膽囊切除術后Hem-o-lok夾移位至十二指腸的診斷與防治（附1例報告）

張晨 ，許昌芹 ，許洪偉

1山東大學齊魯醫(yī)學院，濟南 250063；2山東省立醫(yī)院消化內科

膽囊結石是一種較為常見的普外科疾病，常規(guī)治療方法包括開腹膽囊切除術及腹腔鏡膽囊切除術（LC）。相較于傳統(tǒng)開腹手術，LC具有切口小、術中出血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，能夠顯著縮短患者的住院時間，減輕痛苦，緩解經(jīng)濟壓力，目前已成為治療膽囊結石的首選方案[1-3]。LC并發(fā)癥并不多見，常見并發(fā)癥包括切口感染、術后出血、膽管損傷、結石殘留等，因夾閉裝置移位所致并發(fā)癥十分罕見。以往認為鈦夾發(fā)生移位的概率高于Hem-o-lok夾（帶扣鎖的聚合物塑料手術夾、一次性組織閉合夾），且移位一般發(fā)生于膽管系統(tǒng)內，可誘發(fā)膽管結石、阻塞性黃疸及急性胰腺炎等[4]。但手術夾移位至十二指腸并造成十二直腸異物或潰瘍者極為罕見，尤其是Hemo-lok夾[5-7]。Hem-o-lok夾移位至十二指腸后臨床癥狀不典型，主要表現(xiàn)為腹痛、消化道出血、貧血、消化不良、惡心、嘔吐等，有些患者無明顯臨床表現(xiàn)，內鏡下僅表現(xiàn)為局部糜爛、潰瘍或黏膜下隆起，因此難以與其他類型病變如十二指腸潰瘍、十二指腸腫瘤等相鑒別[8]。山東省立醫(yī)院消化內科曾于2020年7月收治1例LC術后Hem-o-lok夾移位至十二指腸球部固有肌層的患者。該患者主要臨床表現(xiàn)為腹部不適，內鏡下發(fā)現(xiàn)十二指腸黏膜下隆起，按消化道黏膜下腫瘤進行切除后發(fā)現(xiàn)其為腹腔鏡膽囊切除術后移位的Hem-o-lok夾?，F(xiàn)對該患者臨床資料進行分析，并對此類情況的防治進行探討。

1 臨床資料

患者女，56歲，2020年6月胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸占位，疑診十二指腸黏膜下腫瘤，收治于山東省立醫(yī)院消化內科?；颊咴?019年4月因“膽囊結石”于山東省立醫(yī)院東院區(qū)行LC，術中使用了2個Hemo-lok夾，分別用于結扎膽囊管、膽囊動脈。術后一般情況恢復尚可，如期出院。同年5月自覺腹部不適，行上消化道內鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)腫瘤等占位性病變。入院查體：腹平坦，右上腹可見一長約2 cm膽囊切除術后瘢痕，腹軟，未及明顯壓痛反跳痛。內鏡檢查見十二指腸球腔有一黏膜下隆起，球降結合部另見一黏膜下隆起，表面光滑（見圖1）。超聲內鏡檢查顯示：球腔病變位于十二指腸球部固有肌層中，橫斷面大小1.16 cm×2.33 cm，病變呈低回聲，回聲欠均勻，內見片狀高回聲，邊界清；球降結合部病變呈中等偏低回聲，回聲欠均勻，起源于黏膜下層，橫斷面大小0.84 cm×0.54 cm（見圖2）。考慮診斷：十二指腸球部黏膜下隆起（間質瘤？）；十二指腸球降結合部黏膜下隆起（異位胰腺？副乳頭？）。

