快速康復(fù)外科在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的安全性和 有效性

段彩虹，張雪飛，張沛沛

(濟(jì)南市人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 271199)

0 引言

近年來(lái)，隨著婦產(chǎn)科微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(Total laparoscopic hysterectomy，TLH)因其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床廣泛應(yīng)用[1]。但微創(chuàng)手術(shù)同樣存在術(shù)后疼痛、并發(fā)癥和心理應(yīng)激創(chuàng)傷等負(fù)面問(wèn)題[2]?？紤]到TLH 對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)變化和心理狀態(tài)的不利影響，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)對(duì)于TLH 患者具有重要臨床意義?？焖倏祻?fù)外科 (Enhanced recovery after surgery，ERAS) 是為加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間而采取的系列措施，以實(shí)現(xiàn)減少?lài)中g(shù)期應(yīng)激和加快術(shù)后恢復(fù)目的[3]，已在外科手術(shù)中逐步開(kāi)展應(yīng)用，并廣泛應(yīng)用在胃腸、泌尿及肝膽外科手術(shù)領(lǐng)域[4,5]。但ERAS 在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用較晚，而且ERAS 觀點(diǎn)與部分婦產(chǎn)科圍手術(shù)期理念存在差異，當(dāng)前的研究結(jié)果仍存在一定爭(zhēng)議[6]。因此本研究進(jìn)一步評(píng)估ERAS 在TLH 中的效果，為評(píng)價(jià)TLH 實(shí)施ERAS 安全性和有效性提供可靠臨床數(shù)據(jù)和依據(jù)。

1 研究方法

1.1 研究對(duì)象

選取 2020 年7 月至2020 年10 月在我院行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①子宮切除手術(shù)指征明確；②接受腹腔鏡下全子宮切除者；③病例臨床資料數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器嚴(yán)重功能障礙；既往腹部手術(shù)史和腹腔鏡手術(shù)史。最終納入96 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組48 例。觀察組平均(43.7±3.6)歲，對(duì)照組平均(42.9±4.1)歲。兩組一般基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有納入研究對(duì)象均知情同意，并且研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理措施：①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)宣教，清潔灌腸，禁飲食12 h；②術(shù)中處理：麻醉應(yīng)用靜脈-吸入復(fù)合全身麻醉方式，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)者及麻醉醫(yī)師要求，觀察記錄術(shù)中生命體征變化及尿量；③術(shù)后處理：留置尿管，術(shù)后24~48 h 拔除導(dǎo)尿管，通氣后進(jìn)食，疼痛時(shí)按需給予止痛藥物。

1.2.2 觀察組

采用ERAS 理念的圍術(shù)期措施：①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前宣教：詳細(xì)講解ERAS 措施及臨床意義，使患者充分了解ERAS 理念，提高診療依從性。增加心理干預(yù)；口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散導(dǎo)瀉，縮短術(shù)前禁食時(shí)間，禁食6 h、禁水2 h，適當(dāng)補(bǔ)充碳水化合物飲料。②術(shù)中措施：麻醉方式選擇全憑靜脈麻醉，使用短效麻醉藥物，手術(shù)床墊采用保溫毯，調(diào)控手術(shù)間溫度，并對(duì)輸注液體加溫保溫處理；采用限制性補(bǔ)液策略。③術(shù)后處理：術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后6 h 無(wú)異?？砂纬龑?dǎo)尿管；若無(wú)特殊情況，指導(dǎo)術(shù)后早期自主活動(dòng)；術(shù)后6 h 進(jìn)流食，逐漸過(guò)渡為正常飲食，宜進(jìn)食蛋白質(zhì)豐富、熱量高、營(yíng)養(yǎng)豐富以及利于消化的食物，防止便秘；術(shù)后相關(guān)知識(shí)宣教，促進(jìn)患者情緒、心理和生理等因素迅速轉(zhuǎn)變恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。測(cè)定兩組患者術(shù)后3h、6h、12h 和24h 疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)。評(píng)估兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，評(píng)估ERAS 的安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 13.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)堆差(±s)表示，兩組間計(jì)量資料比較使用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的比較使用卡方檢驗(yàn)，方差不齊則改用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后康復(fù)情況及住院時(shí)間費(fèi)用比較

兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)及住院時(shí)間費(fèi)用情況比較：從術(shù)后胃腸道功能及康復(fù)指標(biāo)上看，觀察組患者術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間早于傳統(tǒng)對(duì)照組(P＜0.001)；觀察組患者平均住院時(shí)間著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)；并且觀察組患者住院費(fèi)用也少于對(duì)照組[(11247.16±987.52)vs(12536.35±1078.47)，P＜0.001]；兩組術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組(6.97%vs13.95%，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后康復(fù)情況及住院時(shí)間費(fèi)用比較

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛程度比較

兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度VAS 評(píng)分比較；術(shù)后3h 疼痛VAS 評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而觀察組患者術(shù)后6h、12h 和24hVAS 評(píng)分均低于對(duì)照組(P 均＜0.001)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)期疼痛程度VAS 評(píng)分分析比較(±s，分)

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)期疼痛程度VAS 評(píng)分分析比較(±s，分)

