保留與切斷子宮圓韌帶在小兒女性腹股溝斜疝 疝囊高位結(jié)扎術(shù)中療效比較

孫彪，朱偉偉，管海，紀(jì)躍

(安徽省利辛縣人民醫(yī)院普外三科(胸外科)，安徽 利辛 236700)

0 引言

腹股溝斜疝(Indirect inguinal hernia)是小兒外科最常見疾病，屬于先天發(fā)育異常，出生后即可發(fā)病，嬰幼兒多見，男性發(fā)病率高于女性[1]。因嬰幼兒的腹肌在發(fā)育中可逐漸強(qiáng)壯而使腹壁加強(qiáng)，單純疝囊高位結(jié)扎常能獲得滿意的療效，不需施行修補(bǔ)術(shù)[2]，因此在各級(jí)醫(yī)院中應(yīng)用較廣泛。小兒女性腹股溝斜疝發(fā)病率相較男性低，但在臨床工作中并不少見。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)( Laparoscopic high ligation of hernia sac )在小兒腹股溝疝的應(yīng)用越來(lái)越廣泛且安全性已得到廣泛證實(shí)[3]，但傳統(tǒng)開放的疝囊高位結(jié)扎術(shù)在廣大基層醫(yī)院仍然應(yīng)用較多。傳統(tǒng)的小兒女腹股溝斜疝疝囊單純高扎術(shù)中，因部分外科醫(yī)師的不良手術(shù)習(xí)慣操作，一般對(duì)于合并有子宮圓韌帶作為疝囊壁的一部分的斜疝，疝囊常連同子宮圓韌帶游離至腹膜外脂肪后一并高扎后切除，未予保留子宮圓韌帶。相關(guān)專家共識(shí)[4]指出，切斷子宮圓韌帶雖然對(duì)青年女性生育無(wú)明顯直接影響，但其對(duì)生活質(zhì)量、性和生育的要求均偏高，推薦對(duì)于青年女性病人，術(shù)中應(yīng)注重保護(hù)子宮圓韌帶。而小兒女性尚未發(fā)育，若術(shù)中切斷子宮圓韌帶，不排除遠(yuǎn)期因?yàn)榘l(fā)育致子宮位置的變化帶來(lái)其他問題，甚至對(duì)生育的影響。對(duì)于上述子宮圓韌帶作為疝囊壁的一部分的患者，術(shù)中保留子宮圓韌帶對(duì)于手術(shù)操作、相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)是否有影響，目前仍缺乏統(tǒng)一的系統(tǒng)性研究。本文就小兒女腹股溝斜疝術(shù)中保留子宮圓韌帶對(duì)于手術(shù)操作、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)是否影響做一總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析安徽省利辛縣人民醫(yī)院普外三科2016年7月至2019年11月經(jīng)治的小兒女性單側(cè)腹股溝斜疝開放小切口手術(shù)患者，根據(jù)術(shù)中解剖探查及手術(shù)方式，選取子宮圓韌帶作為疝囊壁一部分的101例病歷作研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)中是否切除子宮圓韌帶，分為對(duì)照組(61例)及觀察組(40例)。患兒年齡1歲10天至9歲6個(gè)月，平均年齡3歲2個(gè)月。兩組患兒年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手術(shù)方法

1.2.1.1 麻醉前給藥

麻醉準(zhǔn)備間根據(jù)患兒公斤體重在麻醉前30分鐘常規(guī)予以相應(yīng)劑量阿托品肌肉注射；

1.2.1.2 麻醉方式

均采用舒芬太尼、丙泊芬及羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)氣管插管后的氣靜復(fù)合麻醉。

1.2.1.3 手術(shù)步驟

選取患兒外環(huán)口體表投影上或者下方皮膚橫紋小切口，長(zhǎng)約0.7cm-1.2cm，11#尖刀片切開皮膚后蚊式血管鉗逐層分離至外環(huán)口，血管鉗進(jìn)入外環(huán)口下偏內(nèi)側(cè)分離組織找到疝囊，拉出切口外，打開疝囊，證實(shí)為子宮圓韌帶作為疝囊壁的一部分，分為(1)：觀察(即保留子宮圓韌帶)組：充分游離子宮圓韌帶兩側(cè)疝囊壁，頓銳性結(jié)合游離疝外被蓋組織至腹膜外脂肪，2-0 prolene線沿基底部子宮圓韌帶疝囊內(nèi)側(cè)及其余部位疝囊壁作荷包縫合后結(jié)扎一次；2-0 prolen線沿上述結(jié)扎線上方約1mm處再次環(huán)形縫扎一次，切除子宮圓韌帶兩側(cè)多余疝囊壁，子宮圓韌帶予以完整保留，可靠止血后將上述組織送還外環(huán)口內(nèi)。(2)對(duì)照組：充分游離疝囊壁，頓銳性結(jié)合游離疝外被蓋組織至腹膜外脂肪，在基底部2-0 prolene分別結(jié)扎及縫扎子宮圓韌帶與疝囊，切除殘余疝囊及遠(yuǎn)端子宮圓韌帶，可靠止血后將上述疝外被蓋組織及已高位結(jié)扎的疝囊殘端組織送還外環(huán)口內(nèi)。外環(huán)口較小者不予額外縫合，外環(huán)口較大者予以3-0可吸收縫合線連續(xù)縫合以縮小外環(huán)口容小指尖大小?？晌湛p線逐層關(guān)閉切口，皮膚采取5-0可吸收線連續(xù)皮內(nèi)吻合。

