腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查一期縫合術與內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石

魯瑞宏，武博文，吳友志

（石河子大學醫(yī)學院，新疆 石河子 832002）

膽囊結(jié)石作為肝膽外科的常見疾病，常有10%～18%的患者合并有膽總管結(jié)石［1］。隨著微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy,LC）已經(jīng)成為了腹腔鏡外科的代表術式。然而，關于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的最佳治療方案，仍然存在爭議。作為經(jīng)典術式，LC 聯(lián)合膽總管切開取石、T 管引流術（laparoscopic choledocholithotomy plus T-tube drainage,LCTD）雖然很大程度的減少了術后膽漏的發(fā)生，但留置T 給患者帶來的并發(fā)癥及感染仍十分顯著。隨著腹腔鏡技術的普及和操作水平的提升，避免術后留置T 管的LC+腹腔鏡膽總管探查一期縫合術（laparoscopic common bile duct exploration and primary suture,LBEPS）被證明同樣是安全有效的，因此逐漸被很多醫(yī)療中心所接受。也有一些醫(yī)院傾向于將內(nèi)鏡技術與外科手術相結(jié)合，這也使得內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術（endoscopic sphincterotomy,EST）聯(lián)合LC 成為了另一種主流的治療方式［2］。在本單中心回顧性臨床研究中，筆者將重點比較LC+LBEPS 與LC+EST的臨床療效及遠期復發(fā)情況。

1 資料與方法

1.1 臨床病例

本研究通過醫(yī)學倫理委員會審批，且無潛在利益沖突。選擇石河子大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院在2016 年6 月至2017 年8 月診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，最初根據(jù)肝功能檢查、B 超、CT 或磁共振胰膽管水成像（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）確診。在確診前接受了膽囊切除術或者內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）術，或患有胰腺炎、膽管炎導致一般情況較差需盡快行膽道引流處理的患者，復雜結(jié)石患者，或因其他疾病無法接受手術治療的患者，均被排除在本研究之外［3］。所有患者入院后立即進行超聲檢查和MRCP 檢查，以確認是否存在明確的膽總管結(jié)石或膽總管擴張（＞0.8 cm）。對于入院后黃疸癥狀減輕或懷疑一過性排石的患者給予MRCP 檢查確認，確定膽總管內(nèi)結(jié)石排出后則僅通過LC 治療。通過回顧將治療方式為LC+EST 的患者歸為一組（n=114），將接受LC+LBEPS 的患者分為一組（n=75）。

1.2 手術方法

LC+LBEPS 組患者采用氣管內(nèi)插管靜吸復合麻醉，四孔法操作。按照手術規(guī)范解剖膽囊三角，游離膽囊管、膽囊動脈；夾閉、切斷膽囊動脈；小心夾閉膽囊管防止結(jié)石落入膽總管，利用膽囊管向左牽拉，顯露部分膽總管。切斷膽囊管，順逆結(jié)合剝離膽囊。切開膽總管前壁約10 mm，吸除膽汁，從劍突下套管置入膽道鏡取石，若結(jié)石嵌頓則放置T 管備日后取石。上下探查肝內(nèi)膽管、肝總管、膽總管，確認無殘留后，用4-0 普迪思（PDSⅡ）間斷全層縫合膽總管，紗布輕壓確認無膽漏。將膽囊放入取物袋取出，文氏孔放置引流管一根，結(jié)束手術。

LC+EST 組的患者接受LC 手術前，使用本院標準內(nèi)鏡系統(tǒng)（Olympus,CV-290），將鏡頭徑口進入十二指腸，于內(nèi)側(cè)尋找十二指腸大乳頭，插入拉式切開刀并行EST，后取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，結(jié)石較大者激光碎石后取石，沖洗膽道，再次確認無結(jié)石殘留后留置鼻膽引流管結(jié)束手術。

