CRLF2基因重排的成人費(fèi)城染色體樣急性淋巴細(xì)胞白血病臨床資料分析

許國發(fā)，王曼，陳蘇寧，仇惠英

1重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院腫瘤血液科，重慶 400800；2蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科

費(fèi)城染色體樣急性淋巴細(xì)胞白血?。≒h-like ALL）其基因表達(dá)譜與費(fèi)城染色體陽性急性淋巴細(xì)胞白血?。≒h+ALL）相似，但無BCR-ABL1融合基因易位[1-2]。細(xì)胞因子受體樣因子2（CRLF2）基因重排占成人Ph-like ALL的42% ～ 60%[3]。CRLF2基因重排導(dǎo)致CRLF2蛋白高表達(dá)，激活下游JAK/STAT通路，導(dǎo)致惡性白血病細(xì)胞持續(xù)增殖[4]?；仡櫺匝芯匡@示，CRLF2高表達(dá)與兒童急性B淋巴細(xì)胞白血病（B-ALL）預(yù)后差相關(guān)[5]。酪氨酸激酶抑制劑聯(lián)合化療對Ph+ALL有效，提示具有激酶樣特征的Ph-like ALL可能對激酶抑制劑治療有反應(yīng)。JAK1/2激酶抑制劑蘆可替尼與標(biāo)準(zhǔn)治療藥物聯(lián)合治療Ph-like ALL的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。本研究對9例伴CRLF2基因重排的成人Ph-like ALL患者資料進(jìn)行分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)，評價蘆可替尼、嵌合抗原受體（CAR）T細(xì)胞治療、異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）的療效，為臨床決策提供思路和依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 基本資料及基因檢測結(jié)果 2014年1月—2021年8月收治的伴CRLF2基因重排的Ph-like ALL患者9例，男7例、女2例，中位發(fā)病年齡26（18～ 37）歲，中位白細(xì)胞計數(shù) 23.13（1.30～104.79）×109/L，中位血紅蛋白76（56 ～ 159）g/L，中位血小板計數(shù)68（4～ 327）×109/L，中位CRLF2蛋白陽性率為97.1%（60.0%～98.7%）。所有患者進(jìn)行骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、染色體核型及分子遺傳學(xué)檢測，CRLF2基因重排經(jīng)熒光原位雜交（FISH）及RNA測序明確。對手基因?yàn)镻2RY8者6例、為IGH者1例，對手基因未知2例。合并染色體異常3例。合并JAK2基因突變5例，合并BCORL1、NRAS、PTPN11基因突變各2例。詳見表1。

表1 伴CRLF2基因重排的Ph-like ALL患者基因檢測結(jié)果

1.2 治療及預(yù)后 所有患者均采用VP為基礎(chǔ)的治療方案[6]，誘導(dǎo)化療方案包括 IVP、IVLP+蘆可替尼、IVCP、CLOLP（V為長春新堿、D為柔紅霉素、L為左旋門冬酰胺酶、P為潑尼松、C為環(huán)磷酰胺、I為伊達(dá)比星）。誘導(dǎo)化療末，6例患者達(dá)完全緩解（CR）[7]，其中微小殘留病灶（MRD）4例、MRD未知2例；3例未緩解。總反應(yīng)率（ORR）為66.67%。采用IVLP+蘆可替尼方案治療的4例中，1例達(dá)MRD、3例為難治性病例。3例難治性病例中，1例經(jīng)化療聯(lián)合蘆可替尼治療于第68天達(dá)形態(tài)學(xué)CR、2例經(jīng)CAR-T細(xì)胞治療于第51、56天達(dá)CR。中位達(dá)CR時間為36（11～ 68）d，中位MRD陰性時間為97（44～138）d。4例患者行CAR-T細(xì)胞治療[8-9]，CAR-T細(xì)胞治療前4例均未達(dá)CR，其中2例CAR-T細(xì)胞治療前復(fù)發(fā)。CAR-T細(xì)胞來源于自體，2例為靶向CD19CD22、2例為靶向CD19。CAR-T治療后均達(dá)CR，MRD陽性、陰性各2例，ORR為100%。3例患者出現(xiàn)1～2級細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）[10]。4例中，3例橋接allo-HSCT治療、1例行自體造血干細(xì)胞移植。6例行 allo-HSTC 治療[11]，1例移植前復(fù)發(fā)，移植前MRD陽性5例、MRD陰性1例。從診斷到移植的中位時間為4.5（2～6）月。6例中，3例行無關(guān)全合移植、2例行單倍體移植、1例行同胞全合移植。預(yù)處理方案均為改良BUCY方案，干細(xì)胞來源為外周血，1例單倍體移植患者行臍血干細(xì)胞支持治療。移植后6例均為MRD陰性，移植后均未復(fù)發(fā)。主要不良反應(yīng)為輕度皮膚排異反應(yīng)和出血性膀胱炎，無移植相關(guān)死亡。隨訪至2021年11月11日。中位隨訪時間25.7（2.4～56.7）月，7例存活、2例死亡，死亡原因?yàn)轱B腦出血和腫瘤復(fù)發(fā)；3例復(fù)發(fā)患者截至末次隨訪仍存活。見表2。

