抵釘座體外置入法經(jīng)肛門(mén)外翻切除標(biāo)本腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)治療低位直腸癌患者的前瞻性研究

高雷，常亮

（平頂山市第二人民醫(yī)院寶豐分院 普外科，河南 平頂山 467000）

近年來(lái)結(jié)直腸癌發(fā)病率明顯提高，在我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率中排名第5，其中以低位直腸癌居多，嚴(yán)重威脅患者生命［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)展，腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)是治療低位直腸癌的首選術(shù)式，具有術(shù)野清晰、微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，可在保留肛門(mén)的同時(shí)確保環(huán)周切緣陽(yáng)性率較低，從而改善患者預(yù)后［2］。但常規(guī)腹腔鏡手術(shù)仍需在腹壁做小切口取出標(biāo)本，術(shù)后存在切口相關(guān)并發(fā)癥，且術(shù)后疼痛、術(shù)后康復(fù)進(jìn)程均受到一定影響。在此背景下，有研究認(rèn)為通過(guò)肛門(mén)切除標(biāo)本以避免在腹壁做切口，有助于進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷［3］。但其手術(shù)效果尚存在一定爭(zhēng)議?；诖耍狙芯窟x取平頂山市第二人民醫(yī)院低位直腸癌患者，以分析抵釘座體外置入法經(jīng)肛門(mén)外翻切除標(biāo)本腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取平頂山市第二人民醫(yī)院寶豐分院2018 年12 月至2020 年12 月低位直腸癌患者68 例進(jìn)行前瞻性研究，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組、對(duì)照組，各34 例。觀(guān)察組男19 例，女15 例；年齡48～71歲，平均（59.89±5.35）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.4～29.3 kg/m2，平均（23.88±2.17）kg/m2；腫瘤下緣距肛緣距離3.6～5.5 cm，平均（4.47±0.34）cm。對(duì)照組男17 例，女17 例；年齡47～73 歲，平均（61.01±5.52）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.0～29.6 kg/m2，平均（24.03±2.25）kg/m2；腫瘤下緣距肛緣距離3.3～5.7 cm，平均（4.50±0.36）cm。兩組基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為低位直腸癌；隆起型腫瘤環(huán)周徑低于3 cm；術(shù)前TNM 分期為T(mén)1～T3 期；ASA 分期Ⅰ～Ⅲ級(jí)；患者知情本研究、簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹部手術(shù)史；嚴(yán)重肥胖體質(zhì)量指數(shù)超過(guò)35 kg/m2；乙狀結(jié)腸及系膜較短，無(wú)法拉出肛門(mén)；乙狀結(jié)腸及系膜肥厚；經(jīng)新輔助化療治療；預(yù)防性末端回腸造瘺；合并嚴(yán)重穿孔、出血、梗阻等并發(fā)癥，需急診手術(shù)。

1.3 方法

兩組常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全麻，常規(guī)消毒鋪巾，取截石位，建立人工氣腹，維持氣壓12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），臍上緣約做觀(guān)察孔置入10 mm Trocar，右下腹置入12 mm Trocar 做主操作孔，臍同一水平左右直肌外緣及左下腹分別置入5 mm Trocar 做副操作孔，選擇中央入路進(jìn)行腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)，充分游離近端乙狀結(jié)腸系膜，注意保護(hù)腸周血管弓，于腫瘤下緣2 cm、近側(cè)10 cm 處擬切斷裸化血管。觀(guān)察組：近側(cè)擬切斷處離斷腸管，經(jīng)肛門(mén)夾斷直腸斷端翻于體外，反復(fù)沖洗直腸，直視下于腫瘤下緣2 cm 處夾閉，切斷直腸取出標(biāo)本，將乙狀結(jié)腸經(jīng)肛門(mén)拉出體外，夾閉后打開(kāi)腸腔，確認(rèn)乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端供血良好，置入抵釘座，收緊荷包，將直腸遠(yuǎn)端送回腹腔，收緊殘端荷包線(xiàn)，直腸乙狀結(jié)腸端端吻合。對(duì)照組于腹壁做切口，從腹壁切口處常規(guī)游離病灶，取出標(biāo)本。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。②比較兩組術(shù)后1 d、3 d、5 d 疼痛程度。以數(shù)字模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估，分值0～10 分，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重。③統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。④比較兩組術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后肛門(mén)功能，以低位直腸前切除綜合征量表進(jìn)行評(píng)估，分值0～42分，分值越高表明肛門(mén)功能障礙越嚴(yán)重，根據(jù)嚴(yán)重程度分為重度（＞30 分）、輕度（20～30 分）、無(wú)（＜20 分）。⑤比較兩組術(shù)后美觀(guān)滿(mǎn)意度。患者出院時(shí)進(jìn)行美觀(guān)滿(mǎn)意度調(diào)查，分為很滿(mǎn)意、較滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意3 個(gè)等級(jí)，總滿(mǎn)意度為很滿(mǎn)意與較滿(mǎn)意之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Ridit 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀(guān)察組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n=34,）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n=34,）