組別 術(shù)后3h 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h觀察組(n=48) 1.12±0.17 1.70±0.32 2.67±0.72 1.49±0.21對(duì)照組(n=48) 1.17±0.18 2.78±0.50 3.36±0.78 2.97±0.54 t 值 1.40 12.60 4.50 17.69 P 0.17 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

TLH 在兼具經(jīng)腹子宮全切手術(shù)效果同時(shí)，還具有微創(chuàng)、康復(fù)快、腹壁瘢痕輕等優(yōu)勢(shì)，并且其手術(shù)安全性也已得到肯定[7]。近些年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)對(duì)外科術(shù)后康復(fù)理念的不斷改進(jìn)，如何進(jìn)一步優(yōu)化TLH 圍手術(shù)期措施，成為婦產(chǎn)科領(lǐng)域關(guān)注的問(wèn)題。ERAS 是新興的循證醫(yī)學(xué)理念，它將循證驗(yàn)證的有效合理圍手術(shù)期措施應(yīng)用在手術(shù)患者，盡量減少患者生理和心理應(yīng)激創(chuàng)傷，縮短康復(fù)進(jìn)程和減少術(shù)后不良反應(yīng)，從而提升手術(shù)的安全性和有效性[8,9]。

基于ERAS 理念，需要多方面優(yōu)化圍手術(shù)期措施。術(shù)前對(duì)患者情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，講解快速康復(fù)理念，爭(zhēng)取患者依從配合；術(shù)前不提倡常規(guī)腸道準(zhǔn)備，禁飲食時(shí)間可適當(dāng)縮短，必要時(shí)補(bǔ)充能量；ERAS 也不推薦術(shù)前胃腸減壓，以減少對(duì)胃腸道影響從而有助于術(shù)后更快恢復(fù)正常胃腸道功能[10]。ERAS 理念嚴(yán)格控制術(shù)中補(bǔ)液量和對(duì)體溫保護(hù)，有效減少手術(shù)過(guò)程中心肺并發(fā)癥發(fā)生，降低患者機(jī)體的應(yīng)激程度，有助于術(shù)后盡快恢復(fù)正?；顒?dòng)和體力，縮短住院時(shí)間[11]。ERAS 建議術(shù)后合理鎮(zhèn)痛，留置鎮(zhèn)痛泵和使用阿片類(lèi)止痛等方式緩解疼痛；同時(shí)，不提倡術(shù)后長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿和引流管等，有利于患者及早自主活動(dòng)和減少尿路和引流管切口感染風(fēng)險(xiǎn)[12,13]?？傊珽RAS 通過(guò)合理優(yōu)化措施實(shí)現(xiàn)患者恢復(fù)正常機(jī)能，盡可能在安全的前提下減少傳統(tǒng)圍手術(shù)期措施的不利因素[14]。

本研究結(jié)果表明觀察組應(yīng)用ERAS 患者的首次排氣時(shí)間、住院費(fèi)用及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，而且術(shù)后并發(fā)癥顯著減少，印證了ERAS 方案在促進(jìn)TLH 患者術(shù)后早期康復(fù)方面的安全有效性，分析原因如下：①基于快速康復(fù)外科理念，采用全憑靜脈麻醉和以短效靜脈麻醉藥物為主的方式，未降低麻醉手術(shù)效果，同時(shí)還可減少對(duì)胃腸道蠕動(dòng)的影響[15]。②術(shù)前避免機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，縮短術(shù)前禁食/水時(shí)間，術(shù)后早進(jìn)食與活動(dòng)均利于胃腸蠕動(dòng)，對(duì)早期胃腸功能恢復(fù)具有積極意義。③術(shù)中保溫措施，盡量使機(jī)體更接近正常生理狀態(tài)，降低感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的負(fù)面因素[16]。④子宮切除術(shù)對(duì)患者術(shù)后負(fù)面心理傷害也不容忽視，不良心理易產(chǎn)生緊張焦慮及抑郁情緒，心理應(yīng)激同樣影響術(shù)后康復(fù)效果，而術(shù)前術(shù)后及時(shí)心理疏導(dǎo)不僅改善患者心理狀態(tài)和可降低身體應(yīng)激反應(yīng)[17]。此外，合理止痛措施的應(yīng)用可良好控制術(shù)后疼痛刺激，減輕患者不適感和提高舒適度，降低術(shù)后疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激利于患者康復(fù)[18]。本研究還顯示，觀察組患者術(shù)后一段時(shí)期的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，表明了ERAS 模式緩解術(shù)后疼痛的有效性。綜上，ERAS 模式有助于患者術(shù)后盡快恢復(fù)正常生理狀態(tài)，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念在TLH 中的應(yīng)用效果顯著，改善術(shù)后康復(fù)，減輕術(shù)后疼痛和減少不良并發(fā)癥，還在一定程度上減少了住院時(shí)間和費(fèi)用。ERAS 的應(yīng)用體現(xiàn)了 “以患者為中心”的宗旨，符合現(xiàn)代外科進(jìn)步發(fā)展，值得臨床推廣和應(yīng)用。但應(yīng)深化和規(guī)范化ERAS 在TLH 圍手術(shù)期應(yīng)用流程，仍需更多高質(zhì)量大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)予以驗(yàn)證。