多學科協(xié)作群組管理護理模式在冠狀動脈CT血管造影中的應用效果

李素蘭，黃崢，白井雙，朱嬌嬌，張永高

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 a.放射科;b.心血管內科，河南 鄭州 450052)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery heart disease，CHD)以其高發(fā)病率、高死亡率已經成為危害人類健康的主要疾病[1]。冠狀動脈CT血管造影(CT angiography，CTA)是臨床上排查CHD重要的無創(chuàng)替代手段[2]。有研究指出，檢查前患者多存在緊張、恐懼、焦慮等心理問題，從而引起呼吸、心率和血壓的波動，進而影響CT圖像質量[3-7]。更有研究指出，掃描過程緊張引起的心率異常、未完成屏氣要求、情緒不穩(wěn)定已成為冠狀動脈CTA檢查失敗的主要原因[8]。群組管理是一種能使患者的自我管理行為達到最佳狀態(tài)的護理干預模式[9-10]，已在冠狀動脈CTA中取得了一定的效果[11]。但是，其管理團隊僅由放射科診斷醫(yī)生、操作技師和放射科護師團隊組建，臨床專業(yè)組心內科及精神心理科團隊并未參與，有一定的專業(yè)局限性。多學科團隊協(xié)作作為一種新型的多專業(yè)團隊合作的護理干預模式，旨在整合?？瀑Y源，可集聚各學科力量，團隊成員緊密協(xié)作，給予患者全方位護理干預，較常規(guī)護理模式更具合理性、規(guī)范性、專業(yè)性[12-13]。為了減少冠狀動脈CTA失敗的因素，提高檢查成功率和圖像質量，本研究將多學科協(xié)作群組管理護理應用于接受冠狀動脈CTA檢查的受檢者中，旨在探討其應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2020年8月至2021年1月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受冠狀動脈CTA檢查的120例受檢者為研究對象。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查，未違反醫(yī)院醫(yī)療護理規(guī)定。(1)納入標準：①年齡≥35歲，懷疑CHD并接受冠狀動脈CTA檢查；②受檢者和家屬簽署知情同意書，自愿參加本研究。(2)排除標準：①對碘對比劑過敏；②意識及精神障礙不能交流配合；③嚴重心、肝、腎功能不全；④具有碘對比劑注射禁忌證。采用簡單隨機抽樣的方法將受檢者分為對照組和觀察組，每組60例。兩組性別、年齡、心率及收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1對照組 由放射科護理團隊實施常規(guī)護理模式，具體方法如下。(1)在放射科對接受冠狀動脈CTA檢查的受檢者進行健康宣教，包括冠狀動脈CTA檢查的目的、注意事項、影響冠狀動脈CTA圖像質量的相關因素等，使用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)[14]評定受檢者是否存在焦慮等狀態(tài)，測量受檢者血壓、心率、屏氣時間、每分鐘心率波動次數、SAS評分等指標并做好記錄。(2)疏導受檢者緊張、焦慮情緒，做好心理護理，并指導受檢者進行常規(guī)呼吸訓練，囑受檢者平靜呼吸狀態(tài)下，先吸一口氣，吸氣的幅度盡量保持1個穩(wěn)定的數值，避免波動，然后屏住呼吸，屏氣10～20 s后吐氣，期間不做吞咽動作。(3)在注射室預埋20G耐高壓靜脈留置針備用。(4)指導受檢者水化，觀察是否有檢查后對比劑不良反應的發(fā)生，記錄受檢者在機房檢查時間及一次性檢查成功率等觀察指標。

