新冠疫情下MBBS留學生PBL理念下 網(wǎng)絡翻轉(zhuǎn)課堂設計

孫大力，楊婷，戚宇星，安麗婭，李奕俊

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 胃腸外科二病區(qū)，云南 昆明 650000)

0 引言

隨著新冠病毒疫情的大流行，盡管國內(nèi)疫情趨穩(wěn)，但國外疫情尚不明朗，各國均應考慮冠狀病毒持續(xù)存在狀態(tài)下如何恢復生產(chǎn)生活。大部分高校留學生尚在自己國家進行隔離，不能返校進入教室參加學校組織的集中授課，如何在當下有效開展MBBS留學生教學，是當前各高校面臨的重要挑戰(zhàn)和課題之一。本文從翻轉(zhuǎn)課堂的設計原理和新冠疫情情況下存在的問題、引入PBL教學法彌補翻轉(zhuǎn)課堂的不足的可行性和PBL理念下網(wǎng)絡翻轉(zhuǎn)課堂設計思路進行闡述。

1 翻轉(zhuǎn)課堂的原理和在新冠疫情情況下存在的問題

嘗試引導留學生通過網(wǎng)絡積極主動學習是解決上述的問題的途徑之一。翻轉(zhuǎn)課堂(The flipped classroom)是混合式教學中的一個創(chuàng)新教學模式，已引起了國內(nèi)外學者和教師的高度關注[1]。翻轉(zhuǎn)課堂起源于美國，2007年美國科羅拉多州林地公園高中的兩位化學老師嘗試顛覆傳統(tǒng)刻板的教學模式，通過上課前讓學生在家觀看老師錄制的教學視頻，課堂時間用來完成相應的作業(yè)，這是目前大多數(shù)教師印象中的“翻轉(zhuǎn)課堂”模式。但實際上，有研究者認為早在20世紀80年代的自主學習和合作學習理念是第一代的翻轉(zhuǎn)課堂，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，人們對學校教育的教學理念、目標、模式、手段等很多方面都有了全新的思考，與信息和網(wǎng)絡快速發(fā)展相適應的教學設計方案也應運而生，而信息和網(wǎng)絡時代的翻轉(zhuǎn)課堂被認為是第二代翻轉(zhuǎn)課堂。經(jīng)典的翻轉(zhuǎn)課堂包括課前準備、互動授課以及能力考核三個階段[1]。通過課前主動有選擇性的知識學習，與課堂中在教師的引導下以問題為中心的知識內(nèi)化過程，共同為學習主體構(gòu)建了一個主動積極的學習環(huán)境，通過對于低級和高級認知活動的共同作用，最終達成認知結(jié)構(gòu)的平衡[2]。具體而言，一般而言傳統(tǒng)教學的知識傳授過程是通過教師在課堂中與學生面對面的講授來完成，而知識內(nèi)化則是學生通過課后作業(yè)、操作來完成的。與之相對的，在翻轉(zhuǎn)課堂顛覆了這兩者的順序。之前大量研究結(jié)果表明，與暢通的灌輸式教學方法相比，翻轉(zhuǎn)課堂在教學理念、激發(fā)學生學習興趣、創(chuàng)新性思維培養(yǎng)、高水平推理和批判性思維能力等方面均有積極作用，對于提高教學質(zhì)量，培養(yǎng)學習創(chuàng)新能力效果明顯[3]。

鑒于翻轉(zhuǎn)課堂給予學生更多的自由，允許學生選擇最適合自己的學習方式接收新知識，確保課前深入學習真正發(fā)生；而把知識內(nèi)化的過程放在教室內(nèi)，以便同學之間、同學和老師之間有更多的溝通和交流，確保課堂上能夠真正引發(fā)觀點的相互碰撞，使問題引向更深層次等優(yōu)點。但在新冠疫情情況下翻轉(zhuǎn)課堂將面臨如下問題：(1)所有的教學將調(diào)整為網(wǎng)絡教學，學生會出現(xiàn)對網(wǎng)絡視頻授課疲倦，如何提高課前準備效率；(2)以往線下面對面互動，將改為線上視頻互動，學生如何來適應。國內(nèi)一些學者關注上述問題，并開始探索新冠疫情下如何進行網(wǎng)絡翻轉(zhuǎn)課堂設計[4-6]。

2 引入PBL教學法彌補翻轉(zhuǎn)課堂的不足的可行性

如何解決上述問題，提高翻轉(zhuǎn)課堂教學效果是一線教師關注的熱點問題。PBL教學法是有加拿大神經(jīng)病學教授Barrows1969年首先提出的，是目前國際上較為流行的教學模式，但在我國的應用尚處于嘗試階段。它倡導的是“以學生為主體，以問題為中心”的教學模式，在這一教學模式下，教師的主要作用是啟發(fā)學生思考問題，培養(yǎng)學生主動學習理論知識和積極地應用知識去解決實際問題的能力，由傳統(tǒng)的被動學習轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W習，PBL教學法(Problem-based learning,PBL)講究的就是培養(yǎng)學生主動學習能力，掌握高效的學習方法。我們前期針對MBBS留學生和國內(nèi)實習生普外科臨床帶教中PBL教學法的前瞻性研究均證實PBL教學法能夠調(diào)動學生主動學習，對提高教學質(zhì)量有利[7-9]，這與PBL教學法中以問題為中心的理念是分不開的。因此，引入PBL教學法中以問題為中心的理念進行課前準備工作，對提高翻轉(zhuǎn)課堂教學效果是一個新穎的嘗試。

