兒童社區(qū)獲得性革蘭陰性菌肺炎臨床分析

趙延鳳，孫曉敏

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院 普通內(nèi)一科，河南 鄭州 450000)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是國內(nèi)外兒童的第1位死亡原因[1-2]?？傮w醫(yī)療費(fèi)用高，疾病負(fù)擔(dān)重，同時(shí)對肺炎的認(rèn)識存在差距。目前，細(xì)菌性感染是引起兒童重癥肺炎的主要原因[3]。CAP患兒的病原具有時(shí)空性、季節(jié)性、年齡性等特點(diǎn)，其耐藥性也各不相同[4]。在我國，以革蘭陰性菌為主的多重耐藥菌的檢出率呈上升趨勢，為臨床抗菌治療帶來巨大挑戰(zhàn)[5-7]。革蘭陰性菌的耐藥機(jī)制很多，給所有年齡段的患者構(gòu)成越來越大的威脅[8]。最新研究表明，革蘭陰性菌對抗生素的高耐藥性已成為全球最重要的公共衛(wèi)生問題之一[9]。因此，對本地區(qū)CAP的病原分析具有重要的臨床價(jià)值。現(xiàn)將本地區(qū)兒童革蘭陰性菌CAP的臨床特征報(bào)告如下，以了解本地區(qū)兒童革蘭陰性菌CAP的病原學(xué)的種類及對抗菌藥物的敏感性，便于指導(dǎo)臨床合理用藥。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月至2020年12月于河南省兒童醫(yī)院普通內(nèi)一科住院的第1次痰培養(yǎng)陽性的兒童肺炎患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照第8版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)一些特殊感染，如結(jié)核菌、真菌等感染；(2)肺內(nèi)異物；(3)嚴(yán)重免疫系統(tǒng)抑制，如艾滋病、化療、使用免疫抑制藥物；(4)某些特殊肺部疾病，如變應(yīng)性肺部疾病、肺泡蛋白沉積癥、肺栓塞等；(5)出現(xiàn)院內(nèi)感染；(6)有污染菌；(7)同一患兒分離出2種或以上的菌株以及重復(fù)菌株。

1.2 痰標(biāo)本收集患兒入院24 h內(nèi)給予生理鹽水清洗口腔，年幼兒以負(fù)壓無菌吸痰管經(jīng)鼻深插氣道吸取痰標(biāo)本，指導(dǎo)年長兒深部咳痰，取第2口痰標(biāo)本，均將標(biāo)本收集至無菌痰液收集器，送細(xì)菌培養(yǎng)。由專業(yè)技術(shù)人員取痰標(biāo)本，低倍鏡下可見白細(xì)胞≥25個(gè)、鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)為合格痰標(biāo)本。痰標(biāo)本采集和送檢流程按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(Clinical Laboratory Standards Institute，CLSI)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[11]。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》對痰標(biāo)本進(jìn)行操作，并使用全自動(dòng)細(xì)菌分析儀(法國生物梅里埃公司，VITEK-32)鑒定細(xì)菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAP患兒檢出的革蘭陰性菌種類分布2018—2020年CAP患兒痰培養(yǎng)共分離出細(xì)菌915例，包含革蘭陰性菌770例，檢出率為84.15%，前3位分別是流感嗜血桿菌(37.92%)，肺炎克雷伯菌(13.25%)，大腸埃希菌(12.99%)；革蘭陽性菌145例，檢出率為15.85%。見表1。結(jié)果表明，革蘭陰性菌特別是流感嗜血桿菌是CAP患兒最常見的病原菌。

表1 2018—2020 CAP患兒革蘭陰性菌構(gòu)成比

2.2 不同月份、季節(jié)革蘭陰性菌檢出率分布2018年CAP患兒革蘭陰性菌檢出率在不同季節(jié)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022)，其中春季(3—5月)占比較高。2020年CAP患兒革蘭陰性菌檢出率四季變化較為明顯(P<0.001)，其中冬季(12月至次年2月)占比較高。見圖1及表2。在排名前6種常見的革蘭陰性菌中，每年流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌檢出率均高于其他病原菌。

表2 2018—2020年各季節(jié)革蘭陰性菌檢出率比較[n(%)]