1.2.2 術(shù)后隨訪

患者術(shù)后全部定期專人隨訪，隨訪方式為門診、電話及微信隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后2周、4周、8周、12周、24周、48周，隨訪人員為患兒看護(hù)人員。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組與對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為(9.10±3.22)min VS (8.78±3.36)min(F=1.148,P=0.629)、(1.13±0.42)mL VS (1.18±0.44)mL(F=-0.501,P=0.617)。而 在 術(shù)后并發(fā)癥方面(術(shù)后出血、切口感染、大陰唇水腫)兩組患者均無(wú)病例發(fā)生，視為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。在術(shù)后有關(guān)復(fù)發(fā)情況的隨訪中，兩組患者在前8周均無(wú)復(fù)發(fā)病例，而在第12周、24周、48周的隨訪中，雖然兩組患者均有復(fù)發(fā)病例，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況及術(shù)后并發(fā)癥比較

表2 兩組患者術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)患者(累計(jì))比較

3 討論

子宮圓韌帶(round ligament)為圓形條狀韌帶，成人長(zhǎng)12cm-14cm。起自雙側(cè)子宮角的前面，穿行于闊韌帶與腹股溝內(nèi)，止于大陰唇前端。圓韌帶由結(jié)締組織與平滑肌組成，其肌纖維與子宮肌纖維連接，可使子宮底維持在前傾位置[5]。子宮圓韌帶自起始端至內(nèi)環(huán)口行程中大部分是間位器官，與腹膜形成致密不可分的粘連[6]。由于普外科醫(yī)師對(duì)于子宮圓韌帶功能認(rèn)識(shí)不足，在成人女性腹股溝疝中常常予以切除子宮圓韌帶后再行修補(bǔ)術(shù)，而在開放的小兒女性腹股溝疝疝囊單純高扎術(shù)中亦存在此現(xiàn)象。根據(jù)Schmidt[7]等的一項(xiàng)關(guān)于腹股溝疝術(shù)中對(duì)于子宮圓韌帶處理的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，疝外科醫(yī)師對(duì)于子宮圓韌帶相關(guān)知識(shí)及認(rèn)識(shí)差異很大，保留或切斷子宮圓韌帶對(duì)于疝修補(bǔ)是否產(chǎn)生影響的觀點(diǎn)差異亦很大。

腹股溝斜疝手術(shù)中切斷子宮圓韌帶，對(duì)于患者存在是否存在可能的相應(yīng)并發(fā)癥，目前尚無(wú)準(zhǔn)確結(jié)論。He等[8]的一項(xiàng)15年的女性腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的單中心經(jīng)驗(yàn)報(bào)道中，保留子宮圓韌帶的手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于離斷子宮圓韌帶者。而根據(jù)孫惠軍[9]的報(bào)道，子宮圓韌帶并非完全是腱性結(jié)構(gòu)，其中間含有管性和肌性結(jié)構(gòu)。而羅靖[10]等在研究經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)術(shù)中子宮圓韌帶的處理時(shí)認(rèn)為，保留子宮圓韌帶的TAPP術(shù)雖然相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但保證了子宮圓韌帶及腹膜的完整性。術(shù)中離斷子宮圓韌帶雖可降低手術(shù)難度及減少手術(shù)時(shí)間，但可能會(huì)破壞子宮生理性前傾狀態(tài)，從而誘發(fā)不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。何領(lǐng)等[11]的研究亦與上述結(jié)果相似。徐向輝[11]的研究則顯示，育齡婦女中保留子宮圓韌帶組的妊娠率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。離斷子宮圓韌帶可使子宮過(guò)度后傾，壓迫輸卵管使其不通暢，造成精子與卵子相結(jié)合的機(jī)械性障礙，加重不孕的發(fā)生。保留子宮圓韌帶可盡量減輕上述并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高妊娠率。

兒童女性正處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，此時(shí)若因行腹股溝斜疝疝囊單純高扎術(shù)離斷子宮圓韌帶，是否會(huì)導(dǎo)致子宮在后續(xù)的發(fā)育過(guò)程中過(guò)早的處于后傾位，進(jìn)而壓迫患側(cè)輸卵管造成育齡期不孕癥，暫無(wú)大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)或回顧性分析見諸報(bào)道。但在手術(shù)過(guò)程中盡量維持子宮圓韌帶及子宮的正常功能和解剖位置，避免因其功能或解剖位置的改變導(dǎo)致遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)是每個(gè)從事疝與腹壁外科醫(yī)師的追求目標(biāo)。

綜上所述，開放的小兒女性腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)中保留子宮圓韌帶在技術(shù)上完全可行，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥較切除組并無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。保留子宮圓韌帶可保持其正常的功能和維持子宮的正常解剖位置，盡量可能減少因破壞子宮圓韌帶而導(dǎo)致的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，值得在開放的小兒女性腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)中推廣。