基于數(shù)據(jù)挖掘技術分析推拿治療小兒便秘的選穴規(guī)律

楊耐，黃錦軍，楊宇，李祖靜，朱蘭

(1.廣西中醫(yī)藥大學研究生院，廣西 南寧 530012；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

0 引言

小兒便秘是指大便不同程度干燥，難以排出，排便次數(shù)減少或排便時間或周期延長，或有便意而排便時艱澀難以排出，排出不順暢的病證[1]。便秘是某種疾病的一個癥狀，常常發(fā)生在其他疾病發(fā)展過程中。目前現(xiàn)代醫(yī)學治療本病尚無特效手段，主要采用去除誘發(fā)因素和對癥治療為主。一方面，健康宣教，使其養(yǎng)成良好的定時排便習慣；另一方面，使用促進胃腸動力，通便以及各種微生態(tài)制劑等藥物，雖可以暫時性改善其癥狀，但遠期效果不佳，且容易發(fā)生水和電解質(zhì)紊亂，腹脹等不良反應，不適宜應用于兒童身上[2]。隨著醫(yī)學知識的普及，百姓不僅對藥物的使用有了一定的了解，如抗生素濫用的危害，同時，有越來越多的患兒家長對“綠色醫(yī)療”提出了需求，小兒推拿具有無痛苦，操作簡單，上手快，價格廉價特點，是一種非藥物自然療法，滿足了患兒家長的醫(yī)療保健需求，受到大家認可與接受[3]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學治療小兒便秘歷史悠久，經(jīng)驗豐富，目前，已有相當可觀的循證醫(yī)學證據(jù)表明，推拿治療治療小兒便秘具有療效肯定、見效快、實用性強、發(fā)生不良反應少等優(yōu)點，在臨床上廣泛地應用，越來越受國內(nèi)外學者推崇[4-5]。為規(guī)范取穴并進一步提高推拿治療小兒便秘臨床療效，本研究通過對近10年來推拿治療小兒便秘的臨床文獻進行統(tǒng)計，運用數(shù)據(jù)挖掘技術，歸納并分析推拿治療小兒便秘的選穴規(guī)律，從而為其臨床療效提供價值參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺和維普數(shù)據(jù)庫中收錄的推拿治療小兒便秘的期刊文獻。檢索詞以“便秘”與 “小兒”“幼兒”“嬰幼兒”分別與“推拿”“推”“按摩”“手法”為組合進行檢索，檢索時間范圍為2010年1月至2020年12月。

1.2 文獻納入標準

明確診斷為小兒便秘，臨床研究類型論文，單獨使用推拿療法或推拿結合其他治療方法的臨床研究論文，推拿治療有明確的選穴[6]。

1.3 文獻排除標準

綜述、理論探討、述評、動物實驗類論文、會議論文以及學位論文；個人經(jīng)驗總結、個人心得體會及單方驗法；對于重復發(fā)表以及處方相同的文獻，保留發(fā)表年限最近的1篇其余排除；推拿選穴未明確穴位[7]。

1.4 整理結果及規(guī)范數(shù)據(jù)

根據(jù)上述納入、排除標準，本研究共納入符合要求的75篇文獻，118個推拿處方。為保證數(shù)據(jù)進行分析時的準確性和實用性，腧穴名稱參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材劉明軍主編中國中醫(yī)藥出版社出版《小兒推拿學》[8]進行規(guī)范，將尾椎、長強規(guī)范為龜尾，捏脊規(guī)范為脊柱，神闕規(guī)范為臍，按弦走搓摩規(guī)范為脅肋，腹陰陽規(guī)范為腹等。

1.5 數(shù)據(jù)錄入和預處理

建立推拿治療小兒便秘選穴資料提取表，運用Microsoft Excel 2019錄入文獻的基本信息，包括證型、推拿處方中所包含的腧穴等數(shù)據(jù)。對收集到的數(shù)據(jù)進行規(guī)范腧穴名稱一致，剔除腧穴一致推拿處方等，錄入數(shù)據(jù)時由雙人，確保錄入數(shù)據(jù)準確無誤。

1.6 數(shù)據(jù)分析

①利用 Microsoft Excel 2019 對穴位頻次、百分比、特定穴以及證治分型進行統(tǒng)計。

②運用SPSS 26.0對高頻穴位(頻次≥10)進行聚類分析

③運用SPSSModeler 18.0 對高頻穴位(頻次≥10)進行穴位之間關聯(lián)規(guī)則分析以及網(wǎng)絡化可視圖展示。

表3 實證型小兒便秘推拿選穴及頻次(頻次≥20)