1.2.2觀察組 在對照組常規(guī)護理模式的基礎上實施多學科協(xié)作群組管理護理干預模式。(1)組建多學科團隊，分為臨床專業(yè)組和放射專業(yè)組，并對參與人員進行統(tǒng)一培訓。臨床專業(yè)組團隊由1名心內科醫(yī)生、1名精神心理科醫(yī)生和2名心內?？谱o士組成，職稱均為副高級以上，由心血管病醫(yī)院總護士長擔任組長。放射專業(yè)組由1名影像診斷醫(yī)生、1名檢查操作技師和2名放射科護士組成，由放射科護士長擔任副組長。研究前不同專業(yè)小組成員密切配合，互相支持，提供相關資源與專業(yè)知識，共同查閱、分析文獻，并實地調查影響圖像質量的因素(受檢者情緒以及檢查時心率、心律、呼吸、制動及依從性等)。進一步一對一質性訪談護士，得到受檢者檢查時精神緊張、配合度差、心率不穩(wěn)定、屏氣欠佳、護士健康教育不到位等是主要原因。小組成員集思廣義，經過統(tǒng)一培訓，共同制定簡單易懂的冠脈CTA檢查流程圖和健康宣教手冊及干預措施，并根據專業(yè)特長明確各成員工作職責。(2)受檢者在檢查單開立后，由臨床專業(yè)團隊在心內科對受檢者實施健康宣教及護理干預，心內科醫(yī)生負責用藥調整和監(jiān)測受檢者心率，若受檢者心率>80次·min-1，可指導受檢者在檢查前30 min口服酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025390)25～50 mg。檢查時如無禁忌，舌下含服硝酸甘油0.5 mg，以擴張冠脈血管。講解冠心病的基礎知識、臨床診斷、檢查的目的和意義。精神科醫(yī)生負責組織巴林特小組活動以調節(jié)受檢者的情緒狀態(tài)。2名心內科?？谱o士負責發(fā)放冠脈CTA檢查流程圖和健康宣教手冊，講解檢查流程和注意事項、影響檢查成功的因素，訓練受檢者屏氣，增加受檢者依從性和檢查配合度。(3)放射科專業(yè)團隊影像診斷醫(yī)生負責講解冠心病的影像學診斷，解釋圖像質量和受檢者配合度的關系；技師負責指導受檢者進行吸氣閉氣訓練，并督促受檢者在檢查過程中保持穿刺肢體的制動；護士負責健康宣教，評估受檢者外周血管并置入耐高壓靜脈留置針，記錄注射對比劑后的相關不良反應及觀察指標。(4)通過預約系統(tǒng)預約5～8例受檢者為1個小組集中檢查，護理干預的內容和形式由管理團隊以“小組圍坐式”實施，時間為30 min。①放松活動5 min：檢查前安排受檢者進入寬敞明亮的舒適環(huán)境，采取聽音樂、冥想等方式減緩受檢者心理壓力。②群組健康教育10 min：護士利用圖譜、視頻、動畫等方式再次強化受檢者對檢查的認知，檢查前通過模擬預演等方式提高配合度。③互動活動5 min：通過群組健康教育活動后，鼓勵受檢者之間交流互動，對于配合度好、心率穩(wěn)定、熟練掌握閉氣訓練的受檢者，可以提前進行檢查，以病友的身份現身說法，與其他受檢者互動交流經驗。④對老年、受教育程度低、基礎疾病重、配合程度差的特殊受檢者，團隊進行一對一的護理干預5 min：針對每位受檢者的具體問題，制定個體化的護理干預方案進行針對性干預。⑤休息5 min：利用這段時間進行個體化的診療服務，測量并記錄干預后受檢者血壓、脈搏、心率波動次數、屏氣時間、檢查時間及一次性檢查成功率等。

1.3 評價指標

1.3.1生命體征 記錄干預前后受檢者收縮壓、心率、屏氣時間、每分鐘心率波動次數。選用歐姆龍腕式電子血壓計(HEM-6200)在受檢者放松狀態(tài)下，嚴格按照說明書的測量方法為受檢者測量血壓，選取電子屏幕上測量結果的收縮壓和心率，間隔5 min測量2次，取平均值做統(tǒng)計分析。

1.3.2心理狀態(tài) 應用SAS[14]評價受檢者干預前后的心理狀態(tài)。該量表共有20個項目，采用4級評分法，臨界值為50分，分數越高，表明焦慮越嚴重。

1.3.3檢查時間、一次性檢查成功率、圖像質量 記錄檢查時間、一次性檢查成功率、圖像質量。由2名高年資診斷醫(yī)生分別對圖像進行主觀評分。圖像質量分為4級：1級為冠狀動脈顯示好，無偽影，完全滿足診斷要求；2級圖像偽影少，能較好顯示冠脈血管，滿足診斷要求；3級圖像偽影較多，但可以顯示冠脈血管，基本滿足診斷要求；4級圖像質量不達標，評定為檢查失敗需重做[15]。

2 結果

2.1 生命體征干預前，兩組收縮壓、心率、屏氣時間、心率波動比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組收縮壓、心率、心率波動低于干預前，觀察組屏氣時間長于干預前(P<0.05)；干預后，對照組屏氣時間與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組收縮壓、心率波動低于對照組(P<0.05)；干預后，兩組心率、屏氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后生命體征比較

2.2 SAS評分干預前，兩組SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組SAS評分低于同組干預前和對照組(P<0.05)；對照組干預后SAS評分與與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組行冠狀動脈CTA檢查前后SAS評分比較分)