1.3 觀察指標及隨訪

觀察記錄兩組患者人口學資料、一般情況、生化指標、手術時間、術中失血量、手術成功率、術后并發(fā)癥。長期結(jié)局是伴有或不伴有癥狀的膽道結(jié)石復發(fā)。EST 手術時間為ERCP 操作開始到內(nèi)鏡退出患者口腔，LC+EST 組患者手術時間取LC手術時間與EST 手術時間相加。手術失敗被定義為腹腔鏡手術中轉(zhuǎn)開腹或者結(jié)石殘留，EST 操作未將結(jié)石取凈需二次取石或結(jié)石殘留或需手術處理。干預后，在住院期間每天對所有患者進行評估?；颊叱鲈汉笫状问中g后一個月安排門診就診，此后每三到六個月進行門診，或出現(xiàn)任何相關不適時復查，進行肝功能和腹部超聲的檢查，必要時加做CT 或MRCP。通過電話或患者的個人訪談收集隨訪數(shù)據(jù)，直至2019 年12 月或患者死亡。依據(jù)復查結(jié)果評估是否需要再次干預。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。所有符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（P25,P75）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；通過Logistic 回歸分析評估與復發(fā)相關的危險因素；通過Kaplan-Meier法分析對生存數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學與臨床結(jié)果

研究收集了2016 年6 月至2017 年8 月的時間內(nèi)，依據(jù)主訴，影像學檢查及實驗室檢查診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，單純膽總管結(jié)石或膽總管結(jié)石合并膽源性胰腺炎的患者共計257 人。其中有25 人因既往ERCP/EST 手術史被排除在外，12 例因嚴重的膽管炎或胰腺炎立即行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage,ENBD），19 名患者因急性膽囊炎行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD），另有12 名患者單個結(jié)石小于0.6 cm 且無明顯癥狀，行保守排石治療。其余共計189 名患者被納入研究，其中LC+LBEPS 組共計75 人，LC+EST 組共計114 人。兩組患者在人口學與臨床結(jié)果上無統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 兩組患者部分人口學與臨床指標比較

2.2 結(jié)石取凈率

在LC+LBEPS 組當中共有70 例成功取凈結(jié)石，1 例因術中出血中轉(zhuǎn)開腹；2 例因結(jié)石較大采取了較長的膽總管切口，出于安全考慮放置了T管引流；2 例術后影像學發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石并行ERCP+EST 取石。LC+EST 組中11 例手術失敗，因取石困難轉(zhuǎn)為開腹手術，3 例因結(jié)石殘留再次接受ERCP+EST 手術，5 例轉(zhuǎn)為LC+LBEPS 手術，其中結(jié)石殘留3 例，Oddi 括約肌狹窄7 例，結(jié)石過大9 例。LC+LBEPS 組總結(jié)石取靜率為93.4%，LC+EST 組為83.4%，比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.404,P=0.047）。

2.3 手術安全性與有效性

在手術方法上，LC+LBEPS 組與LC+EST 組相比有著更短的手術時間，LC+EST 組有更少的術中出血量。LC+LBEPS 組膽漏的發(fā)生率更高而LC+EST 組更多患者出現(xiàn)術后胰腺炎但均為輕型，在總體并發(fā)癥的發(fā)生率上LC+LBEPS 組比LC+EST組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。LC+LBEPS 組有著更低的費用和更短的住院時間。見表2。

表2 兩組患者手術與住院情況比較

2.4 結(jié)石復發(fā)

所有患者的平均隨訪時間為23.6（9,28）月。本研究采用二元Logistic 回歸模型評估性別，年齡，結(jié)石大小和手術方式對患者術后結(jié)石復發(fā)情況的影響?？傮w來看LC+LBEPS 組復發(fā)率為4%，LC+EST 組復發(fā)率為14%，且有3 人為兩次復發(fā)。通過對數(shù)秩檢驗的Kaplan-Meier 分析發(fā)現(xiàn)LC+LBEPS 組患者術后結(jié)石復發(fā)更少（P=0.034）（圖1），且在調(diào)整了性別，年齡，結(jié)石大小后發(fā)現(xiàn)手術方式為結(jié)石復發(fā)的獨立危險因素（=0.25,95%CI：0.1～0.9,P=0.034）。見表3。

圖1 LC+EST 組與LC+LBEPS 組膽道結(jié)石復發(fā)的對數(shù)秩檢驗的Kaplan-Meier 分析

表3 結(jié)石復發(fā)的影響因素

3 討論

隨著腔鏡技術的不斷發(fā)展，LC 已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石和膽囊良性病變的首選術式。而治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或單純膽總管結(jié)石的外科學方法一直在不斷探索。近幾十年來隨著影像學技術的不斷發(fā)展，以及消化內(nèi)鏡技術的進步，LC+EST 通過Oddi 括約肌切開造影探查并取石的臨床療效逐漸被認可［4］。其具有的微創(chuàng)優(yōu)勢，受到老年及高?；颊叩那嗖A。而LC+LBEPS 的安全性和有效性已經(jīng)得到了證實，且避免了Oddi 括約肌損傷和胰腺炎等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生［5］。本研究在短期和長期隨訪兩方面評估了兩種治療方法在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中的應用。