圖1 不同月份革蘭陰性菌檢出率分布情況

2.3 不同年份革蘭陰性菌檢出率分布2018年1月至2020年12月，不同年份之間的檢出率分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中流感嗜血桿菌占比較高。副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌的占比在不同年份之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中副流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌的占比呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(P<0.05)。見表3。

表3 6種常見革蘭陰性菌在不同年份檢出率比較[n(%)]

2.4 常見革蘭陰性菌在不同季節(jié)檢出率分布革蘭陰性菌四季構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，在每個(gè)季節(jié)中，流感嗜血桿菌檢出率均高于其他病原菌，流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、副流感嗜血桿菌在不同季節(jié)檢出率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。流感嗜血桿菌春季(3—5月)占比較高(P<0.05)，副流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌秋季(9—11月)占比較高(P<0.05)。見表4。

表4 常見病原菌在四季檢出率比較[n(%)]

2.5 各年齡段患兒革蘭陰性菌檢出率分布革蘭陰性菌在不同年齡組檢出率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中<1歲、1～2歲、3～4歲、>5歲各年齡組病原菌的占比分別為67.92%、19.09%、8.44%、4.55%。其中<1歲組病原菌的占比最高，其次是1～2歲組，>5歲組占比最低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。<1歲組患兒，流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌占比高于其他年齡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。3～4歲組副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌占比高于其他年齡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.6 耐藥性分析從CAP患兒檢測到的770例革蘭陰性病原菌中，其中流感嗜血桿菌檢出占比最高(37.92%)，其次是肺炎克雷伯菌(13.25%)，大腸埃希菌(12.99%)。這3種病原菌對氨芐西林的耐藥率分別是77.69%、87.18%和81.82%，耐藥率均>75%。對頭孢呋辛耐藥率分別為51.76%、67.42%和64.29%，均>50%。對復(fù)方新諾明、頭孢吡肟及頭孢西丁的耐藥率也較高。見表6。

表6 常見革蘭陰性菌耐藥性分析

表6(續(xù))

3 討論

CAP是一種肺泡感染，當(dāng)先天免疫系統(tǒng)無法清除下呼吸道和肺泡中的病原體時(shí)就會(huì)發(fā)生，影響所有年齡段患兒的健康，且在所有感染性疾病中，肺炎的病死率最高[12]。 CAP是我國兒童最常見的疾病之一，且細(xì)菌性肺炎是引起小兒重癥肺炎的主要原因[3]。由于大部分肺炎臨床表現(xiàn)多樣，癥狀、體征缺乏特異性，胸部影像表現(xiàn)常有交叉重疊，在鑒別肺炎患兒屬于細(xì)菌還是非細(xì)菌感染性疾病的過程中，標(biāo)準(zhǔn)診斷方法是基于培養(yǎng)，普通培養(yǎng)耗時(shí)長，靈敏度低，應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)具有高效、快捷、敏感等優(yōu)勢，但費(fèi)用較高，從公共衛(wèi)生的角度來看，掌握本地病原學(xué)的流行病學(xué)特點(diǎn)和監(jiān)測特定病原體的發(fā)生率和藥物敏感性很重要。并且初始治療往往是經(jīng)驗(yàn)性的抗菌治療，應(yīng)常規(guī)覆蓋CAP最常見的致病體。兒童肺炎病情特殊，易迅速多變，因此及時(shí)準(zhǔn)確地診治是提高患兒的療效、改善預(yù)后的重要保障。研究發(fā)現(xiàn)，CAP的病原具有特征性，可通過了解本地區(qū)病原菌分布及耐藥情況，為精準(zhǔn)化治療提供客觀數(shù)據(jù)支持。

約50%嬰幼兒CAP為病毒感染，其余為細(xì)菌感染、非典型病原或混合感染。近年來，革蘭陰性菌肺炎呈逐年上升趨勢，本次研究結(jié)果與國內(nèi)多數(shù)報(bào)道[13-15]基本一致，革蘭陰性菌的檢出率較高。革蘭陰性菌具有免疫力強(qiáng)、生存能力強(qiáng)、黏附力強(qiáng)等特點(diǎn)，易在機(jī)體免疫力低時(shí)定植，并轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【T發(fā)感染性疾病[9]。最新研究表明，革蘭陰性細(xì)菌對抗生素的高耐藥性已成為世界上重要的公共衛(wèi)生威脅，且缺乏相應(yīng)的藥物治療[8]。