圖1 患者十二指腸球部黏膜下隆起胃鏡下影像

圖2 患者十二指腸黏膜隆起超聲內鏡影像

患者入院后完善術前輔助檢查，排除手術禁忌后行內鏡下黏膜下剝離術切除黏膜下腫物。術中于十二指腸球腔大彎側偏前壁見一大小1.5 cm×1.8 cm黏膜下隆起，啄木鳥刀切開病變周圍黏膜，剝離過程中并未在其周圍固有肌層中發(fā)現(xiàn)任何其他明顯瘤體，在十二指腸球部固有肌層中發(fā)現(xiàn)一白色塑料物，初步考慮為LC時所用Hem-o-lok夾（見圖3），將其完整取出，鈦夾封閉創(chuàng)面。術后結合患者曾有LC史，考慮十二指腸球部發(fā)現(xiàn)的黏膜下隆起可能是Hem-o-lok夾移位刺激平滑肌組織增生導致。術后給予腸外營養(yǎng)支持、抑酸護胃、止吐等對癥支持治療，患者順利出院。隨訪截至2022年3月，患者未發(fā)生腹部不適和黏膜下其他病變。

圖3 患者內鏡下黏膜下剝離術中發(fā)現(xiàn)白色異物影像

2 討論

本例患者為LC術后Hem-o-lok夾移位至十二指腸所致球部黏膜下隆起，此類術后并發(fā)癥十分罕見，需要與其他病因導致的十二指腸黏膜下隆起相鑒別。十二指腸隆起性病變是臨床中較為少見的消化道病變，據(jù)文獻報道其發(fā)病率僅為0.3%～1.5%[9]，病變構成復雜，主要包括息肉、囊腫、間質瘤、異位胰腺、脂肪瘤和類癌等，且患者通常沒有明顯臨床癥狀和體征，多因其他不適行胃鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)[10]。

在LC過程中，常規(guī)使用手術夾夾閉膽囊動脈及膽囊管，使用手術夾類型以鈦夾為主。通常認為，鈦夾夾閉是安全可靠的，但已有文獻報道鈦夾移位進入膽總管致膽總管結石[11]及移位進入腹壁肌肉的病例[12]。Hem-o-lok夾是一種由聚合塑料組成的非金屬外科手術夾，它具有不可吸收、不導電、夾閉功能好、不易脫落、能承受巨大壓力等優(yōu)點，且不影響CT和MRI檢查結果。Hem-o-lok夾已在腹腔鏡手術中廣泛應用，包括泌尿系手術、胃腸道手術、生殖器手術、肝膽系統(tǒng)手術等。然而，文獻報告其他類型腹腔鏡手術如腎切除術及前列腺根治性切除術出現(xiàn)Hem-o-lok夾引發(fā)的并發(fā)癥[13-17]，主要由Hem-o-lok夾脫落或移位所致，甚至有機器人輔助前列腺根治性切除術后Hem-o-lok夾移位至小腸致小腸梗阻[18]、腹腔鏡闌尾切除術后Hem-o-lok夾移位至輸卵管致膿腫[19]及遠端食管癌根治術后夾閉奇靜脈的Hem-olok夾移位進入食管致吞咽困難[20]的病例報告。

既往研究表明，Hem-o-lok夾是LC過程中夾閉膽囊管及膽囊血管相對安全有效的材料，但仍有發(fā)生手術夾移位等罕見并發(fā)癥的可能[21]。有文獻顯示，截至2018年，已報告約100例LC術后Hem-o-lok夾移位的病例[22]。其中，較為常見的是Hem-o-lok夾移位至膽總管形成膽總管結石及膽管梗阻，其臨床表現(xiàn)與其他原因所致膽總管結石或膽管梗阻相似，包括腹痛、發(fā)熱及黃疸，重癥病例可能并發(fā)急性重癥化膿性膽管炎、感染性休克，甚至導致死亡。經(jīng)統(tǒng)計，從膽囊切除到出現(xiàn)膽總管結石相關臨床表現(xiàn)的中位時間為26個月，且Hem-o-lok夾的密度在CT和MRI上與結石相似[22]，因此僅憑影像學檢查難以早期發(fā)現(xiàn)手術夾移位。除誘發(fā)膽總管結石外，鈦夾或Hem-o-lok夾等手術夾移位還有可能導致急性胰腺炎、十二指腸潰瘍、膽結腸瘺及膈下膿腫等。Hem-olok夾甚至有可能進入血管，引發(fā)肺動脈栓塞[23]，但此種情況極其少見。

