星狀神經(jīng)節(jié)聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激對卒中后失眠患者的療效

章志梁，楊偉華

(1.嵩縣西關(guān)骨科醫(yī)院 康復醫(yī)學科，河南 洛陽 471000；2.洛陽市第三人民醫(yī)院 康復醫(yī)學科，河南 洛陽 471000)

睡眠對人類而言有著重要的意義，是不可或缺的一項生理過程，幾乎占據(jù)了人一生中三分之一的時間。既往研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙是代謝性疾病和心腦血管疾病的重要危險因素[1]。同時卒中后也會出現(xiàn)不同表現(xiàn)形式的睡眠障礙，睡眠狀況又和卒中患者的預后有著密切關(guān)系，有關(guān)調(diào)查顯示，在中國卒中后失眠障礙的發(fā)生率為18.75%～77.25%[2-3]。卒中后睡眠障礙患者表現(xiàn)不同，常見有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、不寧腿綜合征、失眠和嗜睡等不同的形式。卒中后失眠患者長時間不能保證足夠的睡眠，會導致患者神經(jīng)功能恢復時間延長，還容易導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面情緒甚至引起精神心理障礙疾病，增加患者自殺風險[4-6]。臨床醫(yī)生需對卒中后失眠患者保持足夠的重視，有利于卒中患者神經(jīng)功能恢復，避免卒中復發(fā)，幫助功能重建，預防自殺風險，提高臨床療效，對患者的預后有重大意義[7]。臨床通過調(diào)節(jié)生活方式、認知行為和重要的藥物(如苯二氮卓類、褪黑素受體激動劑和中藥等)治療卒中后失眠患者[8-9]。藥物治療可能會有副作用、依賴性和成癮性，臨床也在尋找更為安全和有效的治療方式。本研究擬采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激治療卒中后失眠患者，研究發(fā)現(xiàn)效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年6月1日至2021年5月31日在嵩縣西關(guān)骨科醫(yī)院康復醫(yī)學科就診的共計50例卒中后失眠患者，通過隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。對照組25例接受單純星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，最終納入患者20例，年齡在34～50歲，平均42.66歲，男13例，女7例；治療組25例接受星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激療法，最終納入患者24例，年齡36～52歲，平均44.21歲，男15例，女9例。兩組患者均接受4周治療。

1.2 納入標準(1)符合腦卒中診斷標準，并通過相關(guān)體格檢查、影像學手段檢查確診[10]；(2)經(jīng)頭顱CT或MRI掃描證實；(3)符合《中國失眠癥診斷與治療指南2017版》中規(guī)定的失眠診斷標準[11]；(4)腦卒中前無失眠診斷；(5)卒中前無精神類疾病，未使用精神活性類藥物；(6)無明顯的認知及言語障礙，可以配合治療；(7)簽署知情同意書。

1.3 排除標準(1)非初次腦卒中；(2)有癲癇病史、精神心理疾病、嗜酒史等；(3)顱內(nèi)有金屬物及心臟起搏器；(4)不能耐受治療和不能配合。

1.4 治療方法

1.4.1常規(guī)治療 兩組均接受腦卒中常規(guī)內(nèi)科治療，根據(jù)患者的具體情況給予活血化瘀、溶栓抗凝、控制血脂、降血壓和血糖、維持水電解質(zhì)平衡等；根據(jù)患者基本情況，給予患者神經(jīng)功能康復訓練等綜合康復治療。

1.4.2對照組 患者接受星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，每日1次，一周6次，共計4周。星狀神經(jīng)節(jié)在機體體表定位位于第七頸椎(C7)水平，橫突前方頸長肌前筋膜內(nèi)。皮膚常規(guī)進行消毒后，通過安全的通路進行穿刺，穿刺進針2～3 cm后退針0.2～0.3 cm，注意垂直進針，回抽未發(fā)現(xiàn)液體，此時可以注入藥液(維生素B12注射液1 mL、鹽酸利多卡因注射液4 mL)，患者出現(xiàn)Horner綜合征表明阻滯成功。使用假性高頻經(jīng)顱磁刺激治療患者，線圈放置在患者的左側(cè)背外側(cè)前額葉部位(LDLPFC)部位，使患者聽到和治療組治療時相同的聲音，但不刺激局部腦組織。

