基于健康行動(dòng)過(guò)程取向的護(hù)理模式對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛患者疾病認(rèn)知及自我管理能力的影響

袁艷青，馬莉，樊燕鴿，李劍峰

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 疼痛科，河南 鄭州 450014)

膝關(guān)節(jié)疼痛是疼痛科常見(jiàn)臨床病癥，嚴(yán)重影響患者日常生活，隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，手術(shù)治療在膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病中應(yīng)用廣泛，可直接清除病灶，但同時(shí)會(huì)造成關(guān)節(jié)二次創(chuàng)傷，增加疼痛反應(yīng)，且預(yù)后恢復(fù)與患者術(shù)后健康行為密切相關(guān)[1-2]。健康行動(dòng)過(guò)程取向(health action process approach，HAPA)理論是一種行為改變模式，其認(rèn)為行為的改變需要經(jīng)過(guò)前意向階段、意向階段、行動(dòng)階段，是由意識(shí)的改變促進(jìn)行為轉(zhuǎn)變[3-4]。本研究選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院膝關(guān)節(jié)疼痛擬行手術(shù)治療的134例患者，旨在分析基于HAPA的護(hù)理模式的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2020年10月至2022年3月因膝關(guān)節(jié)疼痛擬接受手術(shù)治療的134例患者，根據(jù)入院時(shí)間分為對(duì)照組、觀察組，各67例。對(duì)照組男32例，女35例，年齡34～72歲，平均(50.76±4.05)歲；周圍神經(jīng)嵌壓松解術(shù)36例，射頻治療術(shù)、關(guān)節(jié)腔注射31例；主要照顧者：父母21例，子女24例，配偶22例。觀察組男31例，女36例，年齡35～71歲，平均(51.18±5.23)歲；周圍神經(jīng)嵌壓松解術(shù)38例，射頻治療術(shù)、關(guān)節(jié)腔注射29例；主要照顧者：父母19例，子女23例，配偶25例。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：存在膝關(guān)節(jié)疼痛；擬行手術(shù)治療；患者及家屬對(duì)護(hù)理方案知情，簽署同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要器官功能不全；合并嚴(yán)重感染性疾病；合并凝血功能、免疫功能異常。

1.3 護(hù)理方法兩組均接受手術(shù)治療，從入院開(kāi)始護(hù)理，連續(xù)護(hù)理1個(gè)月。

1.3.1對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理。(1)常規(guī)健康宣教：于患者入院時(shí)，口頭向其講解膝關(guān)節(jié)疼痛的原因、防治措施、日常關(guān)節(jié)保護(hù)方式等內(nèi)容。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)患者常規(guī)檢查確定患者生命體征穩(wěn)定水平；詳細(xì)了解患者過(guò)敏史、用藥史，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；術(shù)前指導(dǎo)患者清潔手術(shù)關(guān)節(jié)處，避免擦傷。(3)術(shù)后護(hù)理：術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征，指導(dǎo)其去枕平臥，保持患肢抬高狀態(tài)；指導(dǎo)患者規(guī)范用藥；囑患者多食高營(yíng)養(yǎng)類食物；指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；保持切口清潔、干燥、預(yù)防感染；引導(dǎo)患者表達(dá)心理感受，通過(guò)與家屬、護(hù)理人員、病友等聊天抒發(fā)自己的不良情緒。(4)出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，適當(dāng)進(jìn)行鍛煉，出現(xiàn)異常情況，及時(shí)就醫(yī)。

1.3.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，接受HAPA指導(dǎo)下的護(hù)理模式。由護(hù)士長(zhǎng)組織成立HAPA護(hù)理小組，小組成員包括疼痛科主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、康復(fù)指導(dǎo)師、護(hù)理人員，由主治醫(yī)生和康復(fù)指導(dǎo)師分別進(jìn)行疾病、治療、護(hù)理、鍛煉等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，要求護(hù)理人員熟練掌握。