3 PBL理念下網(wǎng)絡翻轉(zhuǎn)課堂設計思路

以普外科腹壁疝教學為例，通過引入PBL教學法中以問題為中心的理念進行課前準備，同時以問題為中心結(jié)合經(jīng)典病例分析來調(diào)動線上視頻互動，使網(wǎng)絡翻轉(zhuǎn)課堂有一個全新改良，以便適應新冠疫情下這一特殊形勢，具體設計思路見圖1。

圖1 PBL理念下網(wǎng)絡翻轉(zhuǎn)課堂設計思路

3.1 課前準備

3.1.1 核心問題網(wǎng)絡視頻學習

由老師給出5個核心問題，涵蓋腹壁疝分型、病因、腹股溝管解剖、腹股溝疝鑒別診斷、腹腔鏡疝修補術(shù)等。腹壁疝分型：易復性疝、難復性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝等常規(guī)臨床分型，還應包括滑動性疝、Richter疝、Littre疝和Maydls疝等特殊臨床類型，同時根據(jù)嚴重程度疝分型也需要有所了解。腹壁疝的病因主要包括腹壁強度降低和腹內(nèi)壓力增高兩大因素，要給予具體分析和講解。腹股溝管解剖包括兩口四壁，內(nèi)口：精索或子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而形成的一個卵圓形裂隙，即腹股溝管深環(huán)(內(nèi)環(huán)或腹環(huán))；外口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成的一個三角形裂隙，即腹股溝管淺環(huán)(外環(huán)或皮下環(huán))；前壁：腹外斜肌腱膜；后壁：腹橫筋膜；上壁：腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣；下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。腹股溝疝鑒別診斷主要包括斜疝和直疝的鑒別要點，如：突出途徑、疝塊外形、發(fā)病年齡、精索與疝囊的關系、疝囊頸與腹壁下動脈關系等等。腹腔鏡疝修補術(shù)包括：經(jīng)腹膜前法(transabdominal preperitoneal TAPP)、完全經(jīng)腹膜外法(totally extraperitoneal TEP)、經(jīng)腹腔內(nèi)法(intraperitoneal onlay mesh IPOM)等，重點突出TAPP和TEP方法。學生通過學習視頻對理論知識有充分認識。

3.1.2 核心問題臨床思維導圖

由5位學生分別對5個問題分別制作思維導圖。以腹壁疝的病因為例：假如把疝發(fā)生的因素分為內(nèi)因和外因兩類因素，內(nèi)因主要為腹壁本身問題，外因為腹壁以外的因素，學生可以思考腹壁本身可能出現(xiàn)哪些問題導致腹壁出現(xiàn)薄弱或缺損，是先天解剖結(jié)構(gòu)穿行，還是先天或薄弱或缺損等等，而腹壁以外的因素，包括任何可能導致腹腔壓力增高的原因，如慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難等等。根據(jù)臨床思維，逐步將腹壁疝的病因展開和分析，使學生容易理解和記憶。

3.1.3 師生交流平臺

通過微信群或釘釘群對核心問題存在的疑問和思維導圖的邏輯性進行交流。以腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)為例，大多數(shù)學生在初次接觸腹股溝管的概念時，印象中很快出現(xiàn)的是生活中的管道形象，所以，老師在引導學生的時候，建議突出兩點：(1)人體組織除了骨骼，多數(shù)組織是柔軟的，腹股溝管是軟的管道，由于所處的位置腹股溝區(qū)不是一個直的平面，所以腹股溝管自然不會是直的管道；(2)由于腹股溝管是穿行了腹壁的不同層次，所以腹股溝管的四壁也是不同的。

