食管裂孔疝的超聲充盈造影及CT 表現(xiàn)

于娜娜，穆柯曉

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲診療科，山東 濟南 250001）

食管裂孔疝（esophageal hiatus hernia，EHH）是指腹腔內(nèi)臟器暫時或長期經(jīng)過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病，疝入臟器多為胃，結(jié)腸、大網(wǎng)膜等也可疝入；多見于老年人，臨床癥狀不典型。目前EHH 的主要診斷方法為X 線鋇餐造影或內(nèi)鏡檢查，但隨著超聲充盈造影的開展及MSCT 的應(yīng)用，EHH 檢出率越來越高。回顧性分析2019 年1 月至2020 年6 月我院經(jīng)手術(shù)證實的65 例EHH 患者的超聲充盈造影和CT 圖像，總結(jié)其影像學(xué)特征，以期為臨床診療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 65 例中，男25 例，女40 例；年齡47～94 歲，平均（78±12）歲，60 歲以上59 例。均無外傷史。有癥狀者24 例，病程2～11 年；臨床表現(xiàn)為進食后反復(fù)上腹部反酸不適、輕度脹痛14 例，上腹部或胸骨后疼痛7 例、伴肩背部放射痛者1 例，胸悶、呼吸困難2 例。無癥狀者41 例，多因體檢或其他原因行超聲充盈造影或CT 檢查發(fā)現(xiàn)，其中脊柱畸形伴后側(cè)凸1 例、右下腹部觸及腫塊1 例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲充盈造影檢查 65 例均行超聲造影。采用Philips EPIQ7 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率3.5～5.0 MHz。使用速溶胃腸超聲對比劑（天下牌，浙江湖州東亞醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）。檢查前用開水將1 包對比劑調(diào)制成500 mL 左右均勻糊狀液體，冷卻后備用?；颊呖崭箍诜Ρ葎┖蠹纯绦形改c追蹤掃查，并行瓦氏試驗，必要時使用探頭加壓探查。

1.2.2 CT 檢查 35 例行CT 檢查。采用GE Lightspeed VCT 螺旋CT 掃描機?；颊呷⊙雠P位。掃描參數(shù)：120 kV，200～350 mAs，螺距0.75～1.5，常規(guī)層厚及層距均為5～7 mm。

1.3 觀察內(nèi)容 測量膈肌食管裂孔管徑，即在膈肌水平食管裂孔最大面積切面，測量胃壁2 層漿膜間的最大徑線，疝出物為網(wǎng)膜等組織回聲時，測量食管裂孔兩端膈肌腳前端內(nèi)緣之間的距離。并對EHH 進行分型［1］：Ⅰ型，滑動型，胃食管連接處轉(zhuǎn)移至膈肌上部，胃部仍保持正常形態(tài)（圖1）；Ⅱ型，食管旁型，胃食管連接處保持正常解剖位置，部分胃通過膈肌裂孔食管旁疝入胸腔內(nèi)（圖2）；Ⅲ型，胃食管連接處和胃底均位于膈肌上方（圖3）；Ⅳ型，除胃以外，腹腔內(nèi)其他臟器進入胸腔（圖4）。其中Ⅰ型屬于可復(fù)性疝，Ⅱ～Ⅳ型疝為不可復(fù)性疝。

圖1 女，63 歲，Ⅰ型食管裂孔疝（EHH）圖1a 超聲示胃充盈后疝入膈上的疝囊 圖1b CT 示疝囊內(nèi)的氣液平面 圖2 女，86 歲，Ⅱ型EHH圖2a 超聲示部分胃底疝入膈上形成疝囊 圖2b 超聲示胃食管連接處正常 圖2c CT 可同時顯示正常的胃食管連接處和其左前方的疝囊圖3 女，89 歲，Ⅲ型EHH 圖3a 超聲示疝囊中間可見胃壁和食管壁所形成的高回聲分隔 圖3b CT 示疝口橫斷面呈典型電纜線征，即疝囊壁似絕緣皮包繞囊內(nèi)似電線的胃和食管、似屏蔽網(wǎng)的脂肪 圖4 男，82 歲，Ⅳ型EHH 圖4a 超聲示疝囊內(nèi)混合回聲，邊界尚清晰 圖4b CT 示大網(wǎng)膜及部分胃組織疝入胸腔，網(wǎng)膜內(nèi)可見血管密度影，部分疝囊位于脊柱右側(cè)

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。食管裂孔最大徑線以表示。采用兩樣本獨立t 檢驗比較超聲造影及CT 圖像上食管裂孔最大徑線的差異。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

行胃腸超聲充盈造影65 例，其中Ⅰ型疝50 例、Ⅱ型疝7 例、Ⅲ型疝5 例、Ⅳ型疝3 例。65 例超聲造影示食管裂孔最大徑線0.8～4.7 cm，平均（2.4±0.9）cm。行CT 檢查者35 例中，29 例檢出疝囊（其中Ⅰ型疝14 例、Ⅱ型疝7 例、Ⅲ型疝5 例、Ⅳ型疝3 例）；6 例未檢出疝囊，均為Ⅰ型疝。未行CT 檢查30 例均為Ⅰ型疝。CT 示29 例食管裂孔最大徑線1.7～5.1 cm，平均（3.1±0.8）cm。2 種方法所測食管裂孔最大徑線比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。