1.3.2.1前意向階段(術(shù)前) (1)一對(duì)一交流：①于患者入院時(shí)，與其主動(dòng)交流，首先了解患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度，根據(jù)患者病情原因遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者初步進(jìn)行冷敷、熱敷、減少運(yùn)動(dòng)量或使用鎮(zhèn)痛藥等方式緩解疼痛感，隨后講解膝關(guān)節(jié)疼痛原因，幫助患者深究疼痛誘發(fā)恐懼、焦慮等不良情緒的原因，教授患者通過(guò)肌肉放松、意識(shí)轉(zhuǎn)移等方法緩解疼痛，同時(shí)給予患者鼓勵(lì)和安慰，明確告知患者疾病經(jīng)過(guò)治療可以恢復(fù)，安撫患者不安情緒；②通過(guò)開(kāi)放式問(wèn)答的形式，引導(dǎo)患者自己表達(dá)感受，深入了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，評(píng)估患者心理狀態(tài)。(2)針對(duì)性宣教：①根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)患者的正確觀念給予肯定，錯(cuò)誤觀念進(jìn)行糾正，講解健康和不良行為習(xí)慣對(duì)病情的影響，引導(dǎo)患者將健康行為與自身行為進(jìn)行對(duì)比，分析優(yōu)劣，幫助患者認(rèn)識(shí)到健康行為的重要性，激發(fā)患者改變意向；②引導(dǎo)患者提出疑問(wèn)，對(duì)其治療、術(shù)后效果、恢復(fù)時(shí)間等給予明確解答，幫助患者樹(shù)立治療信心。

1.3.2.2強(qiáng)化意向階段(術(shù)后1～2 d) (1)多途徑正向引導(dǎo)：①邀請(qǐng)患者入群，護(hù)理人員在微信群中推送術(shù)后自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)，提醒患者查閱；②鼓勵(lì)患者家屬學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，在日常交流中給予患者正向、積極的語(yǔ)言鼓勵(lì)；③邀請(qǐng)康復(fù)訓(xùn)練效果較好、性格樂(lè)觀的病友主動(dòng)與初入病房患者進(jìn)行交流，鼓勵(lì)其調(diào)整心態(tài)，積極面對(duì)治療；④病房大屏幕于早上9:00～10:00、晚上20:00～21:00循環(huán)播放術(shù)后護(hù)理細(xì)節(jié)措施、注意事項(xiàng)。(2)合理想象：護(hù)理人員在日常與患者溝通中，給予患者積極鼓勵(lì)，引導(dǎo)其表達(dá)患病前的生活狀態(tài)，詢問(wèn)其當(dāng)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、日?；顒?dòng)回歸正常時(shí)最想要做的事情，引導(dǎo)其想象病情恢復(fù)后的生活狀態(tài)。

1.3.2.3行動(dòng)干預(yù)階段(術(shù)后3 d至出院時(shí)) (1)協(xié)作確定護(hù)理方案，引導(dǎo)患者表達(dá)自己的意見(jiàn)，結(jié)合患者意見(jiàn)，并遵循最小改變?cè)瓌t，為患者制定符合自身病情發(fā)展的護(hù)理方案。(2)飲食指導(dǎo)：①通過(guò)患者自述和家屬表述了解患者日常飲食習(xí)慣；②在原有基礎(chǔ)上增減食物種類，最小幅度調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，若患者日常飲食清淡，可指導(dǎo)患者在日常飲食基礎(chǔ)上增加高蛋白類食物，如魚(yú)湯、蛋類、豆制品等，若患者日常喜食辛辣或刺激類食物，或存在吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣，需嚴(yán)厲強(qiáng)調(diào)不良行為對(duì)病情恢復(fù)的影響，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督，從降低飲酒、吸煙等頻率開(kāi)始，逐漸調(diào)節(jié)患者日常生活習(xí)慣回歸健康狀態(tài)。(3)康復(fù)鍛煉：①護(hù)理人員通過(guò)一對(duì)一講解、視頻演示、真人模擬的方式指導(dǎo)患者鍛煉，并于每次鍛煉結(jié)束后，主動(dòng)詢問(wèn)患者感受，了解其是否出現(xiàn)勞累、疼痛、不適等情況，根據(jù)患者評(píng)價(jià)，適當(dāng)增加或減少活動(dòng)次數(shù)，同時(shí)考慮不同年齡患者的運(yùn)動(dòng)耐力不同，增加年輕患者訓(xùn)練次數(shù)，減少中老年患者訓(xùn)練次數(shù)；②訓(xùn)練計(jì)劃，康復(fù)訓(xùn)練初期以床上踝趾關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)為主，逐步增加股四頭肌、股二頭肌等肌肉放松、收縮訓(xùn)練，隨著患者關(guān)節(jié)疼痛感減輕，逐步增加膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，適當(dāng)增加關(guān)節(jié)、肌肉活動(dòng)頻率，每日訓(xùn)練不宜超過(guò)4次，每次訓(xùn)練時(shí)間不宜超過(guò)20 min；鼓勵(lì)患者借助拐杖盡早下床步行，步行鍛煉以不感到疼痛和勞累為宜。

