甲狀腺嗜酸細(xì)胞腺瘤1例并文獻(xiàn)分析

羅丹，劉文，王東，于穎娟，王行表

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽(yáng)醫(yī)院、綿陽(yáng)市中心醫(yī)院 普通外科，四川 綿陽(yáng) 621000)

0 引言

甲狀腺嗜酸細(xì)胞腫瘤(Hurthle cell thyroid tumor，HCT)包含了甲狀腺嗜酸細(xì)胞腺瘤和甲狀腺嗜酸細(xì)胞腺癌，這類甲狀腺腫瘤，其濾泡細(xì)胞中含嗜酸細(xì)胞特征，該病在甲狀腺腺瘤當(dāng)中的占比約11.6%，在甲狀腺惡性腫瘤中的占比約4.6%，在臨床上比較少見[1]。HCT自身不同于其他甲狀腺腫瘤的病理學(xué)性質(zhì)決定了其較難預(yù)測(cè)的生物學(xué)行為，在有限的臨床報(bào)告中我們逐漸了解到該類腫瘤潛在惡性的可能性偏大，故其即便只是甲狀腺嗜酸細(xì)胞腺瘤，手術(shù)方式的選擇及手術(shù)切除范圍仍有待商榷。本院2020年11月收治1例HCT患者，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

女，49歲，1年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊，腫塊無(wú)疼痛，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)消瘦、怕熱、多汗、心悸、急躁，無(wú)呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞，雙眼無(wú)不適及發(fā)脹，視力無(wú)減退、無(wú)畏光、流淚，現(xiàn)自覺(jué)腫塊較前有所增大，遂就診于我院。

查體：頸軟無(wú)抵抗，雙側(cè)對(duì)稱，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陰性。右側(cè)甲狀腺捫及約4cm×2cm大小腫塊，質(zhì)韌，光滑，邊界清，隨吞咽上下移動(dòng)，未觸及細(xì)震顫，無(wú)血管雜音。左側(cè)甲狀腺未捫及腫塊，雙側(cè)頸部未捫及腫大淋巴結(jié)。

甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超檢查：(一年前，圖1)甲狀腺：形態(tài)大小回聲正常，包膜光整，實(shí)質(zhì)回聲細(xì)小均勻，CDFI：未見異常血流信號(hào)。甲狀腺右側(cè)葉可見大小約2.8cm×1.7cm×1.6cm混合性回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)可見裂隙狀及片狀無(wú)回聲，以實(shí)性為主(實(shí)性成分＞50%)。CDFI：周邊可見血流信號(hào)。雙側(cè)頸部未見腫大淋巴結(jié)。(本次入院，圖2)甲狀腺：形態(tài)正常，左側(cè)葉厚約1.6cm，右側(cè)葉厚約1.5cm，峽部厚約0.2cm，包膜光整，實(shí)質(zhì)回聲細(xì)小均勻，CDFI：未見異常血流信號(hào)。甲狀腺右側(cè)葉下級(jí)可見大小約4.1cm×2.3cm×3.2cm混合性回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)可見裂隙狀及片狀無(wú)回聲，周邊可見低回聲暈。CDFI：周邊可見血流信號(hào)。雙側(cè)頸部未見腫大淋巴結(jié)。

(圖1 2019-11-08)

(圖2，2020-10-28)

甲功：促甲狀腺素(TSH)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離四碘甲腺原氨酸(FT4)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TpoAb)均正常。甲狀腺球蛋白(Tg)增高，為120.2ng/mL(我院檢驗(yàn)科使用正常參考范圍為0.2-70ng/mL)。

手術(shù)：術(shù)中見右側(cè)甲狀腺中下級(jí)可見大小約4cm×3cm×3cm實(shí)性結(jié)節(jié)，表面光滑，有完整包膜，與周圍分界清楚，左側(cè)甲狀腺未捫及結(jié)節(jié)；雙側(cè)頸部未見腫大淋巴結(jié)；術(shù)中冰凍病檢：右側(cè)甲狀腺良性病變。遂行右側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。

術(shù)后病理診斷：凍對(duì)凍剩組織石蠟切片診斷：(甲狀腺右葉)嗜酸細(xì)胞腺瘤。肉眼所見：(甲狀腺右葉)：灰紅不整形組織一塊6cm×3.5cm×3cm，切面見一4cm×2.5cm×2.5cm結(jié)節(jié)，界清，切面灰褐實(shí)性質(zhì)中，其余甲狀腺組織切面灰紅實(shí)性質(zhì)中。

