鹽酸腎上腺素注射液在翼狀胬肉術中的應用

尚艷峰，李聰慧，常明珠

(長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 眼科，山西 長治 046000)

翼狀胬肉是指瞼裂部球結膜及結膜下纖維組織受到外界刺激變性引起局部發(fā)生增生肥厚向角膜內發(fā)展的良性增生性眼表疾病[1]。當前，翼狀胬肉的發(fā)病機制還未明確，手術是唯一有效的醫(yī)治手段[2]。臨床常用的手術方法均以翼狀胬肉切除為基礎，并聯(lián)合羊膜移植、自體結膜移植等。其中，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結膜移植術通常被認為是醫(yī)治翼狀胬肉最有效的方式[3]。但因結膜血管非常豐富[4]，術中出血較多，不僅影響手術視野和手術進程，還會影響預后。因此，為預防和減少出血，本研究在翼狀胬肉術中使用了鹽酸腎上腺素注射液滴眼的止血方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年7月至2021年12月在長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院就診治療的60例(60眼)原發(fā)性翼狀胬肉患者，年齡36～73歲，平均(56.11±9.43)歲。所選患者均不存在心腦血管等全身疾病。所選患者的翼狀胬肉均位于鼻側，頭部侵入角膜緣內約1.5～4.0 mm，手術均由同一位醫(yī)生完成。將患者按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，試驗組30例(30眼)，其中男9例(9眼)，女21例(21眼)；對照組30例(30眼)，其中男8例(8眼)，女22例(22眼)。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1術前準備 所有患翼狀胬肉患者均在術前滴用左氧氟沙星滴眼液(規(guī)格5 mL∶24.4 mg)滴眼3 d，每日6次。確保術前胬肉無明顯充血肥厚。所有患者均在術前進行血常規(guī)、凝血功能、血糖、心電圖等基礎檢查，排除明顯手術禁忌證。詳細告知患者其相關病情、手術方案及研究目的，并簽署知情同意書。

1.2.2止血方法 試驗組手術開始前10 min術眼滴鹽酸腎上腺素注射液(哈藥集團三精制藥有限公司，國藥準字H23023237，規(guī)格1 mL/1 mg)1滴，待手術開始時再滴1滴。對照組不滴用血管收縮藥物。

1.2.3手術方法 5 g·L-1鹽酸丙美卡因滴眼液滴眼3次(每隔5 min滴1次)進行表面麻醉，結膜下浸潤麻醉注射20 g·L-1利多卡因注射液。手術部位完全麻醉后將胬肉在手術顯微鏡下于頸部剪斷，在球結膜下向上、下方及鼻側鈍性分離，分離頸部及體部至半月皺襞前并剪除胬肉，注意勿傷及內直肌腱鞘；剩余胬肉于胬肉頭部前1 mm開始仔細將其組織與角膜粘連分離，盡可能地將胬肉組織清除干凈；如術中出血可適當燒灼止血；徹底切除翼狀胬肉后，根據(jù)裸露鞏膜區(qū)的大小，從術眼上方角膜緣后取一個游離的結膜瓣，保持其上皮面朝上移植到鞏膜裸露部位，再與周圍的結膜組織用10-0尼龍線間斷對位縫合固定。手術完成后術眼給予妥布霉素地塞米松眼膏涂抹加壓包扎，拆線前給予左氧氟沙星滴眼液及妥布霉素地塞米松眼膏抗炎，術后第7～10天拆線。

1.2.4觀察指標[5](1)觀察兩組患者手術前、手術中結膜充血情況及評分，結膜無充血(0級)評為1分，部分結膜充血(Ⅰ級)評為2分，彌漫性結膜充血(Ⅱ級)評為3分，顯著彌漫性結膜充血(Ⅲ級)評為4分。(2)觀察兩組患者手術前、手術開始時、手術10 min后、手術畢各時間點的血壓和心率。(3)觀察兩組患者手術前、手術開始時、手術10 min后、手術畢各時間點的瞳孔大小。(4)觀察兩組患者手術中的視野清晰度，包括清晰(視野有較少滲血或未滲血，出血時間短)和不清晰(有較多滲血或血管模糊，出血時間較長)。(5)觀察兩組患者手術中的出血情況，記錄需要燒灼止血的例數(shù)及手術時間。

1.2.5療效判定標準[6]治愈：無胬肉新增或生長，無新生血管生長，結膜平復，角鞏膜創(chuàng)面愈合，鞏膜暴露區(qū)干凈光滑。復發(fā)：翼狀胬肉及新生血管于術后角膜創(chuàng)面增生，局部結膜組織充血。

2 結果

2.1 兩組患者手術不同時間的結膜充血及評分情況兩組術前結膜充血評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，試驗組患者術中結膜充血評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 兩組翼狀胬肉患者不同時間的結膜充血情況(n)

表2 兩組翼狀胬肉患者不同時間的結膜充血評分比較

2.2 兩組患者手術不同時間點的血壓和心率情況試驗組和對照組在手術前、手術開始時、手術10 min及手術畢的各時間點的血壓、心率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組翼狀胬肉患者手術不同時間點的血壓及心率比較

2.3 兩組患者瞳孔大小變化情況試驗組自手術開始至手術結束時瞳孔逐漸散大，與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。未觀察到青光眼急性發(fā)作的情況。