2 結果

2.1 證候分型情況

通過對納入的118個推拿處方治療小兒便秘進行辯證分析，包含4種證型，其中實證型44個(37.29%)，虛 證 型46個(38.98%)，未 分 型23個(19.49%)，脾虛肝旺型5個(4.24%)。

2.2 選穴與應用頻次分析

對于納入的118個推拿處方中共含54個腧穴，其中22個為小兒特定穴，總應用頻次為927，占40.74%；小兒特定穴應用頻次為541，占58.63%。虛證型小兒便秘推拿處方46個，包含43個穴位，總應用頻次為346，其中19個為小兒特定穴，應用頻次為190，占54.91%。實證型小兒便秘推拿處方44個，包含40個穴位，總應用頻次為363，其中20個是小兒特定穴，總應用頻次為240，占66.12%。脾虛肝旺型小兒便秘推拿處方5個，包含13個腧穴，總應用頻次為39，其中8個為小兒特定穴，應用頻次為25，占64.10%。未分型小兒便秘推拿處方23個，包含30個穴位，總應用頻次為128，其中14個為小兒特定穴，應用頻次為71，占55.47%。各證型高頻穴位如下表(表1-表4)。

表1 小兒便秘推拿選穴及頻次(頻次≥20)

表4 脾虛肝旺型小兒便秘推拿選穴(頻次≥4)

2.3 聚類分析

將收集到的118個推拿處方中應用頻次≥10的19個腧穴，運用SPSS 26.0對進行系統(tǒng)聚類分析，以組間連接法為聚類方法，皮爾遜相為關性區(qū)間，生成聚類譜系圖，見圖1，得到4類腧穴聚類組合，見表5。

表5 小兒便秘推拿處方聚類分析普系圖腧穴組提取

2.4 穴位組合關聯(lián)規(guī)則分析

核心腧穴組合可以通過設置合適的支持度、置信度得到；支持度表示該腧穴組合出現(xiàn)頻次占推拿處方總量的百分比；置信度表示前項腧穴出現(xiàn)時，后項腧穴出現(xiàn)的概率[9]。將收集到的118個小兒便秘的推拿處方，運用SPSSModeler 18.0進行分析各個證型穴位之間的關聯(lián)規(guī)則，利用Apriori算法建立關聯(lián)規(guī)則挖掘模型，按“支持度”排序，最低條件支持度與最小規(guī)置信度根據(jù)數(shù)據(jù)量以及數(shù)據(jù)屬性再決定。得到高頻穴位組合見表6-表9。

表6 推拿治療小兒便秘高頻穴位組合分析

表9 推拿治療虛證型小兒便秘高頻穴位組合分析

續(xù)表7

表8 推拿治療實證型小兒便秘高頻穴位組合分析

2.5 穴位關聯(lián)規(guī)則的網(wǎng)絡化展示

利用SPSSModeler 18.0軟件對高頻穴位(應用頻次≥10)關聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡化可視圖圖展示。見圖2。

圖2 推拿治療小兒便秘高頻穴位網(wǎng)絡圖展示

3 討論

小兒便秘在古代醫(yī)籍中所記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“后不利”“大便難”，《傷寒論》中的“脾約”“谷氣不行”等均是描述便秘。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為便秘形成的基本病機是邪氣停滯于大腸，腑氣閉塞不通或大腸失于溫潤，無力推動，導致大腸傳導功能失司[10]，李立新教授[11]根據(jù)其多年的臨床治療經(jīng)驗，認為小兒便秘病位雖然在大腸，但五臟皆能引起小兒秘，正如《諸病源候論·小兒雜病諸候論》中記載：“小兒大便不通者，其腑臟有熱，是故乘于大腸也…若三焦五臟不調(diào)和，腑臟冷熱不調(diào)，氣壅熱實于大腸，則大便燥澀不通也?！碧岢隽宋迮K不調(diào)是小兒便秘發(fā)生的主要原因。劉建忠教授[12]在治療小兒便秘等脾胃系統(tǒng)相關疾病時，提出疏肝理氣治法。馮曉純教授[13]認為小兒發(fā)生便秘的主要是發(fā)病機制是肺熱移于大腸，肺氣上逆致腑氣不通，治以清肺導滯，潤腸通便為法。因此，對于小兒便秘而言，在臨證治療時當首分虛實，結合五臟辨證施治，以通腑泄?jié)釣榇蠓╗14]。雖各醫(yī)家對小兒便秘的病因病機闡述各不相同，但基本病機離不開大腸傳導功能失常，六腑以通為用，故在臨證治療小兒便秘時應以通下為主要原則。推拿在小兒體表特定的穴位與經(jīng)絡采用機械的物理刺激，并與結合小兒生理、治療的特殊性，在預防小兒及其成人后便秘方面有著其他療法無可比擬的優(yōu)勢[15]。