與LC術后Hem-o-lok夾移位至肝總管及膽總管相比，LC術后Hem-o-lok夾移位至十二指腸的病例更為少見。截至2016年，國外文獻僅報道11例Hem-o-lok夾移位至十二指腸的病例，大多數(shù)患者是女性，自出院到發(fā)現(xiàn)Hem-o-lok夾移位的時間為7 d～15年[8]。發(fā)生Hem-o-lok夾移位的患者輕者表現(xiàn)為腹痛等不適，重者可能誘發(fā)潰瘍、消化道出血、貧血等并發(fā)癥。手術夾移位并發(fā)癥的發(fā)生機制尚不清楚，目前存在幾種假說：第一，膽囊管結扎部位過于靠近十二指腸，形成瘺管，導致Hem-o-lok夾侵蝕十二指腸壁，最終進入十二指腸；第二，嚴重膽囊炎合并Calot三角區(qū)嚴重炎癥及粘連，吻合口周圍炎癥反應嚴重，侵蝕吻合口附近及十二指腸壁，最終使Hem-o-lok夾進入十二指腸壁；第三，Hem-o-lok夾誘導炎癥反應或加劇原有炎癥反應，吻合口逐漸形成瘺管，因十二指腸與吻合口接近，瘺管逐漸波及十二指腸，Hem-o-lok夾通過瘺管進入十二指腸壁；第四，原有十二指腸潰瘍已形成穿透性潰瘍，直接與Hemo-lok夾所在部位粘連并穿透，導致Hem-o-lok夾出現(xiàn)在潰瘍底部；第五，在LC過程中，由于Hem-o-lok夾放置不當、意外插入膽管或夾持器滑脫等導致的膽管損傷可造成膽漏、局部炎癥，最終導致腸壁侵蝕，Hem-o-lok夾可能會在周圍組織中移動；此外，放置Hem-o-lok夾數(shù)量較多時，由于嚴重感染或出血導致的視野模糊及操作困難也可能導致Hem-o-lok夾移位[23]。根據(jù)以往經(jīng)驗推斷，導致手術夾移位的根本原因在于膽囊管結扎部位靠近十二指腸，可能通過排斥反應機制導致膽管與十二指腸形成瘺管[24]，引起Hem-o-lok夾移位。

本例患者Hem-o-lok夾移位的機制尚不清楚，考慮可能是手術夾參與了吻合口周圍的炎癥或自身免疫反應，導致膽管十二指腸瘺管。該患者在LC過程中使用了2個Hem-o-lok夾，分別夾閉膽囊管及膽囊動脈，其中1個發(fā)生移位到達十二指腸球部固有肌層，但因Hem-o-lok夾在CT下不易顯影，目前仍無法確定是哪個部位的Hem-o-lok夾發(fā)生了移位。

Hem-o-lok夾移位至十二指腸的情況十分罕見，但不是個例。有學者曾于2016年報告1例LC術后Hem-o-lok夾移位至十二指腸球部伴炎癥及潰瘍的病例，患者自然排出Hem-o-lok夾且無任何合并癥[8]。這提示此類患者如無明顯并發(fā)癥或癥狀，可用PPI對癥控制，而不積極通過內鏡下取出。但絕大多數(shù)臨床實踐表明，內鏡下取出Hem-o-lok夾等異物是治療的首選[23]，而并非靜待其自然排出。本例患者表現(xiàn)為十二指腸黏膜下腫物，且表面有淺潰瘍，為排除間質瘤等其他黏膜下腫物，行內鏡下黏膜下剝離術取出該異物。

預防此類并發(fā)癥的措施包括提高腹腔鏡手術者的經(jīng)驗、合理選擇及使用Hem-o-lok夾、減少Hem-olok夾使用數(shù)量、使用可吸收夾及可吸收縫線結扎血管等。使用超聲切割技術的無夾膽囊切除術是標準膽囊管和動脈夾閉的替代方法。

總之，Hem-o-lok夾移位至十二指腸為LC術后罕見并發(fā)癥，發(fā)生率極低，發(fā)生機制可能與機體排異反應有關，診斷主要依靠上消化道內鏡檢查，治療以內鏡下取出為主。合理使用Hem-o-lok夾、術中謹慎操作是減少手術夾松脫、移位的首要措施。