3.2 互動授課

3.2.1 學生經(jīng)典病例分析

老師選取1個腹股溝斜疝、1個直疝和1個絞窄疝作為經(jīng)典病例，學生對疝發(fā)病可能因素、分型的依據(jù)、采取的治療手段等進行分析。以絞窄疝為例：張某，男，81歲，主因右側(cè)腹股溝可復性包塊30年，不能回納伴疼痛8小時。患者30余年前抬重物時，出現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)包塊，大小約3cm×2cm，未降入陰囊，伴疼痛，無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、發(fā)熱等。平臥休息后，包塊自行消失，疼痛逐漸緩解，未給予任何治療。此后，右側(cè)腹股溝區(qū)包塊反復突出，且逐漸增大，10年前，包塊降入陰囊，大小約5cm×6cm，偶爾墜脹不適，無其他自覺不適，未給予任何治療。8小時前患者用力解小便時，右側(cè)腹股溝區(qū)包塊再次突出，且疼痛難忍，嘗試還納失敗，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后疼痛無明顯減輕，伴腹脹、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，體溫最高38.4℃。既往有前列腺增生病史30余年，平時未規(guī)律服藥，仍有尿頻、排尿困難、夜尿多等。有慢性支氣管炎、肺氣腫病史40余年，無冠心病、高血壓、糖尿病等病史。?？撇轶w：腹部稍膨隆，右下腹部輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，右側(cè)腹股溝區(qū)可見一大小約5cm×6cm，表面無紅腫、破潰，有觸痛，質(zhì)地中等，不能會納入腹腔，降入陰囊。輔助檢查：B超提示：包塊內(nèi)有低回聲液區(qū)，內(nèi)有腸管，觀察期間未見腸蠕動聲像。學生對病情分析：疝發(fā)生的因素：抬重物導致腹腔壓力增高引起；根據(jù)疝內(nèi)容物進入陰囊多考慮為斜疝嵌頓；治療手段：因為疝無法手法復位，急診手術(shù)為首選方法。

3.2.2 老師對病例分析中核心問題進行分析延伸

老師在疝發(fā)病機制、分型的標準、治療手段上的最新研究進展進行補充。老師對學生對病情分析進行延伸：疝發(fā)病因素包括內(nèi)因和外因，學生只考慮了外因，且外因也不夠全面，患者長期慢性支氣管炎、肺氣腫，可能存在長期咳嗽，患者有長期前列腺增生病史，導致排尿困難，這兩個因素也是增加腹腔壓力的長期因素，另外，也要注意疝發(fā)生的內(nèi)在因素，如老年人全身組織退行性改變，導致腹股溝區(qū)腹壁組織薄弱；疝分型：由于該例患者無法將疝囊回納入腹腔，僅能從病史和查體上初步判斷為斜疝，可能性較大，但是也要注意，在一些疝囊較大的直疝，偶爾也有進入陰囊的疝囊，需要在術(shù)中進行分辨；治療手段：因為目前患者出現(xiàn)明顯包塊疼痛，伴有發(fā)熱，說明存在炎癥反應，高度懷疑存在絞窄性疝，建議行急診手術(shù)，可考慮腹腔鏡腹腔探查，術(shù)中根據(jù)具體情況決定是否行腸切除腸吻合手術(shù)。

3.2.3 學生總結(jié)知識點

學生對病例分析過程中和課前準備已知知識點進行歸納總結(jié)。學生總結(jié)知識點包括：疝的發(fā)生原因包括組織薄弱的內(nèi)因和慢性咳嗽、排尿困難和抬重物等外因；臨床表現(xiàn)包括：腹股溝區(qū)包塊可復性和不能還納出現(xiàn)伴隨癥狀；疝分型：抓住疝囊經(jīng)常進入疝囊這一要點；治療手段：急診探查手術(shù)為首先治療方案，術(shù)中根據(jù)具體情況決定手術(shù)方式。

3.2.4 老師補充歸納知識點，并答疑

老師點評學生總結(jié)的知識點，并補充學生的不足之處，對學生存在的疑問給予解答。老師點評學生總結(jié)知識點：學生們總結(jié)知識點是否全面，是由有遺漏，對腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)的補充。

3.3 能力考核

采用課后網(wǎng)絡考試評價：課程結(jié)束后，采用試卷考試和問卷調(diào)查形式來評價教學效果，其中試卷考試總成績?yōu)?80 分，分為基礎理論知識、病例分析兩部分，分別總成績的 40%、40%，其余20%為課堂考勤、互動等綜合評判?；A理論知識包括：腹壁疝發(fā)生病因、腹股溝疝的分型和臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)方式等內(nèi)容；病例分析部分，以絞窄性疝為主，注重評價學生的臨床思維。調(diào)查問卷包括教學效果評價及對學生實習興趣、自主解決問題能力、團隊協(xié)作能力、靈活運用知識能力、人文關懷意識等方面的評價。

綜上所述，在腹壁疝的臨床教學過程中，PBL理念下網(wǎng)絡翻轉(zhuǎn)課堂設計將腹壁疝晦澀難懂的解剖結(jié)構(gòu)與相對容易理解的臨床診療過程進行密切銜接，通過以問題為導向，積極主動地將教學難點反復鞏固，從臨床實戰(zhàn)的角度分析理解教學難點的必要性和重要性。盡管臨床醫(yī)學教學有很強的實用性，在進行PBL理念下網(wǎng)絡翻轉(zhuǎn)課堂設計時有相應的學科優(yōu)勢，是否適用于其他學科，期待有更多的研究者關注，并開展相應的隨機對照研究，驗證PBL理念下網(wǎng)絡翻轉(zhuǎn)課堂設計的優(yōu)勢。PBL理念下網(wǎng)絡翻轉(zhuǎn)課堂設計是為了適應新冠疫情下的創(chuàng)新性的教學模式，期望未來在改變課堂教學質(zhì)量上發(fā)揮重要作用。