3.1 高頻腧穴分析

根據(jù)統(tǒng)計腧穴應用頻次結果顯示(表1-表4)，前10個腧穴出現(xiàn)頻次較高的腧穴依次是：腹、大腸、下七節(jié)骨、脾經(jīng)、脊柱、足三里、六腑、龜尾、天樞、三關。這些腧穴按其功效可大致分為兩類：具有健脾助運與消積導滯的功效。使用頻次最高的腧穴為腹，便秘的主要病位在大腸，腸道居于腹部，有學者[16]研究發(fā)現(xiàn)順時針摩腹是遵循大腸在腹部的走向，使腹部氣機更加通暢，促進胃腸蠕動，從而引起排便。七節(jié)骨是治療小兒便秘的經(jīng)驗效穴，臨床上常與龜尾穴連用。《小兒推拿廣意·卷中·雜癥門》中記載:“便秘者。燒酒在腎俞推上龜尾……推此順氣之法，無急脹之患?！蹦蠹汞煼ㄊ抢斫钔颇玫囊环N常見手法，最早見于《肘后備急方》，在治療消化系統(tǒng)疾病上廣泛應用[17]。國外一篇Meta分析闡述了脊柱按摩法可持續(xù)改善小兒功能性便秘，其按摩手法與捏脊手法相似[18]。天樞，大腸的募穴，丁曙晴等[19]發(fā)現(xiàn)針刺天樞影響便秘模型大鼠腸神經(jīng)系統(tǒng)的表達標志物的表達，說明便秘模型大鼠腸神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)節(jié)細胞功能可通過刺激天樞穴來調(diào)節(jié)。在推拿治療脾虛肝旺型小兒便秘13個穴位中，最常見的選穴依次為是板門、大腸、腹、肝經(jīng)、脊柱、脾經(jīng)、天樞、下七節(jié)骨。肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機，小兒具有“肝常有余、脾常不足”的生理特點，現(xiàn)代大部分兒童情緒多不穩(wěn)定，易急躁易怒，或悲愁思慮過度，均能使腑氣壅滯，通降失調(diào)，大腸傳導失職，糟粕無法下行，正如《癥因脈治·大便秘結論》中所云：“怒則氣上，思則氣結……諸氣怫郁，則氣機壅滯于大腸，故大便結”。脾經(jīng)、板門可使健脾和胃，消導化滯，肝經(jīng)、天樞疏肝理氣，調(diào)暢氣機，氣機順暢，升降協(xié)調(diào)平衡，糟粕自下[20]。虛秘證型小兒便秘選用43個穴位中，最常見的選穴依次為是腹、脾經(jīng)、脊柱、大腸、三關、足三里、下七節(jié)骨、龜尾、腎經(jīng)、膊陽池。虛證便秘多因先天素體虛弱或病后體虛導致，氣虛可引起大腸傳導無力，血虛津少，大腸失于滋潤，從而引起便秘的發(fā)生，治以補益氣血，潤腸通便為法。膊陽池可通降二便，為治療便秘的要穴；足三里為胃經(jīng)下合穴，四總穴歌有記載到“肚腹三里留”，按揉足三里可通調(diào)脾胃，有研究表明按揉足三里可增強胃腸平滑肌收縮，加速胃腸蠕動，從而使胃腸功能恢復[21]，龜尾屬于鄰近取穴，即“腧穴所在，主治所在”，通過揉龜尾可增加便意?！独逭茨σg》中記載到上“可通血氣”，《小兒推拿廣意》也有說道“推三關通血氣，捏脊可調(diào)理氣血、調(diào)整陰陽，督脈、足太陽膀胱經(jīng)、夾脊穴循行于脊柱及兩側(cè)，督脈為陽脈之海，總督全身之陽氣。三經(jīng)共同作用，可通暢津液氣血運行，使機體達到陰平陽秘狀態(tài)。因此，在推拿治療小兒便秘中，高頻腧穴的功效分布規(guī)律及具體應用初步展示了小兒便秘推拿選穴以消導通降，健脾調(diào)中為主，配合疏肝理氣，補氣養(yǎng)血，調(diào)整陰陽的特點。

