāo)，制定實(shí)施計(jì)劃并跟蹤記錄患者生命質(zhì)量的變化［8］。臨床藥師采用 SOAP藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式對(duì)患者生命質(zhì)量及康復(fù)需求進(jìn)行全面系統(tǒng)分析，運(yùn)用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)為患者制定腫瘤康復(fù)藥學(xué)服務(wù)計(jì)劃，可有效提高腫瘤患者生命質(zhì)量。具體實(shí)施流程見(jiàn)圖1。

圖1 腫瘤患者康復(fù)需求評(píng)估及藥學(xué)服務(wù)計(jì)劃制定

2 腫瘤患者的全面化康復(fù)藥學(xué)服務(wù)

基于腫瘤康復(fù)藥學(xué)服務(wù)的整體策略和具體流程，本院臨床藥師建立了一種規(guī)范藥物治療相關(guān)核心環(huán)節(jié)的腫瘤康復(fù)藥學(xué)服務(wù)模式，形成了以腫瘤患者為中心的全面化藥學(xué)服務(wù)體系，包括癌性疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)、藥品不良反應(yīng)（adversedrug reaction，ADR）監(jiān)測(cè)、組織多學(xué)科會(huì)診（multi-disciplinary consultation，MDT）等，以期滿足腫瘤患者需求，提高患者生命質(zhì)量。

2.1 臨床藥師參與患者癌痛管理

癌性疼痛是腫瘤患者最常見(jiàn)的癥狀之一，也是最影響患者生命質(zhì)量的癥狀。有研究表明，初診腫瘤患者的疼痛發(fā)生率約為25%，中晚期腫瘤患者的疼痛發(fā)生率為50%～80%，其中30%的患者為難治性疼痛［9］。合理規(guī)范的癌性疼痛管理有助于減輕患者痛苦、提高患者生命質(zhì)量［10］。癌性疼痛管理作為腫瘤康復(fù)藥學(xué)服務(wù)計(jì)劃的重要組成部分，將疼痛列為第5 大生命體征。治療初期，臨床藥師對(duì)患者開(kāi)展疼痛評(píng)估，包括疼痛部位及性質(zhì)、止痛藥物療效、ADR 及患者用藥依從性；治療期間，臨床藥師積極參與止痛方案的制定，為醫(yī)師提供專(zhuān)業(yè)藥學(xué)建議，同時(shí)對(duì)患者開(kāi)展用藥宣教，關(guān)注服藥細(xì)節(jié)，糾正用藥誤區(qū)，保證臨床合理用藥，提高患者用藥依從性。臨床藥師在患者的治療全過(guò)程均進(jìn)行癌性疼痛管理，為患者制定疼痛治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)表，提供全程治療監(jiān)護(hù)，最大限度地提高患者生命質(zhì)量。

2.2 臨床藥師規(guī)范患者營(yíng)養(yǎng)支持方案

腫瘤患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，常容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，降低生命質(zhì)量，進(jìn)而影響臨床結(jié)局。并且，腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況還會(huì)影響腫瘤治療藥物（如化療藥物）的分布、代謝，增加相關(guān)ADR 發(fā)生率［11-13］。因此，腫瘤患者應(yīng)積極進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，預(yù)防并及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。在腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持中，臨床藥師可采取的服務(wù)內(nèi)容包括以下形式：①根據(jù)患者入院后營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估結(jié)果，協(xié)助醫(yī)師制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，同時(shí)提供全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，包括指導(dǎo)患者正確服用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，審核腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)醫(yī)囑等。②為醫(yī)師、護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師提供營(yíng)養(yǎng)制劑相關(guān)的藥學(xué)信息，如藥物相互作用、ADR 等。③對(duì)患者及家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)知識(shí)宣教，提高患者營(yíng)養(yǎng)觀念。④定期隨訪，提高患者自我營(yíng)養(yǎng)管理水平。在腫瘤康復(fù)藥學(xué)服務(wù)中，臨床藥師積極探索更佳營(yíng)養(yǎng)支持方案、最佳實(shí)施方法，并及時(shí)與醫(yī)師、患者溝通，有利于改進(jìn)臨床治療方案，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生命質(zhì)量、減少或降低ADR，以促進(jìn)腫瘤患者的康復(fù)。