在本研究中，納入的兩組病人在基線數(shù)據(jù)上無統(tǒng)計學差異。與LC+EST 組相比LC+LBEPS 組結(jié)石取凈率似乎更高（P=0.043），其主要的可能因為ERCP/EST 使用X 線定位且受內(nèi)鏡靈活性限制，對于較大結(jié)石和部分Oddi 括約肌狹窄，膽總管傾角過大的患者療效較差，而LBEPS 在膽道鏡觀察下取石，更為直觀。在手術的安全性上，由于LC+LBEPS 僅需一次手術即可完成，而LC+EST 需行兩階段手術，因此LC+LBEPS 組總手術時間較短，住院時間也較短。實際上，EST 取凈膽管結(jié)石后，僅有膽囊結(jié)石需要處理，相較于LC+LBEPS，所需要的麻醉時間更短，對心肺功能不佳者更為有利。

在術后短期并發(fā)癥方面，LC+EST 組的術后總體并發(fā)癥略高于LC+LBEPS 組（P=0.045）。LC+EST 組術后短期并發(fā)癥主要為ERCP/EST 操作后的胰腺炎、出血、膽漏及其他，其發(fā)生率分別為12.3%、1.8%、9.6%，這些研究結(jié)果與以往的研究基本相同［6］。胰腺炎作為ERCP/EST 操作后最主要的病發(fā)癥常表現(xiàn)為不同程度的血清淀粉酶升高，這可能是由于Oddi 括約肌功能出現(xiàn)障礙引起。由于術后Oddi 括約肌水腫或痙攣導致主胰腺管壓力升高，從而增加PEP 的風險。此外，EST 操作本身和胰管留置導絲法的使用也是發(fā)生術后胰腺炎的兩個獨立危險因素［6］。但總體來講，影響ERCP/EST 效率和安全性的主要因素似乎是內(nèi)鏡醫(yī)生的技能和經(jīng)驗，無論患者年齡或一般健康狀況如何［4,7］。較高的術后并發(fā)癥發(fā)生率也在一定程度上增加了LC+EST 組術后抗感染和抗胰腺炎方面的費用。在總花費上，腹腔鏡聯(lián)合消化內(nèi)鏡技術的醫(yī)療費用也比腹腔鏡聯(lián)合術中應用膽道鏡要高。

在長期隨訪方面，筆者對所有納入回顧性研究的患者進行了中位時間為23.6 個月的隨訪，LC+LBEPS 組有3 名患者出現(xiàn)結(jié)石復發(fā)，LC+EST組患者有16 人出現(xiàn)結(jié)石復發(fā)。筆者的研究通過膽道結(jié)石復發(fā)的對數(shù)秩檢驗的Kaplan-Meier 分析發(fā)現(xiàn)，57.9%的結(jié)石復發(fā)患者發(fā)生在術后2 年內(nèi)。既往的經(jīng)典研究表明EST 術后Oddi 括約肌的基礎壓力和幅度明顯降低，但在手術后2 年內(nèi)可以恢復到一定程度，這應該能夠解釋為何患者的結(jié)石復發(fā)多發(fā)生于2 年內(nèi)［6,8］。但是，除炎癥性狹窄外，尚無研究充分解釋LC+LBEPS 術后結(jié)石復發(fā)的潛在發(fā)病機理。此外，也有研究報道了ERCP/EST方法導致的術后膽管炎可能增加病人罹患膽管癌的風險［8-9］。相反，LC+LBEPS 無需進行順行括約肌切開術，腹腔鏡膽總管切開術可實現(xiàn)CBD 結(jié)石清除，極大的保留了Oddi 括約肌正常的解剖結(jié)構和功能［10］。

綜上所述，與LC+EST 組相比，LC+LBEPS 組有著更高的結(jié)石取出率，更低的手術時間、總體花費、術后并發(fā)癥發(fā)生率以及復發(fā)率，一期縫合膽總管安全可靠，筆者的研究推薦膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者接受LC+LBEPS 治療。隨著腹腔鏡技術的提高，一期縫合膽總管的方法安全有效。而LC+EST 組術中出血較少，更適合膽總管末端結(jié)石或結(jié)石較小但無法通過保守治療排出的患者以及年齡較大無法耐受手術的患者。因此，兩種手術方式優(yōu)勢互補，相輔相成。