B超引導(dǎo)留置針術(shù)在ICU穿刺困難病例中的應(yīng)用研究

張潔，李珊珊，王倩倩

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330000)

0 引言

重癥監(jiān)護(hù)室又稱ICU，是集中各個(gè)有關(guān)的專業(yè)的知識和技術(shù)、先進(jìn)的監(jiān)測和治療設(shè)備對重癥患者的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測和及時(shí)有效治療的專門單位。危重病的監(jiān)護(hù)與治療是近年來興起的一門臨床學(xué)科，它的宗旨就是為危及生命的急重病人提供技術(shù)和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，對危急重癥的病人進(jìn)行生理機(jī)制的監(jiān)測、予以生命支持治療，促進(jìn)和加快病人的康復(fù)，這也是復(fù)蘇后的一種更高層次的醫(yī)療服務(wù)，是社會現(xiàn)代化和醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。近年來隨著高新科技的不斷進(jìn)步，多種檢測和支持設(shè)備用于臨床，重癥監(jiān)護(hù)室病房的普及與規(guī)范，人對生理機(jī)能的進(jìn)一步了解也逐漸的完善。因此提高了對衰竭器官的支持和保護(hù)能力，使急危重病人的搶救成功率較過去有了明顯的提高，許多危重病人在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)與精心的治療下度過了生命中最困難的時(shí)刻。是為常見疾病重癥或昏迷患者提供隔離場所和設(shè)備，提供最佳護(hù)理，綜合治療，術(shù)后早期康復(fù)等服務(wù)的監(jiān)護(hù)室，主要是收治急危重癥且需要密切監(jiān)護(hù)的患者，需要密為其提供多方面的支持，如呼吸和循環(huán)支持、靜脈高營養(yǎng)支持等；另一方面，患者由于休克、靜脈高營養(yǎng)治療、住院時(shí)間長，肥胖、老年血管脆性增加等原因增加了外周靜脈穿刺難度增加，研究顯示傳統(tǒng)靜脈穿刺術(shù)失敗率達(dá)20%，穿刺次數(shù)從1~10次不等；穿刺時(shí)間約2.5~16min，穿刺困難患者甚至花費(fèi)30min。靜脈穿刺術(shù)作為臨床診治過程中的一項(xiàng)簡單、快速、基本且重要的操作，在ICU中急危重癥患者的緊急及長期診治中發(fā)揮重要的作用，重癥患者靜脈穿刺難度高、穿刺失敗率高、穿刺并發(fā)癥高都不利于重癥患者的疾病預(yù)后。因此，ICU護(hù)士需要具備建立更高效且準(zhǔn)確的外周靜脈通路的技能，提高一次性穿刺成功率，保護(hù)患者血管，減少患者痛苦，提高ICU患者治療率，為危重病人的搶救爭取更多的時(shí)間。目前，關(guān)于超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺技術(shù)的研究逐漸深入，故本文擬探究B超引導(dǎo)下靜脈留置針技術(shù)在ICU穿刺困難患者中的應(yīng)用研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取某三甲醫(yī)院某ICU自2020年10月至2021年10月期間，住院天數(shù)超過10天的120例符合靜脈穿刺困難的標(biāo)準(zhǔn)的患者，按照隨機(jī)數(shù)字法分別納入對照組與實(shí)驗(yàn)組，對照組采用傳統(tǒng)的靜脈留置針穿刺技術(shù)。實(shí)驗(yàn)組采用B超引導(dǎo)下靜脈留置針穿刺術(shù)，兩組分別納入60例患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①困難外周靜脈穿刺患者是指穿刺技術(shù)熟練的護(hù)士穿刺時(shí)看不到、摸不到靜脈，傳統(tǒng)解剖定位法失敗或經(jīng)2-3次穿刺仍無法順利建立靜脈通路；②需要建立外周靜脈通路的患者；③患者家屬同意行B超引導(dǎo)下靜脈留置針穿刺術(shù)；④年齡＞16 歲；5住院天數(shù)超過10天。排除標(biāo)準(zhǔn): 外周靜脈穿刺有禁忌證患者，如腦血管意外后偏癱肢體，軟組織損傷，血栓性靜脈炎，血管畸形，動靜脈瘺等。

1.2 材料

BD Pegasus飛瑪密閉式防針刺傷靜脈留置針，3M透明敷料，碘伏，棉簽，預(yù)充式導(dǎo)管沖洗液，壓脈帶，SONOSITE超聲便攜式(13-6MHz探頭)，TM-100型醫(yī)用超聲耦合劑，一次性無菌塑料薄膜探頭套，一次性使用無菌醫(yī)用橡膠手套。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