2.3 臨床藥師協(xié)助患者心理康復(fù)

軀體傷痛、不良情緒及其他實(shí)際問(wèn)題都會(huì)給腫瘤患者造成心理上的痛苦和困擾［14］，心理問(wèn)題會(huì)影響患者的治療依從性及生命質(zhì)量。因此，要想提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)，除了關(guān)注疾病，還必須將心理干預(yù)整合到腫瘤康復(fù)藥學(xué)服務(wù)中去。臨床藥師對(duì)腫瘤患者的心理干預(yù)主要是幫助患者在治療期間調(diào)整心態(tài)，改善負(fù)性情緒，如在患者治療期間進(jìn)行一些科普，幫助患者建立對(duì)疾病、ADR 的正確認(rèn)知。通過(guò)講解藥物的作用特點(diǎn)、使用注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的ADR 及應(yīng)對(duì)策略，糾正患者對(duì)癌性疼痛藥物使用成癮等認(rèn)知誤區(qū)，減弱患者對(duì)ADR 的恐懼。與藥物無(wú)關(guān)的心理問(wèn)題，建議患者積極進(jìn)行自我調(diào)適，必要時(shí)咨詢心理醫(yī)師并進(jìn)行會(huì)診評(píng)估。對(duì)于心理問(wèn)題嚴(yán)重的患者，可建議醫(yī)師針對(duì)性使用抗焦慮、抗抑郁藥物。

2.4 臨床藥師輔助患者ADR 的預(yù)防與監(jiān)測(cè)

腫瘤患者常需同時(shí)服用多種抗腫瘤藥物，導(dǎo)致其ADR 發(fā)生率較高且對(duì)患者不同軀體功能造成了不同程度的影響。大多數(shù)抗腫瘤藥物均具有毒性，臨床常表現(xiàn)為不同程度的惡心、嘔吐、疲勞、食欲減退、脫發(fā)、便秘、腹瀉、白細(xì)胞降低、紅細(xì)胞減少、血小板減少、疼痛等［15］。腫瘤康復(fù)藥學(xué)服務(wù)中關(guān)于ADR 的預(yù)防與監(jiān)護(hù)工作主要為：加強(qiáng)臨床藥師與醫(yī)師之間的聯(lián)系溝通，了解可能出現(xiàn)ADR 的相關(guān)要素，包括藥物毒性特點(diǎn)、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、藥物相互作用、使用注意事項(xiàng)、配伍禁忌等，協(xié)助醫(yī)師對(duì)可預(yù)防的ADR 采取積極措施。同時(shí)，臨床藥師可借助中國(guó)醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)，將傳統(tǒng)的“被動(dòng)監(jiān)測(cè)”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)監(jiān)測(cè)”，并通過(guò)自動(dòng)提取患者生化指標(biāo)、病歷信息等資料實(shí)現(xiàn)抗腫瘤藥物的ADR預(yù)警，有利于臨床預(yù)防或及時(shí)采取治療措施，避免發(fā)生嚴(yán)重ADR，保障患者的順利康復(fù)。