表2 9例伴CRLF2重排的Ph-like ALL患者治療及預(yù)后情況

2 討論

CRLF2基因編碼胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素受體的一個亞基[12]。高表達(dá)的CRLF2與白細(xì)胞介素7受體α鏈形成異二聚體復(fù)合物，與TSLP配體結(jié)合后，可活化JAK/STAT通路，導(dǎo)致白血病細(xì)胞異常增殖。CRLF2基因重排是CRLF2高表達(dá)的重要原因[13]。在兒童ALL中，CRLF2基因重排的檢出率為5%～9%[14]；在成人ALL中，CRLF2基因重排的發(fā)生率為16.67%[15]。本研究低于文獻(xiàn)報道，考慮與未常規(guī)送檢CRLF2基因重排相關(guān)。研究顯示，CRLF2基因重排在拉丁美洲裔更常見[16]，唐氏綜合征患者發(fā)生CRLF2基因重排的比例在31% ～ 54%[17]，而本研究中無唐氏綜合征患者，這可能與種族和地區(qū)差異相關(guān)。

目前已報道IGH-CRLF2和P2RY8-CRLF2兩種CRLF2基因重排。IGH-CRLF2融合發(fā)生于造血干/祖細(xì)胞中，被認(rèn)為是初始事件[17]。IGH-CRLF2基因重排常見于大齡兒童，發(fā)生率是P2RY8-CRLF2的1/5[17]。P2RY8-CRLF2是P2RY8的第一個非編碼外顯子與CRLF2編碼區(qū)并置[18]。P2RY8-CRLF2融合是由異常的V（D）j介導(dǎo)的重組引起的，因此只發(fā)生在B前體細(xì)胞中，臨床上更多見[18]。本研究中有6例P2RY8-CRLF2融合。在CRLF2基因重排患者中，50%的患者伴有JAK1/JAK2激活性突變[19]，本研究中5例合并JAK2突變。相關(guān)研究顯示，Ph-like ALL患者常存在B細(xì)胞發(fā)育和轉(zhuǎn)錄因子基因（如IKZF1）缺失，同時存在酪氨酸激酶或細(xì)胞因子受體基因如CRLF2、JAK2、ABL1、PDGFRB和其他基因的改變。本研究發(fā)現(xiàn)，CRLF2基因重排的Ph-like ALL似乎更容易合并RAS通路基因（NRAS、PTPN11）和轉(zhuǎn)錄抑制因子BCORL1基因突變。

本組患者化療后的MRD水平較高（7/9），證實(shí)了伴CRLF2基因重排的Ph-like ALL為高危組B-ALL。多項(xiàng)研究為提高CRLF2基因重排的ALL患者的療效做了很多嘗試。在CRLF2基因重排患者來源的異種移植模型中，JAK抑制劑作為單一藥物使用時敏感性較低[20]；有學(xué)者用蘆可替尼作為聯(lián)合治療藥物，發(fā)現(xiàn)蘆可替尼可增強(qiáng)長春新堿、地塞米松、左旋天冬酰胺酶誘導(dǎo)化療方案的效果。本研究中，4例蘆可替尼聯(lián)合誘導(dǎo)化療的患者僅1例達(dá)MRD陽性的CR，其余3例未達(dá)CR，提示蘆可替尼的療效需要進(jìn)一步研究明確。在CRLF2重排的Phlike ALL模型中，蘆可替尼的臨床前活性有差異，這可能受JAK通路癌基因依賴水平或延長治療后JAK2過度磷酸化的影響。隨后的臨床前研究進(jìn)一步證明，JAK和PI3K/mTOR抑制劑聯(lián)合治療對Phlike ALL細(xì)胞系和PDX模型的活性增強(qiáng)。最近的一項(xiàng)臨床前研究表明，CRLF2基因重排的Ph-like ALL細(xì)胞介導(dǎo)了一種復(fù)雜的BCR-like信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，其特征是激活SRC家族激酶和下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，而表面μ-heavy鏈表達(dá)缺失，這可能與蘆可替尼耐藥有關(guān)，但可通過多重TKI和（或）地塞米松聯(lián)合治療提高療效[20]。有學(xué)者開發(fā)了一種靶向CRLF2的重組抗體片段，表現(xiàn)出顯著的STAT5信號受體拮抗作用。本研究接受CAR-T細(xì)胞治療的4例患者為復(fù)發(fā)/難治患者，經(jīng)CAR-T細(xì)胞治療后均達(dá)到CR，2例達(dá)到MRD陰性，CRS為3級以下，表明CAR-T治療復(fù)發(fā)難治性CRLF2基因重排的Ph-like ALL安全有效。研究顯示，Ph-like ALL患者特別是合并CRLF2基因重排者對blinatumomab有較高的反應(yīng)率（12/16）。本研究接受allo-HSCT的患者均達(dá)到MRD陰性，且所有患者未復(fù)發(fā)，提示allo-HSCT是CRLF2基因重排Ph-like ALL深度緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)及治愈的手段。

綜上，CRLF2基因重排的成人Ph-like ALL易合并高白細(xì)胞，男性多發(fā)，常伴JAK2基因突變。CRLF2基因重排的Ph-like ALL為高危組B-ALL。蘆可替尼對該病的治療效果需進(jìn)一步明確，CAR-T細(xì)胞治療對復(fù)發(fā)難治性CRLF2基因重排的Ph-like ALL安全有效，allo-HSCT是深度緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)及治愈的有效手段。