原發(fā)不孕癥與繼發(fā)不孕癥患者人工授精結(jié)局對比分析

周雪彬，李曉娜，張振剛

(青海省人民醫(yī)院生殖中心，青海 西寧 810007)

0 引言

近年來，不孕癥的發(fā)病率悄然上升，可能與晚婚晚育、人工流產(chǎn)、性傳播疾病的增加密切相關(guān)。世界衛(wèi)生組織于上世紀(jì)80年代在25個(gè)國家的調(diào)查結(jié)果顯示，發(fā)達(dá)國家有5%~8%的夫婦受到不孕癥的影響，發(fā)展中國家一些地區(qū)的不孕癥發(fā)病率甚至高達(dá)30%[1]。不孕癥按照類型可分為原發(fā)不孕癥和繼發(fā)不孕癥，即婚后從未受孕者稱為原發(fā)不孕癥，曾有過生育史或流產(chǎn)史且一年未再孕者稱繼發(fā)不孕癥。人工受精(artificial insemination with the husbands’ sperm ，AIH)作為輔助生殖的重要手段之一，可以幫助部分患者解決生育問題。人工受精是指以非性交方式將精子置入女性生殖道，使精子與卵子在子宮內(nèi)自然結(jié)合，從而獲得妊娠的一種治療不孕癥的方法，根據(jù)其不同的受精部位，人工受精可以分為陰道內(nèi)人工受精、宮頸管人工受精、宮腔內(nèi)人工受精(intrauterine insemination，IUI)和輸卵管內(nèi)人工受精，其中宮頸管內(nèi)人工受精和宮腔內(nèi)人工受精(IUI)臨床應(yīng)用廣泛，目前國內(nèi)采用的AIH技術(shù)中以IUI為主[2]?，F(xiàn)就我中心人工受精助孕的情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2020年1月至2021年11月就診于青海省人民醫(yī)院生殖中心不孕癥患者173例，根據(jù)不孕類型分為原發(fā)不孕癥與繼發(fā)不孕癥兩組，原發(fā)不孕癥組112例，繼發(fā)不孕癥組61例。再根據(jù)處理后前向運(yùn)動精子總數(shù)情況分為(5-10)百萬組(13例)，大于10百萬組(160例)，收集男女患者年齡、妊娠情況、精子質(zhì)量情況等。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)女方經(jīng)輸卵管通液或碘油造影證明至少一側(cè)通暢；(2)女方有正常的月經(jīng)周期；(3)本周期經(jīng)陰道超聲顯示有一側(cè)卵巢內(nèi)卵泡正常發(fā)育，若優(yōu)勢卵泡個(gè)數(shù)≥3個(gè)，則放棄本周期；(4)排除男女雙方患有生殖泌尿系統(tǒng)急性感染或性傳播疾??；(5)排除男女雙方患有遺傳病、精神心理障礙；(6)排除男女雙方有酗酒、吸毒等不良嗜好；(7)男方精液納入標(biāo)準(zhǔn)[3,4]，男方精液處理后前向運(yùn)動精子總數(shù)＞5百萬。本研究經(jīng)青海省人民醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，并在治療前簽署知情同意書。

1.3 男女雙方術(shù)前準(zhǔn)備及處理

1.3.1 女方促排卵監(jiān)測及處理

女方于月經(jīng)期第5~7日行陰道超聲檢查，評估本周期卵泡生長情況，部分患者進(jìn)行促排卵治療，常規(guī)口服來曲唑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)2.5mg/日，連續(xù)5日，結(jié)合陰道超聲檢查動態(tài)監(jiān)測有無優(yōu)勢卵泡發(fā)育及其發(fā)育情況、子宮內(nèi)膜厚度及類型，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)調(diào)整促排卵藥物用量，當(dāng)陰道超聲顯示至少有一個(gè)優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)到18mm時(shí)，即時(shí)肌注絨促5000iu(麗珠制藥廠)。

1.3.2 受精時(shí)間

注射絨促后24~36h內(nèi)。

1.3.3 精液的采集與處理

男方術(shù)前禁欲2-7天，手術(shù)當(dāng)日以手淫方法取精，30min內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室，并采用梯度離心法處理精液，調(diào)整受精量為0.3~0.5mL，保證處理后前向運(yùn)動精子總數(shù)＞5百萬。

1.3.4 IUI操作過程

術(shù)日女方取膀胱截石位，常規(guī)行會陰、陰道清洗，放置窺陰器，擦拭宮頸粘液，用一次性人工受精管將處理后的精液約0.3~0.5mL緩慢由子宮頸及子宮頸內(nèi)口注入宮腔，停留3~5s后取出受精管，囑患者頭低臀高在床上靜臥30min后方可離院。人工受精次日行陰道超聲監(jiān)測確認(rèn)是否排卵，并由排卵日當(dāng)日開始口服地屈孕酮(達(dá)芙通)10mg/Bid。

1.4 臨床妊娠的判斷

自排卵日后14d監(jiān)測血β-HCG，確認(rèn)陽性者繼續(xù)口服地屈孕酮，IUI術(shù)后30d行陰道超聲監(jiān)測，明確可見胎芽及原始胎心管搏動者確認(rèn)臨床妊娠。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，統(tǒng)計(jì)采用獨(dú)立性t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 繼發(fā)不孕組男女患者年齡均大于原發(fā)不孕癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 原發(fā)不孕組與繼發(fā)不孕組平均年齡對比(±s，歲)