2.5 臨床藥師作為患者康復(fù)MDT 重要成員實(shí)施綜合評(píng)估

腫瘤患者常伴有多種慢性疾病，且抗腫瘤治療過(guò)程也會(huì)導(dǎo)致多種損傷或誘發(fā)并發(fā)癥。多科室頻繁就診使得患者常多重用藥并增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此需建立腫瘤康復(fù)MDT 實(shí)施綜合評(píng)估。本院腫瘤康復(fù)MDT 以腫瘤內(nèi)科醫(yī)師為主，聯(lián)合臨床藥師、心理醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師及中醫(yī)師等共同對(duì)腫瘤患者的器官功能狀態(tài)、用藥療效、康復(fù)需求等進(jìn)行全方位評(píng)估。臨床藥師致力于根據(jù)患者個(gè)體的康復(fù)需求差異，與團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)溝通、滿足患者康復(fù)需求、共同探討改進(jìn)辦法，為患者提供維持或改善功能狀態(tài)的藥學(xué)相關(guān)服務(wù)，推動(dòng)本院腫瘤康復(fù)學(xué)科的研究進(jìn)展。此外，臨床藥師還組建了康復(fù)藥學(xué)團(tuán)隊(duì)，納入不同專(zhuān)業(yè)的臨床藥師，如腫瘤專(zhuān)科藥師、神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)藥師、抗感染專(zhuān)業(yè)藥師、營(yíng)養(yǎng)藥師等，發(fā)揮各自相關(guān)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)為患者提供相應(yīng)的康復(fù)藥學(xué)建議。

3 小結(jié)

經(jīng)過(guò)規(guī)范的康復(fù)治療，患者因腫瘤疾病本身或腫瘤治療手段等導(dǎo)致的功能障礙、心理障礙可最大限度地在軀體、生理功能、心理、社會(huì)及職業(yè)等方面得到恢復(fù)，這種以康復(fù)為目的的腫瘤綜合治療手段即為腫瘤康復(fù)［16］。腫瘤康復(fù)涵蓋腫瘤學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、護(hù)理學(xué)、藥學(xué)、心理學(xué)、中醫(yī)學(xué)等諸多學(xué)科，是多階段、多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)的綜合治療手段。多學(xué)科聯(lián)合、多手段復(fù)合兼以個(gè)體化的精準(zhǔn)康復(fù)是腫瘤康復(fù)研究的重要方向［17-18］。

我國(guó)癌癥幸存人群數(shù)量增長(zhǎng)迅速，但我國(guó)腫瘤康復(fù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)仍處于起步階段，相應(yīng)學(xué)科及服務(wù)體系亟待完善與發(fā)展。目前腫瘤康復(fù)的臨床及研究工作大多由康復(fù)醫(yī)師或護(hù)士完成，藥學(xué)相關(guān)服務(wù)仍有所缺失，因此將臨床藥師與腫瘤康復(fù)模式進(jìn)行融合與創(chuàng)新具有重要意義。本院臨床藥師以患者康復(fù)需求為中心初步構(gòu)建了腫瘤康復(fù)藥學(xué)服務(wù)模式，以期幫助腫瘤患者獲得最大限度的軀體、生理功能及心理方面的恢復(fù)。

本院所構(gòu)建的腫瘤康復(fù)藥學(xué)服務(wù)模式基于藥學(xué)手段預(yù)防和治療腫瘤疾病本身、治療過(guò)程中產(chǎn)生的ADR，以維持和恢復(fù)患者的軀體功能、減輕患者心理負(fù)擔(dān)、提高患者治療依從性和生命質(zhì)量。腫瘤康復(fù)藥學(xué)服務(wù)貫穿腫瘤康復(fù)全程，是包括從初診后ADR 預(yù)防到終末期姑息治療的全程化用藥管理。同時(shí)，該模式涵蓋腫瘤患者康復(fù)需求評(píng)估及計(jì)劃制定、癌性疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)、ADR 監(jiān)測(cè)、組織MDT 等多項(xiàng)內(nèi)容，全面滿足腫瘤患者的需求。但腫瘤康復(fù)藥學(xué)服務(wù)模式尚處于初步探索階段，面對(duì)患者繁多且個(gè)體化的康復(fù)需求，臨床藥師面臨巨大挑戰(zhàn)。臨床藥師應(yīng)積極發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，緊密協(xié)同康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)，有效解決與康復(fù)相關(guān)的藥物問(wèn)題，制定康復(fù)相關(guān)藥物治療計(jì)劃，提供康復(fù)用藥方案參考，為患者提供高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)患者康復(fù)、提高其生命質(zhì)量。