2.2 兩組疼痛程度比較

術(shù)后1 d、3 d、5 d 觀(guān)察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS 評(píng)分比較（n=34,,分）

表2 兩組VAS 評(píng)分比較（n=34,,分）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀(guān)察組術(shù)后出現(xiàn)1 例肺部感染、2 例尿潴留；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)2 例吻合口瘺、3 例尿潴留。兩組比較，觀(guān)察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［8.82%（3/34）］與對(duì)照組［14.71%（5/34）］比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.142,P=0.707）。

2.4 兩組肛門(mén)功能比較

兩組肛門(mén)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.939,P=0.348）。見(jiàn)表3。

表3 兩組肛門(mén)功能比較 ［n=34,n(%)］

2.5 兩組美觀(guān)滿(mǎn)意度比較

觀(guān)察組美觀(guān)滿(mǎn)意度較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.213,P＜0.001）。見(jiàn)表4。

表4 兩組美觀(guān)滿(mǎn)意度比較 ［n=34,n(%)］

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在普外科中應(yīng)用逐漸廣泛，且被證實(shí)可達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)同樣的腫瘤根治效果，并由于其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛程度低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)而受到臨床廣泛認(rèn)可。腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)是直腸癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案，對(duì)低位直腸癌患者治療有重要意義，但對(duì)部分肥胖、骨盆狹窄患者，于腹腔鏡下切斷、游離具有一定困難，一定程度上縮小手術(shù)適用范圍。在此基礎(chǔ)上，有研究認(rèn)為，抵釘座體外置入法經(jīng)肛門(mén)外翻切除標(biāo)本腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)具有較強(qiáng)實(shí)用性，通過(guò)經(jīng)肛門(mén)翻出直腸切除病灶可達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)切除效果，且未在腹部做切口，符合微創(chuàng)理念，可明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)手術(shù)恢復(fù)［4］。本研究中兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明抵釘座體外置入法經(jīng)肛門(mén)外翻切除標(biāo)本腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)與常規(guī)腹壁小切口標(biāo)本切除術(shù)腫瘤治療效果一致；而觀(guān)察組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05），則直接表明抵釘座體外置入法經(jīng)肛門(mén)外翻切除標(biāo)本腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)在術(shù)后康復(fù)進(jìn)程方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，這與減少腹部切口有直接關(guān)系。

但抵釘座體外置入法經(jīng)肛門(mén)外翻切除標(biāo)本腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)仍具有一定局限性，從肛門(mén)置入保護(hù)套、抵釘座經(jīng)保護(hù)套接觸腫瘤組織，可能導(dǎo)致保護(hù)套造成腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；且腹腔內(nèi)乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端置入抵釘座時(shí)易由于內(nèi)容物溢出而提高腹腔內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)；乙狀結(jié)腸斷后置入抵釘座后通過(guò)直線(xiàn)切割器閉合殘端，乙狀結(jié)腸端端吻合形成重疊產(chǎn)生危險(xiǎn)三角，提高吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［5-7］。因此，為降低上述風(fēng)險(xiǎn)，本研究采用自制標(biāo)本保護(hù)套從Trocar 孔置入腹腔，標(biāo)本取出后再取出保護(hù)套，有助于避免腫瘤轉(zhuǎn)移、腹腔感染。同時(shí)本研究采用改良抵釘座體外置入法，從直腸殘端拉出乙狀結(jié)腸，避免保護(hù)套及抵釘座置入過(guò)程中接觸腫瘤，進(jìn)一步降低腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。直腸殘端及乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端采用荷包縫合方式代替切割閉合器，有助于消除危險(xiǎn)三角，減少并發(fā)癥。本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、肛門(mén)功能比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，抵釘座體外置入法經(jīng)肛門(mén)外翻切除標(biāo)本腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)在安全性及對(duì)術(shù)后肛門(mén)功能的影響效果一致。另外，由于缺少腹部缺口，術(shù)后疼痛程度明顯降低，且術(shù)后瘢痕外觀(guān)更受到患者認(rèn)可。本研究中，觀(guān)察組術(shù)后1 d、3 d、5 d VAS評(píng)分明顯較低，而美觀(guān)滿(mǎn)意度明顯較高，提示該術(shù)式在減輕疼痛程度、提高美觀(guān)滿(mǎn)意度方面更具優(yōu)勢(shì)。

綜上，抵釘座體外置入法經(jīng)肛門(mén)外翻切除標(biāo)本腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)治療低位直腸癌患者，可縮短康復(fù)進(jìn)程，減輕術(shù)后疼痛，提高美觀(guān)滿(mǎn)意度，且術(shù)后并發(fā)癥較少，對(duì)肛門(mén)功能影響較小，具有較高臨床價(jià)值。