(1)對照組：采用傳統(tǒng)留置針靜脈穿刺，護(hù)士通過目視、手摸等評估并選取穿刺靜脈，碘伏棉簽由內(nèi)向外螺旋式消毒兩遍穿刺部位皮膚，直徑大于8cm*8cm，待干后，于穿刺點(diǎn)上約6-10cm處綁壓脈帶，一手繃緊皮膚，另一手持靜脈留置針與皮膚呈以15°~30°角刺入靜脈，進(jìn)針見有回血后降低角度至5°~10°，再將穿刺針推進(jìn)約0.5-1mm，一手固定導(dǎo)管座，另一手退針芯2~3mm并將其全部送入血管，檢查留置針導(dǎo)管靜脈血回流是否通暢，松壓脈帶，3M透明敷料固定留置針，接通液體后觀察有無液體外滲情況。(2)實(shí)驗(yàn)組：①穿刺前準(zhǔn)備：穿刺前保持超聲探頭無菌，或使用無菌性超聲探頭保護(hù)套及無菌性耦合劑；超聲引導(dǎo)靜脈留置針穿刺置管前，應(yīng)根據(jù)患者血管狀況調(diào)節(jié)超聲參數(shù)[1]。②選擇血管：通過二維超聲、彩色多普勒、脈沖多普勒等多種方式鑒別動靜脈，利用超聲技術(shù)評估血管直徑、深度、走向及血管通暢情況，選擇適合留置針穿刺的外周靜脈，在皮膚表面定位好穿刺點(diǎn)，便于穿刺成功[2]，碘伏棉簽螺旋式消毒兩遍穿刺部位皮膚，直徑大于10cm×10cm。③超聲引導(dǎo)下穿刺方法：首先應(yīng)明確超聲探頭標(biāo)記點(diǎn)及方向，使之與血管位置、超聲影像方向一致，其次在平面內(nèi)引導(dǎo)時(shí)，建議進(jìn)針角度15°-30°，若平面外引導(dǎo)時(shí)，建議進(jìn)針角度30%-40%；進(jìn)針見有回血后降低角度至5°~10°，再將穿刺針推進(jìn)約0.5-1mm，一手固定導(dǎo)管座，另一手退針芯2~3mm并將其全部送入血管，穿刺過程中適度按壓探頭即可。④穿刺后觀察：使用超聲判斷穿刺針是否在血管內(nèi)，檢查留置針導(dǎo)管靜脈血回流是否通暢，接通液體后有無藥物外滲等。

1.4 觀察指標(biāo)

①基線數(shù)據(jù)的收集，包括年齡、性別、穿刺困難原因等；②一次性穿刺成功率是指一針見血并留置成功進(jìn)行輸液人數(shù)占本組總?cè)藬?shù)的比例；③穿刺成功所耗時(shí)間：是指選擇好穿刺血管后開始，至成功放置留置針的時(shí)間；④留置時(shí)間:外周靜脈留置成功到不再使用拔除留置針的時(shí)間，是否超過3天；⑤穿刺并發(fā)癥：穿刺部位感染，皮下血腫、血栓性靜脈炎、損傷神經(jīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料表示為數(shù)字(百分比)。采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，以P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從表1中可以看出實(shí)驗(yàn)組60例患者中，平均年齡(56.35±16.09)歲，對照組60例患者平均年齡(54.52±14.95)歲，年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組女性占比41.7%，相較于對照組43.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1，實(shí)驗(yàn)組一次性穿刺成功率為95%，而對照組為31.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組穿刺時(shí)間為2.0~3.6min，而對照組為2.67~5.43min，實(shí)驗(yàn)組穿刺時(shí)間短于對照組；實(shí)驗(yàn)組留置針超過3天占81.7%，相較于對照組31.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為1.7%，遠(yuǎn)低于對照組20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者基線資料及穿刺結(jié)果比較

表2，為不同穿刺困難因素分析表，常見導(dǎo)致穿刺困難原因選以下四項(xiàng)進(jìn)行分析：肥胖、水腫、外周靜脈血管差、休克。實(shí)驗(yàn)組中最常見導(dǎo)致穿刺困難的原因是外周靜脈血管差，其次分別是肥胖、休克、水腫，而對照組中最常見原因是水腫，其次分別是休克、肥胖、外周靜脈血管差。實(shí)驗(yàn)組與對照組的穿刺困難原因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 不同穿刺困難因素比較[n(%)]

3 討論

靜脈穿刺術(shù)是臨床中常見的治療手段之一，接受度廣泛，傳統(tǒng)靜脈穿刺留置針技術(shù)是指操作者通過肉眼觀察及觸摸，進(jìn)行外周靜脈穿刺；該方法受操作者主觀因素及病人血管解剖位置走行的影響，無法判斷血管是否完整、準(zhǔn)確判斷穿刺針位置，更無法判斷是否損傷周圍組織器官，故該方法具有一定的盲目性[3]，通過觸摸確定血管位置也容易導(dǎo)致穿刺部位感染。而超聲引導(dǎo)下外周靜脈穿刺可以幫助我們了解靜脈血管位置、結(jié)構(gòu)、深度、直徑、行走方向、血流及周圍解剖結(jié)構(gòu)[4]，研究證實(shí)超聲引導(dǎo)下的靜脈穿刺技術(shù)可較準(zhǔn)確定位穿刺，比較精確測量待穿刺血管距離病人皮膚表層之間的距離進(jìn)而使得一次穿刺成功的概率明顯提高，減少了反復(fù)穿刺步驟的繁瑣，且穿刺用時(shí)較少。