關(guān)于CAP的病原菌檢測，已有較多的研究。鄭興廠等[16]研究結(jié)果顯示，青島市呼吸道感染患兒痰液中檢出率前3位分別是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌。王貞等[17]研究結(jié)果顯示，西安市呼吸道感染患兒病原菌中檢出率最高的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌。劉雪茹等[14]研究結(jié)果顯示，武漢市呼吸道感染患兒病原菌中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌是構(gòu)成比最高的。本研究共收集社區(qū)獲得性革蘭陰性菌肺炎770例，檢出率為84.15%，稍高于我國連續(xù)在2016—2018年進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測的結(jié)果[5-7]，也高于國內(nèi)其他地區(qū)報(bào)道結(jié)果[18]。構(gòu)成比最高的是流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌的檢出率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢，這可能與納入病例入院前抗生素的使用及地域不同相關(guān)，提示病原菌隨時(shí)間、地域發(fā)生變遷。在不同季節(jié)中，社區(qū)獲得性肺炎的病原菌檢出率也不盡相同。在冬春季，檢出率高于其他病原菌的是流感嗜血桿菌，在秋冬季檢出率較高的是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、副流感嗜血桿菌，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果與汪倩鈺等[18]報(bào)道一致。而不同年齡段患兒的CAP的病原菌檢測結(jié)果顯示，<1歲組患兒流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌占比高于其他年齡組，3～4歲組副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌的占比高于其他年齡組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，革蘭陰性菌占比最高(67.92%)的是<1歲組，最低(4.55%)的是>5歲組，國外相關(guān)研究亦表明嬰兒革蘭陰性菌感染較為多見[18]。兒童CAP以1歲內(nèi)為高發(fā)年齡，嬰兒各級氣管管腔狹窄，纖毛運(yùn)動(dòng)功能差，間質(zhì)發(fā)育旺盛，血管豐富，肺泡數(shù)目少、肺含氣量少，咳嗽反射弱，以及免疫器官功能發(fā)育不完善，容易受細(xì)菌等病原體入侵引起肺炎，且炎癥容易擴(kuò)散、融合并侵及雙肺，形成彌漫性病變，較易發(fā)生呼吸衰竭，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致其他器官功能障礙，危及嬰幼兒的健康及生命[10]。由此可見，呼吸道病原體的病因和抗生素耐藥模式因地理區(qū)域而異，并且在不斷演變。

因此，對于本地區(qū)秋冬季節(jié)呼吸道感染患兒，可首先考慮覆蓋該3種菌的抗生素進(jìn)行初步治療，同時(shí)盡快完善病原菌檢測，根據(jù)患兒癥狀及相關(guān)結(jié)果必要時(shí)進(jìn)一步調(diào)整用藥方案。最后，病原菌耐藥性分析結(jié)果顯示，構(gòu)成比較高的前3種病原菌均對氨芐西林、頭孢西丁、喹諾酮類等抗菌藥物具有較高的耐藥性，與國內(nèi)多數(shù)報(bào)道[13-14]一致。尤其對氨芐西林的耐藥率>75%，高于王高良等[20]的報(bào)道，提示耐藥性有上升趨勢。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率>80%。其對頭孢他啶、環(huán)丙沙星有較高的敏感性，但氨基糖苷類抗菌藥有較大腎毒性、耳毒性等不良反應(yīng)，限制了這些藥物在嬰幼兒中的應(yīng)用。

綜上所述，<5歲的兒童社區(qū)獲得性革蘭陰性菌肺炎于冬春季節(jié)高發(fā)，嬰兒感染多見，對青霉素、第二代頭孢菌素耐藥率較高，臨床上不宜選擇。應(yīng)加強(qiáng)兒童肺炎病原菌的監(jiān)測，掌握病原菌分布情況及耐藥特點(diǎn)，定期總結(jié)分析，為臨床抗感染治療提供及時(shí)有效的數(shù)據(jù)支持，避免盲目應(yīng)用抗菌藥物，真正實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化治療，從而提升抗菌療效，保障用藥安全，降低細(xì)菌耐藥性，節(jié)約費(fèi)用。