真菌混合感染引起的手臂壞死1 例

楊名宇，顧振東

(1. 雅安市人民醫(yī)院，四川 雅安 625000；2. 寶雞市中心醫(yī)院，陜西 寶雞 721000)

0 引言

鐮刀菌(Fusarium) 在自然界主要分布于土壤、空氣和植物中，是一種條件致病菌，皮膚損傷或機(jī)體抵抗力下降即可引起感染。鐮刀菌感染患者70%有皮膚累及，最常見致病菌種是茄病鐮刀菌[1]。近年來隨著廣譜抗生素、類固醇激素的大量及不合理應(yīng)用，器官移植，氣管插管等侵入性療法的不斷發(fā)展，特別是免疫缺陷疾病的層出不窮，免疫缺陷病人的增多，先后有不少關(guān)于鐮刀菌引起人類感染的報(bào)道。相比而言白色念珠菌的感染就較為常見。本文涉及的病例為茄病鐮刀菌和白色念珠菌混合感染所致的皮膚損傷，臨床較為少見，可為今后的臨床治療提供相關(guān)參考。

1 資料

1.1 臨床資料

1.1.1 主訴

女性，81 歲，因“左上肢皮膚壞死伴感染10+天”入院。

1.1.2 現(xiàn)病史

十天前左上肢無明顯誘因出現(xiàn)水泡，水泡破裂后皮膚開始潰爛紅腫，范圍迅速擴(kuò)大，觸之疼痛明顯，皮溫高，伴腹瀉。后前往當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院住院治療。住院期間予萬古霉素、頭孢他啶+哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染、對(duì)癥治療，住院約10 天余，左上肢皮膚大部分壞死，創(chuàng)面未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院，門診以“左上肢皮膚壞死伴感染”收治入院。

1.1.3 體格檢查

左上肢腫脹，見皮膚壞死及破潰創(chuàng)面，上臂創(chuàng)面約11cm×6cm 大小，表面呈白色、黑褐色，質(zhì)稍軟，與基低粘連緊密，創(chuàng)周可見部分老化肉芽組織，表面附黃白色分泌物(圖1)，未聞及明顯異味，觸之稍痛，創(chuàng)緣稍紅腫，炎癥反應(yīng)明顯；前臂創(chuàng)面約4cm×3cm 大小，附著黑色壞死痂殼，基底附黃白色分泌物(圖2)，創(chuàng)周紅腫，炎癥反應(yīng)明顯。各手指及足趾末梢循環(huán)尚可。

圖1 左上臂創(chuàng)面

1.1.4 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

WBC 12.06×109/L ↑ NEUT 81.6% ↑ CRP 46.2 mg/L ↑ PCT 0.138 ng/mL ↑

圖2 左前臂創(chuàng)面

2 病原學(xué)檢驗(yàn)

2.1 標(biāo)本采集

床旁采樣，先割去腐肉，取正常組織與皮損交界處分泌物及皮損組織各一份，將組織研磨后接種血平板及沙氏平板。

2.3 培養(yǎng)鏡檢

將接種標(biāo)本后的血平板及沙氏平板置于恒溫恒濕的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48h，有兩種病原微生物生長(zhǎng)，分純后見圖5，圖6。將分純后的病原菌分別進(jìn)行革蘭染色及乳酸酚棉蘭染色，染色結(jié)果見圖3，圖4。

圖3 48 小時(shí)血平板 白色念珠菌

圖4 48 小時(shí)血平板 鐮刀菌

圖5 革蘭染色1000X

圖6 棉蘭染色400X

2.3 鑒定

將酵母樣真菌用Vitek2-Compact 進(jìn)行鑒定。鑒定結(jié)果為Candida albicans(白色念珠菌)。

2.4 基因測(cè)序

將絲狀真菌培養(yǎng)平板送擎科生物有限公司做測(cè)序，回報(bào)結(jié)果為Fusarium solani (茄病鐮刀菌)，測(cè)序結(jié)果見圖7。

圖7 鐮刀菌測(cè)序結(jié)果

2.5 真菌藥敏試驗(yàn)

白色念珠菌采用的是微量肉湯稀釋法來做藥敏，念珠菌藥敏結(jié)果顯示兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶均為敏感。

3 治療

初診給予“哌拉西林他唑巴坦鈉3375mg qd”創(chuàng)區(qū)清創(chuàng)、換藥治療。2 天后，檢驗(yàn)科回報(bào)培養(yǎng)結(jié)果念珠菌合并絲狀真菌生長(zhǎng)，排除污染后綜合考慮鐮刀菌屬天然耐藥情況后，選用伏立康唑抗真菌治療。20 日回訪，患者患處肉芽組織生長(zhǎng)良好，見圖8。

圖8 左上臂創(chuàng)面預(yù)后

4 討論

目前已知的鐮刀菌屬的種類已達(dá)十多種[2]，但其中的大多數(shù)僅僅會(huì)致農(nóng)作物、淡水魚蝦感染?？蓪?dǎo)致人感染疾病的種類主要是茄病鐮刀菌(F.solani)[3]和串珠鐮刀菌(F.subglutinans)[4]，其不但可以引起四肢、面部及生殖器等處皮膚損害外，還可以引起角膜感染、指甲感染和系統(tǒng)損害等[5]。皮膚感染有以下特點(diǎn):大多數(shù)的感染發(fā)生有外傷史，發(fā)病多為免疫功能低下者;皮損的表現(xiàn)有潰瘍、壞死、肉芽腫;反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，甚至有些可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年[6]；局部用藥治療效果不佳等。本病例是一位高齡老人，免疫力低下，且長(zhǎng)期撿垃圾。符合鐮刀菌屬感染的特征。

利用顯微鏡在高倍鏡下觀察鐮刀菌屬，其典型特征有大小分生孢子、瓶梗、分生孢子梗、透明分隔菌絲。但是，鐮刀菌屬有很多的種類，并且有多種多樣的產(chǎn)孢方式，這些都給傳統(tǒng)鏡檢鑒定帶來了很大的挑戰(zhàn)，并且當(dāng)它的典型特征沒有發(fā)育良好時(shí)，比如菌落的生長(zhǎng)有顏色差異、分生孢子的大小差異，讓鐮刀菌種的鑒定更加困難[7-9]。相比而言，基因測(cè)序可做到較好的鑒定，它是基于多位點(diǎn)序列數(shù)據(jù)的分子鑒定，能更加準(zhǔn)確快速地鑒定菌種。本病例將培養(yǎng)標(biāo)本送擎科生物有限公司做基因測(cè)序檢測(cè)。

有體外藥敏試驗(yàn)研究顯示，對(duì)鐮刀菌有較好抑菌作用的是兩性霉素B；咪康唑、酮康唑、伏立康唑、特比奈芬次之；氟孢嘧啶、氟康唑、伊曲康唑無效[10]。本病例使用萬古霉素、頭孢他啶+哌拉西林他唑巴坦鈉聯(lián)合用藥抗感染治療效果差，加伏立康唑后感染控制良好。也應(yīng)證了這一體外藥敏實(shí)驗(yàn)。

綜上所述，在鐮刀菌屬引起的感染中，鑒定應(yīng)放在首位，只有首先明確了致病原因，才能有的放矢的給予更有效果的治療。