術(shù)后：無(wú)聲音嘶啞、無(wú)口周、手腳麻木感及低鈣抽搐。

2 討論

2.1 HCT概述

2017年第四版世界衛(wèi)生組織甲狀腺腫瘤病理新分類中[2-3]，將嗜酸細(xì)胞腫瘤(通常有包膜)從濾泡性腫瘤中分離出來(lái)成為獨(dú)立的一組，包括嗜酸細(xì)胞腺瘤(Hurthle cell thyroid tumor，HCT)和嗜酸細(xì)胞癌(Hurthle cellcancer，HCC)兩種，其中有包膜和(或)血管浸潤(rùn)的診斷為嗜酸細(xì)胞癌，沒(méi)有浸潤(rùn)的診斷為嗜酸細(xì)胞腺瘤。只有當(dāng)嗜酸細(xì)胞超過(guò)75%時(shí)才可診斷嗜酸細(xì)胞腫瘤，其他類型的病變中有少量嗜酸細(xì)胞時(shí)則診斷為甲狀腺腫瘤伴有嗜酸細(xì)胞特征[4]。即使是良性HCT在腫瘤細(xì)胞增殖活性上也具有一定的侵襲性[5-6]。在臨床治療過(guò)程中，甲狀腺嗜酸細(xì)胞腫瘤不常見，從少量的臨床報(bào)道可知，該腫瘤同其他甲狀腺疾病類似，好發(fā)于中年以上的女性，患者術(shù)前檢查常提示甲狀腺功能無(wú)明顯異常，本病臨床表現(xiàn)也無(wú)明顯特異性，大多數(shù)患者以體檢發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性逐漸增大的頸部腫塊而就診，腺瘤多單發(fā)，若較大可捫及者，可感腫瘤表面較光滑，并隨吞咽上下活動(dòng)，部分患者因腫瘤壓迫，可表現(xiàn)為吞咽、呼吸困難及聲音嘶啞等癥狀，但一般患者較少有上述癥狀，所以該病存在較大的隱匿性。

研究發(fā)現(xiàn)[7-9]，甲狀腺嗜酸細(xì)胞腫瘤通常具有下述特征：①發(fā)病特征：好發(fā)于中青年女性，男女發(fā)病比例約1：(2-10)。左側(cè)腺葉高發(fā)，其次為右側(cè)腺葉，雙腺葉同時(shí)發(fā)病率最低；②臨床表現(xiàn)：腫瘤體積不等，通常無(wú)明顯臨床癥狀，多在體檢行頸部超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)；③病理特征：光鏡下見，腫瘤細(xì)胞體積大，具有豐富嗜酸性顆粒的胞漿，多呈現(xiàn)出立方形、多邊形、小圓形以及柱狀等；細(xì)胞核常為1~2個(gè)，大小不等，細(xì)胞核形狀多變，核深染，無(wú)核仁及核分裂相；濾泡常被纖維血管分隔，濾泡腔內(nèi)有不均質(zhì)的膠質(zhì)；瘤細(xì)胞互相之間界限不清，排列形態(tài)多樣，可呈濾泡狀、小梁狀和實(shí)性片狀。肉眼觀，病灶多單發(fā)，包膜完整，切面為明顯的棕紅褐色，中央?yún)^(qū)?？梢婑：坌纬?，通常無(wú)出血、囊性變質(zhì)、壞死等情況。

2.2 HCT診斷

術(shù)前診斷方法較多，其中甲狀腺細(xì)針抽吸活檢(fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)是多種甲狀腺腫瘤指南中明確推薦的術(shù)前活檢診斷方法。Sangalli等[10]在文中提到，F(xiàn)NAB在HCT的診斷中，享有93.4%的敏感度和74.9%的特異性。即便如此，受該技術(shù)所取標(biāo)本量的限制，F(xiàn)NAB實(shí)現(xiàn)確診的陽(yáng)性率并不理想，且由于是局部穿刺，故無(wú)法確定腫瘤是否發(fā)生包膜或血管侵犯，而有無(wú)包膜或血管侵犯正是該類腫瘤良惡性的鑒別要點(diǎn)，所以不能光從FNAB的結(jié)果去直接判斷腫瘤的良惡性[11]。不過(guò)，對(duì)針吸標(biāo)本進(jìn)一步行相關(guān)DNA分析，通過(guò)電鏡了解細(xì)胞核仁特征以及細(xì)胞周期蛋白測(cè)定等可能對(duì)HCT的診斷有一定作用。若術(shù)前確實(shí)無(wú)法確定腫瘤性質(zhì)，術(shù)中將標(biāo)本切除后，還可送病理科行快速冰凍病理切片(rapid frozen pathological sections，F(xiàn)S)予以再次識(shí)別腫瘤良惡性情況，根據(jù)冰凍病理結(jié)果進(jìn)一步?jīng)Q定手術(shù)方式及手術(shù)切除范圍[12]。對(duì)于 FS，Huber等[13]報(bào)道其在甲狀腺腫瘤診斷中敏感度較低，僅為32.4%，但特異性可達(dá)到92.5%。因此術(shù)中FS的結(jié)果對(duì)于進(jìn)一步手術(shù)方式的選擇仍有較好的指向性。但部分報(bào)道也指出FS結(jié)果仍可能無(wú)法有效評(píng)價(jià)HCT的腫瘤性質(zhì)，這可能與不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病理實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)條件有關(guān)[14]。術(shù)后病檢為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，所以不管術(shù)前穿刺病檢或是術(shù)中冰凍病理結(jié)果，僅僅提供參考，最終的腫瘤性質(zhì)鑒定仍以石蠟病檢為準(zhǔn)，有包膜和(或)血管浸潤(rùn)的診斷為嗜酸細(xì)胞癌，沒(méi)有浸潤(rùn)的診斷為嗜酸細(xì)胞腺瘤。但即便考慮為HCT，由于該類瘤細(xì)胞有一定的異型性，仍不能按照一般良性腫瘤來(lái)預(yù)判其生物學(xué)行為。