超聲充盈造影圖像示，50 例Ⅰ型疝均可見胃壁隨腹壓改變于膈肌上下滑動，其中10 例平靜狀態(tài)時未見疝囊，于探頭加壓或瓦氏試驗后發(fā)現(xiàn)膈上疝囊；38 例清晰顯示B 環(huán)（胃食管連接處），9 例因肥胖B環(huán)顯示不清，12 例（其中5 例Ⅰ型疝、4 例Ⅲ型疝和3 例Ⅳ型疝）因疝囊過大、進入胸腔組織過多B 環(huán)未顯示，7 例Ⅱ型疝的胃食管連接位于膈下，1 例脊柱后凸畸形因掃查范圍局限無法顯示；23 例EHH 胃底橫隔上翹，分別為Ⅰ型疝20 例、Ⅱ型疝2 例、Ⅲ型疝1 例。

29 例在CT 斷層圖像或薄層重建圖像上可見膈上疝囊及疝囊通過食管裂孔時形成的狹窄（束腰征或領(lǐng)征），部分疝囊周圍可見脂肪密度影；疝囊較大或疝囊充盈較好時可見胃黏膜密度影，其中包括5 例Ⅰ型疝、3 例Ⅱ型疝、2 例Ⅲ型疝、2 例Ⅳ型疝；2 例Ⅱ型疝、4 例Ⅲ型疝可見疝囊內(nèi)的胃與食管平行排列，呈電纜線征，周圍見少量脂肪密度影；3 例Ⅳ型疝疝出的網(wǎng)膜組織內(nèi)可見細小血管影。

3 討論

3.1 EHH 的病因與臨床特點 EHH 是臨床常見病、多發(fā)病，按病因可分為先天性和后天性兩類，先天性少見，本組均為后天性EHH。該病與機體退行性變導(dǎo)致膈肌食管裂孔增寬、各種急慢性病理過程造成腹內(nèi)壓升高及手術(shù)造成的解剖結(jié)構(gòu)改變等因素有關(guān)［2-3］。

EHH 隨年齡增長，發(fā)病率上升，老年人占大多數(shù)，本組60 歲以上患者59 例（90.8%），47～60 歲6 例；以女性多見，男女之比為1∶1.6。本組41 例（63.1%）無癥狀，多為健康體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，無明顯臨床意義；余24 例臨床表現(xiàn)各異，可因胃食管反流表現(xiàn)為進食后反復(fù)上腹部反酸不適、輕度脹痛；也可因迷走神經(jīng)左右干受刺激而表現(xiàn)為上腹部或胸骨后疼痛伴肩背部放射痛，或因疝囊對胸腔擠壓造成患者胸悶、呼吸困難、氣促氣喘。

3.2 食管裂孔解剖結(jié)構(gòu)的改變與EHH 的關(guān)系 隨著年齡增長，人體生理功能和免疫力逐漸下降，食管周圍組織萎縮、松弛、變薄，導(dǎo)致食管裂孔增大、彈性纖維蛋白減少、韌帶彈性降低，從而使胃食管連接處位置發(fā)生改變，如有導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的肥胖、腹腔積液或腹部腫瘤等因素，則更易誘發(fā)EHH［4-5］。Caskey等［6］將徑線＞21 mm 作為食管裂孔增大的標(biāo)準(zhǔn)；Barone等［7］將食管裂孔徑線＞18 mm 作為診斷Ⅰ型EHH 的敏感度閾值。本組食管裂孔徑線均不同程度增大，測值為（2.4±0.9）cm（超聲）、（3.1±0.8）cm（CT）；超聲充盈造影測值較CT 小，分析原因可能為部分（30 例）Ⅰ型患者未行CT 檢查導(dǎo)致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，同一患者在CT 圖像上測得的食管裂孔徑線也比超聲造影的測值大，原因可能為CT 分辨力高，對疝囊周圍組織結(jié)構(gòu)的顯示更有優(yōu)勢，且食管裂孔徑線受呼吸、體位及腹壓因素影響較大，這也是測值產(chǎn)生差異的原因。

3.3 EHH 的影像表現(xiàn) 膈上疝囊是診斷EHH 的直接征象，在超聲充盈造影圖像與CT 圖像上各有其影像學(xué)特點，僅6 例Ⅰ型疝行CT 檢查時未顯示疝囊，可能與當(dāng)時的腹壓狀態(tài)有關(guān)。也有文獻認為，直徑小于2 cm 的疝囊通常是生理性的，可自發(fā)產(chǎn)生［8］。因此，CT 對Ⅰ型疝的檢出有主觀性。