表1 原發(fā)不孕組與繼發(fā)不孕組平均年齡對比(±s，歲)

組別 例數(shù) 原發(fā)組 繼發(fā)組 t P男方年齡(歲) 112 32.08±4.52 34.00±5.28 -2.514 0.01女方年齡(歲) 61 31.09±3.97 32.69±4.14 -2.493 0.01

2.2 原發(fā)不孕組與繼發(fā)不孕組兩組間成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 原發(fā)不孕組與繼發(fā)不孕組妊娠率[n(%)]

2.3 前向精子運(yùn)動總數(shù)(5-10)百萬與大于10百萬兩組間妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 前向精子運(yùn)動總數(shù)與妊娠率的關(guān)系[例(%)]

3 討論

近年來，IUI的成功率在8%~20%不等[5]，盡管妊娠率并不高，但不可否認(rèn)的是IUI經(jīng)濟(jì)方便，仍為很多不孕癥患者帶來希望。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，年齡越小妊娠率越高[6]，對于女性而言，隨著年齡的增長，卵巢儲備功能、卵子質(zhì)量、AMH等均呈下降趨勢[7]，對于男性而言，年齡增長會影響正常精子形態(tài)及精子凋亡程度[8]，且DFI水平也會增高[9]，本研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)不孕癥組男女患者年齡均大于原發(fā)不孕癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能于生育的觀念、二胎生育的時(shí)間、離異后再生育等因素有關(guān)。谷保霞等[10]研究發(fā)現(xiàn)，女性年齡的增加可能導(dǎo)致卵子質(zhì)量下降，從而影響IUI妊娠的成功率，IUI妊娠成功率與女性不孕類型則無較大關(guān)系，而隨著不孕時(shí)間的增加IUI在原發(fā)不孕患者中的妊娠率(8.4%)低于繼發(fā)性不孕患者的妊娠率(21.2%)。但本研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)不孕組的妊娠率(13.39%)略大于繼發(fā)不孕組的妊娠率(9.84%)，但兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與樣本過少，研究男女雙方年齡較小、人工受精方式不同等因素有關(guān)，需要進(jìn)一步加大樣本量和根據(jù)患者不同年齡進(jìn)行進(jìn)一步研究。

原發(fā)不孕組與繼發(fā)不孕組的患者在IUI術(shù)日均采用梯度離心法處理精液，雖然個(gè)別患者精液處理前存在少精或弱精情況，但經(jīng)過梯度離心法后，均可達(dá)到IUI標(biāo)準(zhǔn)，且梯度離心法在精液處理方法中明顯優(yōu)于直接上游法，其妊娠率可達(dá)17.8%[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，IUI助孕時(shí)的前向精子運(yùn)動總數(shù)在(5-10)百萬與大于10百萬在IUI助孕中妊娠率并無顯著差異。目前關(guān)于進(jìn)行IUI前向運(yùn)動精子的閾值學(xué)術(shù)界尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。萬富國等[12]通過對前向精子運(yùn)動總數(shù)對IUI結(jié)局的影響研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前向運(yùn)動精子數(shù)小于5百萬時(shí)女性經(jīng)IUI技術(shù)實(shí)現(xiàn)妊娠較為困難；當(dāng)前向運(yùn)動精子數(shù)為(5-15)百萬時(shí)，女性經(jīng)IUI技術(shù)后部分獲得妊娠機(jī)會(8.2%)；當(dāng)前向運(yùn)動精子數(shù)為(15-30)百萬時(shí)，女性經(jīng)IUI技術(shù)后一次性實(shí)現(xiàn)妊娠的概率達(dá)到最理想化(22.9%)；隨著前向精子總數(shù)的進(jìn)一步增加，女性妊娠率出現(xiàn)下降，當(dāng)前向運(yùn)動精子數(shù)量＞55百萬時(shí)，妊娠率下降到4.5%。郭豐[13]等學(xué)者也研究發(fā)現(xiàn)前向精子運(yùn)動總數(shù)＞30百萬時(shí)妊娠率下降。但也有學(xué)者認(rèn)為，前向精子運(yùn)動總數(shù)在0.15-60百萬時(shí)均可達(dá)到較好的妊娠率[14]。這可能與離心過程中精液中產(chǎn)生的活性氧過多導(dǎo)致精子不可逆的受損有關(guān)，從而影響精子的活性，降低IUI成功率[12]。也有學(xué)者研究抗精子抗體對前向運(yùn)動精子數(shù)量、精子密度、精子形態(tài)的影響，提出抗精子抗體在出現(xiàn)后，可以通過與精子尾部結(jié)合，阻礙精子運(yùn)動能力，降低前向運(yùn)動精子的濃度，并感染精子向前穿過宮頸粘液，與卵子結(jié)合，從而降低妊娠率[15]。

綜上所述，不孕癥的類型并不影響人工受精的成功率。前向運(yùn)動精子總數(shù)(5-10)百萬并不影響人工受精成功率。但本研究未研究前向運(yùn)動精子總數(shù)較大時(shí)對IUI妊娠率的影響及本研究樣本量較少，應(yīng)擴(kuò)大樣本容量并深入研究。