2.3 HCT治療

HCT對(duì)除手術(shù)切除以外的其他治療方式，如放療和化療，均不敏感，各類報(bào)道顯示[15-16]，一般經(jīng)規(guī)范的手術(shù)切除后，無(wú)論其良惡性，HCT的預(yù)后均較好。但是，HCT有幾個(gè)危險(xiǎn)因素需引起注意，該腫瘤潛在惡性比例較高，生物學(xué)行為難以預(yù)測(cè)，鏡下侵襲性病灶容易被忽視。所以各位臨床醫(yī)師在選擇手術(shù)方式及手術(shù)切除范圍的時(shí)候需仔細(xì)衡量。有專家認(rèn)為HCT具有潛在的惡性，因此建議行甲狀腺全切除手術(shù)[17-18]。另有學(xué)者認(rèn)為，HCT適合腺葉切除術(shù)以及術(shù)后隨訪觀察，還有學(xué)者認(rèn)為腫瘤的大小與 HCT惡性潛能密切相關(guān)，當(dāng)腫瘤直徑＞4 cm時(shí)，其惡性風(fēng)險(xiǎn)度＞50%，故對(duì)此類腫瘤建議行甲狀腺全切除術(shù)[19-20]。

綜合文獻(xiàn)分析和本例患者的治療經(jīng)驗(yàn)，筆者主張應(yīng)結(jié)合臨床及病理學(xué)結(jié)果采用個(gè)體化治療原則：①術(shù)前超聲提示無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大的情況下，如術(shù)前或術(shù)中病理明確診斷為嗜酸細(xì)胞瘤，腫瘤直徑≤4cm，行單側(cè)腺葉切除，如腫瘤靠近腺體內(nèi)側(cè)，則同時(shí)切除峽部；如腫瘤直徑＞4cm或雙側(cè)甲狀腺嗜酸腺瘤，則行全甲狀腺切除術(shù)；②術(shù)前超聲提示存在頸部淋巴結(jié)腫大的情況下，如術(shù)前或術(shù)中病理明確診斷為嗜酸細(xì)胞瘤，腫瘤直徑≤4cm，行患側(cè)腺葉及峽部切除，并對(duì)側(cè)腺葉次全切除，加相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)清掃；③術(shù)前超聲提示存在頸部淋巴結(jié)腫大的情況下，如術(shù)前或術(shù)中病理明確診斷為嗜酸細(xì)胞瘤，當(dāng)腫瘤直徑＞4cm時(shí)，行全甲狀腺切除術(shù)，加相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)；④若術(shù)中提示良性而術(shù)后病理切片為惡性，則再行甲狀腺全切除術(shù)。

2.4 HCT隨訪

該病初診后，應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，若患者依從性好，建議終身隨訪；隨訪中，應(yīng)關(guān)注腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移傾向，若有復(fù)發(fā)等惡性征象，經(jīng)再次手術(shù)評(píng)估，可二次手術(shù)者，患者可再次手術(shù)以獲得長(zhǎng)期生存。

3 展望

HCT較為罕見，即使在SEER這樣的大型數(shù)據(jù)庫(kù)中也難以進(jìn)行大規(guī)模的分析[21]。對(duì)HCT的診斷和治療，目前多以個(gè)案報(bào)道及少量病例分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，缺乏多中心、大樣本的研究，對(duì)其的治療仍無(wú)統(tǒng)一指南和共識(shí)指導(dǎo)臨床醫(yī)師抉擇。故仍需不斷積累病例做進(jìn)一步的探討。