1.4.3治療組 在星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的基礎(chǔ)上增加經(jīng)顱磁刺激治療。采用經(jīng)顱磁刺激儀及配套的“8”字形線圈(單個線圈的內(nèi)徑為7.5 cm)，峰值強度為3 T。經(jīng)顱磁刺激部位選擇左側(cè)背外側(cè)前額葉部位(LDLPFC)，一般采用高頻電刺激，頻率為10 Hz，沖擊次數(shù)為1 200～1 600，采用80%～120%的運動閾值治療，治療時間一般為每次20 min，每日1次，每周6次，共計4周?；颊咧委煏r脫去全身所有金屬物品，正式開始前需要測量患者的運動閾值，記錄患者手指收縮時的最小刺激強度。

1.5 觀察指標(1)分別在治療前和治療4周后，通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評估卒中后失眠患者睡眠質(zhì)量。最后，睡眠正?；颊叩梅挚偡?6分，6～7分為輕度失眠，>7分為中度失眠，>14分為重度失眠。問卷總分共計24分，睡眠質(zhì)量與得分分數(shù)呈反比，得分越低的患者睡眠質(zhì)量越好。(2)分別在治療前和治療4周后，對卒中后失眠患者行多導睡眠檢測睡眠質(zhì)量。主要的生理參數(shù)包括：睡眠總時間、睡眠潛伏期、睡眠效率、快眼動睡眠(rapid eye movement，REM)、非快眼動睡眠(non-rapid eye movement sleep，NREM)第一期(S1)～第四期(S4)。每次檢測需測試3次，取3次結(jié)果的平均值。

1.6 樣本計算通過PASS 15.0計算樣本量，Power=0.9，α=0.05，μ1=7.19，μ2=5.87，σ=1.14，最終計算出樣本例數(shù)N1=N2=16例。為避免中途有退出或不耐受情況，選擇納入樣本量為每組25例。最終完成實驗，對照組20例，治療組24例。

2 結(jié)果

2.1 治療前后PSQI評分的比較治療前，兩組患者的PSQI評分差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但治療4周后，聯(lián)合治療組和對照組患者失眠情況均較治療前有好轉(zhuǎn)，且治療組的患者睡眠治療效果要優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前和4周后PSQI評分比較分)

2.2 治療前后多導睡眠檢測結(jié)果的比較治療前，兩組患者的多導睡眠檢測結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但治療4周后，治療組和對照組患者失眠情況均較治療前有好轉(zhuǎn)，且治療組的患者睡眠治療效果在睡眠總時間、睡眠效率、REM、NREM第一期(S1)～第四期(S4)指標均要優(yōu)于對照組，且睡眠效率也有所提高(P<0.05)。但睡眠潛伏期對照組和治療組在治療后的結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 兩組治療前和4周后多導睡眠檢測睡眠總時間比較