有研究顯示，通過規(guī)范化后的培訓(xùn)后，相較于傳統(tǒng)方法初次置管20%的成功率，超聲引導(dǎo)下初次外周靜脈留置針置管成功率高達(dá)78.79%；并且可以有效減少穿刺次數(shù)，節(jié)省穿刺時(shí)間并減少留置針耗材的使用，該研究充分說明了超聲技術(shù)在重癥患者中效果顯著。本文研究結(jié)果比較了在靜脈穿刺困難患者中，超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用效果，實(shí)驗(yàn)組一次性穿刺成功率為95%，而對照組為31.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且實(shí)驗(yàn)組穿刺時(shí)間為(2.0±3.6)min，而對照組為(2.67±5.43)min，穿刺時(shí)間縮短了(0.67±1.83)min。另外，該技術(shù)在ICU低蛋白血癥、水腫、肥胖患者中研究結(jié)果與上述一致[5,6]，本文兩組患者穿刺困難常見因素比較分析了肥胖、水腫、外周靜脈血管差、休克四個(gè)因素，與上述研究結(jié)果一致。超聲引導(dǎo)下靜脈留置針置管術(shù)與傳統(tǒng)置管術(shù)比較優(yōu)勢明顯[7]，還對重癥患者的救治具有重要的臨床意義。然而，宋立婷等認(rèn)為兩組患者第一次穿刺成功率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能提示超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺并不能提高第一次穿刺成功率，有很多原因需要納入考慮，如研究中操作者培訓(xùn)平均時(shí)間僅為1-2h，缺乏操作經(jīng)驗(yàn)；患者血管條件、身材及水腫情況不一等等[8]。另外，在上述研究中，研究結(jié)局包括穿刺成功率、穿刺次數(shù)、節(jié)省醫(yī)療資源、患者滿意度、費(fèi)用等都有了一定程度的改善，然而有研究顯示，超聲引導(dǎo)不能夠減少外周靜脈置管時(shí)間，故還需要大樣本、多中心的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

此外，有兩項(xiàng)研究分析了兩組患者穿刺后并發(fā)癥的發(fā)生率，均發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組超聲并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)組明顯降低[9]，張穎輝等研究中甚至發(fā)現(xiàn)對照組發(fā)生局部血腫率高達(dá) 23.3%，這也反映了盲穿的弊端，這可能與操作者不熟練或者因無法準(zhǔn)確判斷穿刺深淺而穿透血管所致。特別是對于血管結(jié)構(gòu)有變異的患者，多次盲穿對血管及周圍的神經(jīng)組織均有損傷，往往會造成穿刺部位感染，皮下血腫、血栓性靜脈炎、損傷神經(jīng)等并發(fā)癥，而超聲的引導(dǎo)可以很好的規(guī)避這些不必要的損傷。該方式也很少出現(xiàn)皮膚表皮感染，血液在局部瘀滯造成肢體腫脹，栓子阻塞血管等并發(fā)癥。研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下靜脈留置針穿刺一次性穿刺成功率為96%，常規(guī)穿刺方法一次性穿刺成功率為60%。且觀察組行穿刺時(shí)間及出現(xiàn)并發(fā)癥的概率明顯低于對照組[10]。研究示50 例超聲造影腫瘤患者在超聲引導(dǎo)下靜脈留置針穿刺，無一例出現(xiàn)靜脈滲漏、靜脈炎等并發(fā)癥。在本文中，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為1.7%，遠(yuǎn)低于對照組20%。

在過去的30年里，超聲技術(shù)已經(jīng)成為臨床醫(yī)生在床邊使用的工具。超聲引導(dǎo)下靜脈留置針穿刺時(shí)需要助手協(xié)助完成此操作，消耗額外人力，操作要求高；但隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，目前掌上超聲以應(yīng)用于臨床工作中，超聲探查的便攜化、小型化，對于靜脈穿刺困難的患者是為福音；同時(shí)也是有利于重癥監(jiān)護(hù)室靜脈穿刺困難患者，對時(shí)間有較高要求的臨床專業(yè)一個(gè)有力的支持超聲在ICU靜脈留置針置管困難病例中可以發(fā)揮重要作用，提高穿刺成功的概率，減少了反復(fù)穿刺步驟的繁瑣，且穿刺用時(shí)較少。雖然有證據(jù)支持常規(guī)使用超聲進(jìn)行外周靜脈穿刺置管，但即使常規(guī)使用，也會出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以高效、安全使用超聲是外周靜脈穿刺術(shù)的關(guān)鍵，除了適當(dāng)?shù)挠?xùn)練外，還要注意這些技術(shù)的缺陷和局限性。另外，本篇文章研究范圍局限，樣本量小，仍需要大樣本、多中心的研究來驗(yàn)證超聲引導(dǎo)下留置針技術(shù)在臨床工作中的應(yīng)用。