1.3.2.4自我效能干預(yù)(出院后) (1)自我評(píng)估：①指導(dǎo)患者每日對(duì)自己的飲食、鍛煉等生活習(xí)慣給予評(píng)價(jià)，并在微信群中打卡完成情況；②邀請(qǐng)患者以“過(guò)來(lái)人”的身份對(duì)新入群患者給予建議，鼓勵(lì)其分享自己的鍛煉經(jīng)驗(yàn)。(2)護(hù)理人員評(píng)估：護(hù)理人員每周1次對(duì)患者完成情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，表?yè)P(yáng)完成良好的患者，提醒完成效果一般的患者，通過(guò)一對(duì)一微信視頻溝通的方式，強(qiáng)化患者改變意識(shí)，督促患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。

1.4 觀察指標(biāo)(1)疾病認(rèn)知度。采用鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院自制疾病認(rèn)知問(wèn)卷調(diào)查表，內(nèi)容包括疾病、手術(shù)、用藥、疼痛、日常護(hù)理相關(guān)知識(shí)5個(gè)維度，共25個(gè)條目，滿分100分，根據(jù)掌握程度分為Ⅰ級(jí)(95分及以上)、Ⅱ級(jí)(80～94分)、Ⅲ級(jí)(65～79分)、Ⅳ級(jí)(64分及以下)，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)納入疾病認(rèn)知度較好。本研究對(duì)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院自制疾病認(rèn)知問(wèn)卷調(diào)查表信效度測(cè)試，結(jié)果顯示，內(nèi)部一致性信度Cronbachα=0.83。(2)疼痛程度。術(shù)后1 d、護(hù)理1個(gè)月后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue score，VAS)[5]進(jìn)行評(píng)估，滿分10分，評(píng)分與疼痛程度呈正相關(guān)。(3)膝關(guān)節(jié)功能。護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月后采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)評(píng)分[6]評(píng)估，量表涉及疼痛、屈膝畸形、關(guān)節(jié)功能、肌力、活動(dòng)度、穩(wěn)定性6個(gè)維度，滿分100分，評(píng)分與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。(4)自我管理能力。護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月后采用成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)表(the rating scale of health self-management skill for adults，AHSMSRS)[7]評(píng)估，量表涉及自我管理認(rèn)知、自我管理環(huán)境、自我管理行為3個(gè)維度，分值范圍38～190分，評(píng)分與自我管理能力呈正相關(guān)。(5)護(hù)理滿意度。采用紐卡斯護(hù)理滿意度量表評(píng)估，量表滿分95分，95分表示非常滿意，76～94分表示滿意；57～75分表示一般；38～56分表示不滿意；19～37分表示非常不滿意。滿意、非常滿意例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比為總滿意度。

2 結(jié)果

2.1 疾病認(rèn)知度觀察組疾病認(rèn)知度較好高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組疾病認(rèn)知度對(duì)比[n(%)]

2.2 疼痛程度術(shù)后1 d兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理1個(gè)月后兩組VAS評(píng)分低于術(shù)后1 d，且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.3 膝關(guān)節(jié)功能、自我管理能力護(hù)理前兩組HSS、AHSMSRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理1個(gè)月后兩組HSS、AHSMSRS評(píng)分高于護(hù)理前，且護(hù)理1個(gè)月后觀察組HSS、AHSMSRS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組HSS、AHSMSRS評(píng)分對(duì)比分)

2.4 護(hù)理滿意度觀察組護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比[n(%)]