表3 兩組治療前和4周后多導睡眠檢測S1～4期比較

3 討論

盡管睡眠的功能尚未完全了解，但大量文獻表明睡眠在神經(jīng)網(wǎng)絡重組和修復中具有重要作用，特別是在學習和記憶方面[12-13]。與此同時，盡管越來越多的證據(jù)表明睡眠在神經(jīng)可塑性和學習中的重要性，但在卒中管理和康復方案中通常不考慮促進睡眠，并不利于患者的康復。卒中后失眠是卒中患者較常見的并發(fā)癥，發(fā)病率約38%[14-15]。卒中后失眠病因復雜，影響因素眾多，根據(jù)目前研究結(jié)果得知，年齡增長、mRS評分較高、高脂血癥、偏癱及卒中損傷部位的不同均是導致失眠的因素[16-17]。具體的機制不明，可能與卒中后局部組織水腫腦細胞受壓后產(chǎn)生的炎癥因子影響腦內(nèi)部分遞質(zhì)的水平，如5-羥色胺(5-HT)和褪黑素等有關(guān)。星狀神經(jīng)節(jié)，又叫做頸胸交感神經(jīng)節(jié)，具有擬交感神經(jīng)的作用。交感神經(jīng)興奮會導致機體內(nèi)的血管收縮，而星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)起著重要的生理調(diào)節(jié)功能，可以起到擴張血管的作用，促進局部血液血流速度增加，加快損傷腦組織處新陳代謝，降低局部炎癥因子聚集，減弱其對腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的影響。除此之外，星狀神經(jīng)節(jié)還可以通過下丘腦調(diào)節(jié)機體的內(nèi)分泌系統(tǒng)，其中最為重要的就是交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)。高水平的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和血清皮質(zhì)醇會刺激機體出現(xiàn)過度覺醒，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可有效降低促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和血清皮質(zhì)醇的水平，從而發(fā)揮治療睡眠障礙的作用[18]。

本次研究對照組結(jié)果證實，單純星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以改善卒中后失眠患者的失眠癥狀，與既往研究結(jié)果相符。但本次研究結(jié)果同時證實，不論是PSQI評分抑或是多導睡眠監(jiān)測結(jié)果，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激臨床治療效果更佳，可能機制在于經(jīng)顱磁刺激一方面可改善損傷腦組織的局部微循環(huán)，另一方面還可以直接促進如褪黑素等對睡眠有直接影響的蛋白質(zhì)合成的增加。經(jīng)顱磁通過磁場作用于大腦促使大腦皮質(zhì)血流增加，大腦皮質(zhì)興奮性和代謝水平均得到提升，既往動物實驗研究表明，經(jīng)過經(jīng)顱磁刺激治療后實驗動物腦內(nèi)5-HT水平升高，影響單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的分泌[19]。同時調(diào)節(jié)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子等蛋白的表達有所增加，促進褪黑素的合成，達到改善睡眠障礙的目的[20-21]。經(jīng)顱磁刺激同星狀神經(jīng)節(jié)均可起到改善局部微循環(huán)促進損傷部位腦組織恢復的作用[22]。

睡眠潛伏期指從關(guān)燈開始記錄的時間到腦電波出現(xiàn)睡眠特征性波形之間(即出現(xiàn)S1)的時間，是大腦皮質(zhì)調(diào)節(jié)睡眠時核團間產(chǎn)生的微覺醒點位，當儀器檢測到失覺醒時間已經(jīng)大于10 s時，即可認定進入睡眠狀態(tài)。盡管已有研究表明低頻經(jīng)顱磁刺激對睡眠潛伏期縮短有幫助[23]，但本次研究中對照組和治療組未得到同樣的效果，結(jié)果顯示對照組和治療組睡眠潛伏期均無改變?？赡茉蛟谟诮?jīng)顱磁刺激參數(shù)設(shè)計差異，也可能是樣本例數(shù)過小導致，需要進一步實驗進行證實。但治療組患者在睡眠總時間、睡眠效率、REM、S1～4指標改善較對照組明顯，且睡眠效率也有所提高，說明聯(lián)合治療臨床效果佳。

腦部損傷后，機體功能的重塑主要依靠兩個方面，一方面是原部位的恢復，另一方面是新區(qū)域新通路的建立和代償幫助恢復或重建功能神經(jīng)傳導通路。經(jīng)顱磁刺激除了能夠直接改善患者睡眠功能外，還可激活腦內(nèi)功能區(qū)幫助重建神經(jīng)功能通路，改善患者焦慮、抑郁等不良情緒，一定程度上間接幫助患者改善睡眠狀態(tài)[24]。

綜上所述，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激可有效改善卒中后失眠患者的睡眠質(zhì)量。但本研究還存在遺留問題，如睡眠潛伏期如何縮短。再者，本文納入的樣本量相對較少，且為單中心研究，后續(xù)仍需進一步擴大樣本驗證方法的有效性。