表4 兩組翼狀胬肉患者手術不同時間點的瞳孔大小比較

2.4 兩組患者術中的出血情況、手術時間比較與對照組相比，試驗組患者術中出血較少，需要燒灼止血的例數(shù)少，手術視野的清晰度高。見表5。試驗組患者的手術時間[(25.67±1.99)min]短于對照組[(35.20±2.76)min]，差異有統(tǒng)計學意義(t=15.35，P<0.01)。

表5 兩組翼狀胬肉患者術中燒灼止血情況、術野清晰度比較[n(%)]

2.5 兩組患者療效判定兩組60例翼狀胬肉患者術后隨訪1～6個月，平均(2.26±1.38)個月，均達到治愈，無復發(fā)。

3 討論

翼狀胬肉為常見的眼表疾病，生長入角膜經(jīng)常會導致散光和干眼，或由于結膜粘連而限制眼球的運動，甚至當胬肉覆蓋瞳孔區(qū)域時會導致失明；隨著生活水平的提高，翼狀胬肉引起的美容問題也逐漸受到重視[7]?，F(xiàn)階段，翼狀胬肉的主要治療手段仍是手術治療，但術后復發(fā)率高仍是一個尚待解決的問題。據(jù)文獻報道，我國翼狀胬肉術后復發(fā)率為20%～70%[8]，國外為24%～89%[3]。防治術后胬肉復發(fā)的關鍵是徹底清除角膜及結膜上的胬肉組織，術中出血會增加手術難度，延長手術時間，造成術中剝離不徹底，使術后復發(fā)病例增加[9]，術中積血還可以使移植裂開而導致手術失敗[10]。因此，翼狀胬肉術中的止血至關重要。

醫(yī)學科學技術的進步和創(chuàng)新導致人們開始對微創(chuàng)理念越來越重視，止血方法也力求無創(chuàng)。傳統(tǒng)止血手段多是在乙醇燈上加熱球形燒灼器止血，但這種方式對組織的破壞程度以及溫度無法把控，而應用鹽酸腎上腺素止血，則能最大限度地減輕傳統(tǒng)燒灼止血方式對術區(qū)組織細胞的損傷，使瘢痕減少生成，生理功能維持正常，促進術區(qū)的傷口愈合[11]。熊毅等[12]發(fā)現(xiàn)，在翼狀胬肉術中使用明膠海綿片對胬肉頸、體部切除后的創(chuàng)面滲血進行止血后，再用腎上腺素棉片對仍有出血點的患者進行覆蓋能促進創(chuàng)面血管收縮，從而使止血效果增強，這種方式能夠使92%的患者無需采用傳統(tǒng)燒灼止血，避免了灼燒對角膜緣干細胞的損壞和對鞏膜的二次損傷，有利于減少胬肉復發(fā)，促進術后恢復。在本研究中，翼狀胬肉術中使用鹽酸腎上腺素注射液滴眼，也獲得了良好的止血效果，術中出血少于對照組，并且由于幾乎未使用燒灼止血，從而避免了過度燒灼止血導致鞏膜組織因缺血而發(fā)生無菌性壞死等嚴重并發(fā)癥，提高了手術中視野的清晰度和手術操作的精準度，便于結膜及結膜下組織的分離，縮短了手術時間，術后也未發(fā)現(xiàn)胬肉復發(fā)的情況。

鹽酸腎上腺素是一種既有α受體激動作用又有β受體激動作用的血管活性藥，α受體主要分布在內臟血管、黏膜血管、皮膚等血管平滑肌，激動時能夠引起血管收縮，達到止血目的[13]，β受體主要分布在心臟、血管平滑肌、心肌等，激動時可引起心肌興奮、冠狀血管及支氣管擴張、代謝變化等。多項研究證明，對患者使用微量(即1∶400 000～1∶200 000)腎上腺素時[14]，并不會造成患者的血壓水平出現(xiàn)明顯變化，即使合并心血管疾病也不會引發(fā)嚴重副作用。只有當腎上腺素在血液中達到300 μg后，才會出現(xiàn)心率增快、血壓升高的表現(xiàn)[15]。1滴滴眼液體積為30～40 μL，正常情況下結膜囊能容納20 μL左右的藥液。1 mL鹽酸腎上腺素注射液含量為1 mg，每滴1次進入結膜囊內約20 μg。本研究中每位患者2次滴眼用量共約40 μg，因而認為未觀察到患者出現(xiàn)血壓升高和心率增快的表現(xiàn)，與用量較少有關。另外，鹽酸腎上腺素的α受體激動作用還可使虹膜的瞳孔擴大肌收縮，本研究中所有患者在手術開始至手術結束時，均出現(xiàn)了明顯的瞳孔散大，所以，對于存在閉角型青光眼風險的患者，應謹慎使用。

綜上所述，翼狀胬肉術中應用鹽酸腎上腺素注射液滴眼具有良好的止血效果，可明顯減少手術區(qū)的出血，保證手術視野清晰，便于手術操作，縮短手術時間，減少手術并發(fā)癥，且無明顯的心血管意外風險。但是，對于存在閉角型青光眼風險的患者，使用腎上腺素注射液滴眼時需謹慎，而且其他不良反應還需擴大樣本量進一步研究。