3 討論

疼痛是多數(shù)膝關(guān)節(jié)疾病進(jìn)展過(guò)程中最直觀的感受，會(huì)增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，加重患者生理或心理負(fù)擔(dān)[8-9]。本研究在患者入院時(shí)即對(duì)患者進(jìn)行疼痛干預(yù)，通過(guò)物理或藥物手段給予患者不同的干預(yù)措施，緩解患者疼痛感，增加患者對(duì)護(hù)理人員專業(yè)度的認(rèn)可，隨后與患者深入交流，了解患者需求，解決患者問(wèn)題，并對(duì)患者進(jìn)行疼痛宣教和疾病相關(guān)知識(shí)的針對(duì)性宣教，更利于患者接受。HAPA的護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)對(duì)患者意向的干預(yù)，主張通過(guò)健康宣教促進(jìn)意識(shí)轉(zhuǎn)變[10-11]。本研究根據(jù)其理論指導(dǎo)，在強(qiáng)化意向階段借助視頻、微信等工具，指導(dǎo)家屬、病友對(duì)患者進(jìn)行正向宣教干預(yù)，通過(guò)多途徑、全方位積極引導(dǎo)，潛移默化影響患者觀念，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知，同時(shí)護(hù)理人員通過(guò)引導(dǎo)患者合理想象，進(jìn)一步強(qiáng)化其改變的意識(shí)。本研究結(jié)果顯示，觀察組疾病認(rèn)知度較好高于對(duì)照組，護(hù)理1個(gè)月后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示基于HAPA的護(hù)理模式可提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，緩解疼痛感。

有研究顯示，年齡是膝關(guān)節(jié)治療術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，史燕燕等[13]研究表明術(shù)后患者健康信念水平與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)呈正相關(guān)。本研究結(jié)果中，護(hù)理1個(gè)月后觀察組HSS評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明基于HAPA的護(hù)理模式可促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。推測(cè)原因在于，本研究行動(dòng)干預(yù)是在患者樹(shù)立改變意識(shí)、提升疾病認(rèn)知基礎(chǔ)上進(jìn)行，且護(hù)理人員與患者協(xié)作制定護(hù)理方案，充分考慮患者意見(jiàn)、年齡、病情進(jìn)展等實(shí)際情況，在指導(dǎo)康復(fù)鍛煉中，護(hù)理人員每次運(yùn)動(dòng)結(jié)束通過(guò)詢問(wèn)患者感受，深入了解其康復(fù)鍛煉適應(yīng)性，可對(duì)下一步鍛煉頻率、強(qiáng)度的調(diào)整給予有效建議，進(jìn)而制定最適合患者目前疾病的訓(xùn)練強(qiáng)度，同時(shí)對(duì)患者意見(jiàn)的考慮，也體現(xiàn)了護(hù)理人員對(duì)患者的重視，加強(qiáng)患者對(duì)護(hù)理人員的認(rèn)可，有助于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，提高護(hù)理滿意度。且在飲食、鍛煉、心理調(diào)節(jié)等方面，護(hù)理人員遵循最小改變?cè)瓌t，小范圍、小幅度指導(dǎo)患者對(duì)原有習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，可降低改變難度，有利于患者接受，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)最小改變獲得最大效果的目的，有助于促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。此外，HAPA理論認(rèn)為，出院后患者會(huì)出現(xiàn)健康行為后退的情況，即健康行為是維持與后退交替進(jìn)行，尤其出院后患者缺乏護(hù)理人員的監(jiān)督，更易出現(xiàn)健康行為后退的情況[14]。因此，本研究中護(hù)理人員于患者出院后給予延續(xù)護(hù)理，通過(guò)微信群與患者保持聯(lián)系，增加護(hù)患黏性，同時(shí)對(duì)患者起到督促的作用，盡可能排除外界干預(yù)，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，同時(shí)鼓勵(lì)患者分享自己的治療經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化“榜樣”效應(yīng)，增加患者主人公意識(shí)，進(jìn)一步促進(jìn)健康行為的養(yǎng)成，提高患者自我管理能力。

綜上可知，基于HAPA的護(hù)理模式可減輕膝關(guān)節(jié)疼痛患者疼痛反應(yīng)，提高疾病認(rèn)知水平，增強(qiáng)自我管理能力，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高護(hù)理滿意度。在臨床治療中，膝關(guān)節(jié)疼痛需查明原因，可采用保守或手術(shù)治療，治療效果均與患者健康行為相關(guān)，但鑒于干預(yù)時(shí)間和干預(yù)方式限制，本研究只對(duì)接受手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)疼痛住院患者進(jìn)行系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，重視院內(nèi)院外護(hù)理干預(yù)相結(jié)合，未對(duì)門診膝關(guān)節(jié)疼痛患者進(jìn)行干預(yù)，下一步需對(duì)門診患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，深入探討HAPA的干預(yù)效果。