2.3 檢查時間、一次檢查成功率觀察組機房檢查時間[(5.40±0.57)min]較對照組[(7.96±0.45)min]短(t=18.982，P<0.001)。觀察組一次檢查成功率[96.67%(58/60)]較對照組[80.00%(48/60)]高(χ2=8.086，P=0.004)。

2.4 冠狀動脈CTA圖像質量觀察組圖像質量優(yōu)于對照組(χ2=7.907，P=0.045)。見表4。

表4 兩組受檢者初次行冠狀動脈CTA檢查圖像質量分級評價比較(n)

3 討論

冠狀動脈CTA已成為檢查心臟血管疾病常用的無創(chuàng)手段，但仍有部分受檢者檢查失敗，影響后續(xù)的診斷和治療。目前涉及冠狀動脈CTA檢查失敗相關因素的研究相對較少。有研究指出心率、呼吸是檢查失敗的獨立風險因素，實施心理護理、呼吸訓練、控制心率的護理干預措施有助于二次檢查的順利實施[6]。冠狀動脈CTA的圖像質量與受檢者生理、心理狀態(tài)關系密切[16]。護理干預措施的實施可以使受檢者心率降低且節(jié)律穩(wěn)定，提高冠狀動脈CTA檢查的圖像質量[17]。

當前針對接受冠狀動脈CTA檢查受檢者的護理干預由放射科護士完成，部分實施群組管理干預由放射科醫(yī)技護團隊共同完成。多學科協(xié)作群組管理護理干預模式改變了以往的常規(guī)護理工作模式，形成多學科協(xié)作的工作方式，通過不同學科專業(yè)人員查閱文獻，參與問題討論，制定干預措施，實施循證護理實踐，提高了醫(yī)務人員的主觀能動性、專業(yè)素質和業(yè)務能力，從而提高了工作效果和護理質量[12-13,18]。本研究應用多學科協(xié)作群組管理護理干預模式，通過臨床專業(yè)組和放射專業(yè)組醫(yī)生、技師、護師共同協(xié)作，建立便于溝通的微信群，通過查閱文獻，質性訪談，整合各科資源，拓展專業(yè)的深度和廣度，更好地發(fā)揮專業(yè)特長，共同制定檢查流程圖、健康宣教手冊和干預措施，在心血管醫(yī)院心內科病房提前發(fā)放，使健康宣教前移，受檢者有更多的時間練習呼吸訓練，熟悉檢查流程，緩解了受檢者檢查期間的緊張和陌生感，同時促進了護患溝通，提高了受檢者滿意度，實現了醫(yī)患雙贏。

由于CHD患者可出現一定的焦慮情緒，引起交感神經興奮，促使兒茶酚胺、甲狀腺素等激素水平升高，伴隨自主神經系統(tǒng)功能紊亂，導致機體出現一系列軀體癥狀，如胃腸不適、心悸、早搏等，造成受檢者冠狀動脈CTA檢查失敗[19]。本研究首先在心內科行SAS標準分評估，通過精神科醫(yī)生組織巴林特小組活動調節(jié)受檢者的情緒狀態(tài)，包括采用親切、溫柔的語言給予受檢者心理疏導，采用深呼吸放松療法、音樂療法、冥想法等調節(jié)受檢者的心率、緊張、焦慮等負性情緒。本研究結果顯示，干預后，觀察組收縮壓、心率波動、SAS評分低于對照組，檢查時間短于對照組?；颊咴谶M行冠脈CTA檢查時，屏氣時間長，屏氣效果好，會減少呼吸運動偽影，提高圖像質量[20]。觀察組受檢者健康宣教前移，在心內科病房提前做好檢查前的健康宣教，在常規(guī)護理的基礎上實施多學科協(xié)作群組管理護理干預。在?？谱o士指導下，受檢者在心內科病房多次練習呼吸屏氣訓練，屏氣時間延長，從而提高了圖像質量和一次性檢查成功率。本研究的不足之處是，未納入心功能分級指標進行均衡性分析，可能會對試驗結果有一定影響。

綜上所述，在常規(guī)護理的基礎上實施多學科協(xié)作群組管理護理干預模式，能夠有效地糾正影響受檢者冠狀動脈CTA圖像質量的因素，改善受檢者心理問題，縮短檢查時間，提高一次性檢查成功率，提高圖像質量。這為冠狀動脈CTA檢查構建了有效的護理干預管理模式，有助于提高受檢者滿意度并提供了一種有效的工作方法。