3.2 高頻腧穴聚類分析

聚類分析是一個將數(shù)據(jù)聚集分成不同類別組，并對進行分析描述的過程，同一個組中的數(shù)據(jù)彼此相似程度較高，而屬于不同組的中數(shù)據(jù)相似程度低[22]。從聚類分析普系圖可以看出(圖1)，當重新標度的距離為20時，可分為4類，見表6。C1類：龜尾-膊陽池-胃經(jīng)-天樞-板門-下七節(jié)骨-六腑-大腸-天河水-內(nèi)八卦。C2類：運土入水。C3類：脊柱-三關-脾經(jīng)-腎經(jīng)-二馬。C4類：足三里-脾俞-腹。其中C1類可通腑泄熱，行氣導滯，調(diào)和腸胃。是實證型小兒便秘推拿常選穴位。C2類為復式手法，可補腎健脾。C3類可健脾調(diào)中，益氣養(yǎng)血，滋陰潤燥。是虛證型小兒便秘推拿常選穴。C4類可健脾調(diào)中，理氣通腹，是推拿治療小兒便秘的基礎處方。

3.3 腧穴關聯(lián)規(guī)則及可視化網(wǎng)絡分析

幾個穴位之間的相關系可以通過關聯(lián)規(guī)則呈現(xiàn)出來，通過分析關聯(lián)規(guī)則，可以得出相關疾病治療處方中的穴對或穴位組合，在臨床上進行辯證論治時有較大的指導意義[23]。根據(jù)穴位關聯(lián)規(guī)則分析(表7-表10)，四個證型穴對關聯(lián)規(guī)則中腹→大腸、肝經(jīng)→大腸、大腸→下七節(jié)骨、脊柱→脾經(jīng)的支持度最高，對于實證型便秘，常以的功效如腹、大腸，配伍上常與瀉熱通便的穴位如六腑、下七節(jié)骨，其治法體現(xiàn)了消積導滯、調(diào)和脾胃與瀉熱通便相結合，與實證型小兒便秘的治則相符合。虛證型小兒便秘高頻用穴組合有健脾調(diào)中、益氣養(yǎng)血穴位如脾經(jīng)、三關、足三里與調(diào)和臟腑、調(diào)整陰陽的穴位如脊柱、大腸等相配伍，體現(xiàn)了健脾益氣、養(yǎng)血滋陰的治法。脾虛肝旺型小兒便秘中高頻組合有疏肝健脾的肝經(jīng)、脾經(jīng)與健脾和胃、消食化滯板門、天樞、大腸相配伍。因此在臨證運用推拿治療小兒便秘時應結合患兒的體質(zhì)、癥狀進行辯證分析，運用辯證推拿選穴治療。

表7 推拿治療脾虛肝旺型小兒便秘高頻穴位組合分析

綜上，本研究通過對中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺和維普數(shù)據(jù)庫三大中文數(shù)據(jù)庫的有關推拿治療小兒便秘進行數(shù)據(jù)挖掘分析，初步探討了小兒便秘推拿處方的選穴規(guī)律及其配伍特點如下：構成組成小兒便秘推拿處方的腧穴種類主要以小兒特定穴為主，按腧穴功效可分為：消導化滯類、健脾調(diào)中類、疏肝理氣類、調(diào)整陰陽類。消導化滯以大腸-下七節(jié)骨的穴位對以及由腹-脾經(jīng)-脊柱構成的穴位組合為推拿組方基礎，消導化滯的同時常聯(lián)合使用瀉熱通便的穴位，體現(xiàn)了瀉熱通便的特點；健脾調(diào)中類以脾經(jīng)、足三里為核心組成，發(fā)揮了健脾助運的功效，兼顧補益氣血，例如三關，同時應與調(diào)整陰陽的捏脊，滋陰潤燥的腎經(jīng)的聯(lián)合使用。其所展示了的小兒便秘總的治療原則為健脾調(diào)中，理氣通腹，兼以疏肝理氣，補益氣血、滋陰潤燥的特點，與此同時應注重減少具有消導化滯功效穴位的運用。小兒便秘推拿處方穴位的配伍呈現(xiàn)出有適癥則用相應腧穴，治療時應注意中病及止，攻補兼施的原則。本研究在一定程度上可為臨證運用推拿小兒便秘時選穴提供一定的參考，但在臨床實踐中仍然需要根據(jù)患兒的體質(zhì)及癥狀進行辨證施治。