3.3.1 超聲充盈造影表現(xiàn) ①胃腸充盈造影檢查可觀察疝囊動態(tài)變化，并見胃壁滑動征。多數(shù)患者平靜狀態(tài)的平臥位劍突下斜切面及右側(cè)臥位右上腹斜切面聲像圖均可顯示膈上疝囊，部分患者需增加腹壓方可顯示，疝囊內(nèi)見黏膜皺襞與膈下胃黏膜皺襞相連續(xù)。在呼吸及瓦氏試驗時，腹壓變化可導(dǎo)致食管裂孔大小發(fā)生變化，胃壁于膈肌上下滑動，疝囊大小隨之變化，對比劑同步往返于疝囊與膈下胃腔。對無法配合的患者，可通過超聲多次、動態(tài)觀察患者隨呼吸運動疝囊的大小變化及胃壁滑行情況。橫膈上方發(fā)現(xiàn)疝囊可作為胃腸超聲造影診斷EHH 的直接征象，本組65 例均可清晰顯示膈上疝囊，其中10 例Ⅰ型疝于瓦氏試驗后發(fā)現(xiàn)疝囊，50 例Ⅰ型疝可隨呼吸及腹壓變化呈現(xiàn)不同程度的胃壁滑動。②膈上出現(xiàn)B環(huán)：食管與胃壁連接處稱B 環(huán)，聲像圖表現(xiàn)為疝囊與胃食管交界處形成的縮窄環(huán)，在Ⅰ型疝為疝囊的頂端，是區(qū)分食管與疝囊的分界。本組38 例（58.5%）清晰顯示B 環(huán)，余27 例多因體型肥胖或畸形、體位、疝囊過大或疝囊類型等導(dǎo)致B 環(huán)顯示不清。③胃底橫膈異常多為繼發(fā)性改變，受疝囊牽拉引起形態(tài)改變，本組見于Ⅰ型疝20 例、Ⅱ型疝2 例和Ⅲ型疝1 例。超聲聲像圖示正常胃底橫膈處于下垂或近水平狀態(tài)；EHH 患者胃底部分疝入膈上，胃底橫隔與賁門距離縮短并上翹，此征象在疝入物為大部分胃底時明顯［9］。Ⅳ型疝和部分Ⅲ型疝因胃底大部疝至膈上而不能探到橫隔，而部分Ⅰ、Ⅱ型疝因胃底疝入部分過少此征象亦不明顯。④對比劑在疝環(huán)口做往返運動，此點有別于胃食管反流。

3.3.2 CT 表現(xiàn) ①CT 檢出疝囊29 例，多位于脊椎左前方，少數(shù)位于脊柱前方或偏右側(cè)，疝囊外壁光整，囊壁厚度隨其充盈狀態(tài)不同而厚薄不一，部分充盈好的胃壁較薄、內(nèi)壁可見鋸齒狀改變，為胃黏膜的顯像；疝囊與隔下胃腔相連時因食管裂孔擠壓形成的狹窄，在重建后的矢狀位及冠狀位圖像上可見膈上胃與膈下胃呈不同形態(tài)的葫蘆征；部分胃腔疝入膈上的同時常伴少量脂肪疝入，CT 軸位表現(xiàn)為薄層脂肪密度影環(huán)繞于疝囊內(nèi)壁，可偏于一側(cè)。②部分Ⅱ型疝和Ⅲ型疝的CT 表現(xiàn)具有特異性，疝囊內(nèi)的胃與食管平行排列，周圍可見脂肪密度影，有學(xué)者將這種表現(xiàn)稱為電纜線征，即厚度較均勻的疝囊薄壁形似電纜線外層的絕緣皮，壁內(nèi)側(cè)的脂肪密度影似絕緣皮內(nèi)的屏蔽網(wǎng)，囊內(nèi)的胃和食管像電纜線內(nèi)的2 根電線，胃和食管腔內(nèi)的液體密度影類似線芯［10］。③本組3 例Ⅳ型疝均有網(wǎng)膜疝出，表現(xiàn)為后縱隔團塊狀脂肪密度影伴細小血管影，在CT 軸位上表現(xiàn)為走行連續(xù)的點狀或條片狀影，多層面重建可顯示細小血管，也有學(xué)者將這種影像學(xué)表現(xiàn)稱為陽性血管征［2］。

目前，臨床上對EHH 的診斷方法多樣，臨床應(yīng)根據(jù)實際情況綜合考慮［11-12］。超聲胃腸充盈造影可在自然狀態(tài)下實時動態(tài)觀察膈上疝囊的大小、膈食管裂孔增寬的程度及胃食管反流情況，并可在患者腹壓改變前后重復(fù)進行，有利于小型Ⅰ型疝的檢出；但當(dāng)疝囊增大、疝入胸腔組織成分復(fù)雜時，難以清晰顯示疝入物的全貌。CT 有強大的后處理功能，能整體觀察疝囊及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，對大中型疝囊或同時合并大網(wǎng)膜等組織結(jié)構(gòu)疝出的顯示更直觀、立體；但對部分小型Ⅰ型疝常難以檢出，對疝囊的大小及胃黏膜的分布情況難以動態(tài)觀察［13］，故2 種檢查方法可相互補充、結(jié)合使用。

總之，EHH 的超聲充盈造影及CT 表現(xiàn)各有其特點，2 種方法相結(jié)合可避免漏誤診，提高診斷及鑒別診斷水平，為臨床診治提供重要的影像學(xué)依據(jù)。