腹瀉患兒沙門菌鑒定及耐藥性分析

羅榮芳 錢 香 王和敬 周明明

嬰幼兒腹瀉作為兒童臨床重要疾病之一，一直備受關(guān)注。對(duì)于嬰幼兒而言，由于免疫功能遠(yuǎn)不如成人，對(duì)細(xì)菌抵抗力也較弱，更容易發(fā)生感染性腹瀉[1]。而沙門菌是導(dǎo)致嬰幼兒感染性腹瀉的主要病原菌之一，嬰幼兒感染沙門菌多有發(fā)燒、腹痛、惡心、糞便頻率增加、糞便稀薄等癥狀，且年齡越小引起腹瀉概率越大，隨著腹瀉發(fā)生頻率加大，對(duì)食物中營養(yǎng)成分吸收會(huì)變差，導(dǎo)致嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥。據(jù)美疾控報(bào)道，每年約120 萬患者因沙門感染發(fā)病，約450 人因病情嚴(yán)重導(dǎo)致死亡[2]。國內(nèi)75%的食源性疾病（約3000萬例）由沙門菌感染引起[3]。近年來為更好預(yù)防和治療嬰幼兒沙門菌感染，對(duì)沙門菌血清學(xué)分析及耐藥性研究越來越受到臨床重視，有報(bào)道顯示，近兩年多重耐藥沙門菌血清型逐漸增多，且多重耐藥沙門菌的檢出率也逐年增加[4-6]。本文通過分析鑒定腹瀉嬰幼兒糞便中的沙門菌及其耐藥性，為臨床醫(yī)生診斷治療嬰幼兒腹瀉以及抗生素的使用提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將2018—2020 年檢出的194 例沙門菌藥敏鑒定及耐藥情況進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 材料與試劑

1.1 試 劑 MH 平板、SS 平板、血平板、藥敏紙片均（英國OXOID 公司），沙門菌血清（美國ATCC 公司），載玻片（美國索萊寶公司），菌株保存管（中國友康生物公司），無菌脫脂棉簽（大連美倫生物公司），陰性鑒定藥敏板條（美國BD 公司），梅里埃GN 卡（法國梅里埃公司）。

1.2 器 材 新加坡ESCO AirstreamA2 型生物安全柜，日本三洋8525 型-80℃冰箱，法國梅里埃60型VITEK compact 自動(dòng)微生物分析儀，德國Eppendorf 微量加樣槍，美國SI SI0246 型漩渦振蕩儀，法國梅里埃21255 型比濁儀，美國賽默飛SC100-A28F 型恒溫孵育箱/3111 型恒溫培養(yǎng)箱等。

1.3 標(biāo)本來源 本實(shí)驗(yàn)收集杭州市中醫(yī)院武林、丁橋兩院區(qū)及浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2018 年1 月至2020 年12 月年齡3 個(gè)月至6 歲門診診斷為腹瀉的患兒糞便標(biāo)本1097 例，從中分離出非重復(fù)性沙門菌。通過生化及血清學(xué)試驗(yàn)鑒定所有菌株并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏實(shí)驗(yàn)選用抗菌藥物濃度（μg）如下：阿莫西林/克拉維酸（20）、氨芐西林（20）、氨芐西林/舒巴坦（10）、復(fù)方新諾明（20）、環(huán)丙沙星（5）、哌拉西林/他唑巴坦（10）、阿米卡星（15）、慶大霉素（10）、頭孢哌酮/舒巴坦（23）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，批件號(hào)：2021KY072。

2 實(shí)驗(yàn)方法

培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)按《WS271-2007 感染性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]，選擇患兒大便次數(shù)增多，形狀改變，呈稀便、水樣、黏液便、膿血便及血便等，且從未使用過抗生素。采集新鮮糞便標(biāo)本接種于SS 培養(yǎng)基和血平板上，37 ℃培養(yǎng)24 h，挑取革蘭染色為陰性桿菌做氧化酶實(shí)驗(yàn)，氧化酶陰性及雙糖管符合沙門菌特征的做進(jìn)一步生化及血清學(xué)鑒定實(shí)驗(yàn)。采用梅里埃VITEK compact 自動(dòng)微生物分析儀，培養(yǎng)24 h，進(jìn)行確認(rèn)及藥敏試驗(yàn)，環(huán)丙沙星采用K-B 紙片法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，判斷標(biāo)準(zhǔn)按CLSI2014 年抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)。

3 結(jié)果

3.1 沙門菌檢出率 通過生化及血清學(xué)鑒定，1097例門診腹瀉患兒糞便標(biāo)本中共分離出194 例非重復(fù)性沙門菌，總檢出率17.7%。

3.2 血清鑒定分類結(jié)果 根據(jù)生化及血清學(xué)鑒定結(jié)果顯示，本次分離的194 例沙門菌共分13 種不同的血清型，除未明確分型的60 株菌株外，其他沙門菌均在A、B、C、D 群中。其中以B 群鼠傷寒沙門菌為主，共61 株，占31.4%（61/194），D 群的腸炎沙門菌有29 株，占14.9%（29/194）是占比第二大菌株，其次乙型副傷寒沙門菌7 株（3.6%），海登堡沙門菌、斯坦利沙門菌、德而比沙門菌、阿哥納沙門菌均為2 株，病牛沙門菌4 株、嬰兒沙門菌2 株、湯卜遜沙門菌3株、都柏林沙門菌5 株、傷寒沙門菌均為3 株，見表1。

表1 血清分布結(jié)果（株）

3.3 藥敏結(jié)果 分離到的194 株沙門菌對(duì)9 種抗菌藥物均表現(xiàn)出不同程度的耐藥，氨芐西林耐藥率最高但已有下降趨勢(shì)，由2018 年的75.4%下降到2020年的70.3%，頭孢他啶耐藥率也由2018 年的25%降到2020 的11.9%。但對(duì)阿米卡星、慶大霉素、阿莫西林/克拉維酸的耐藥率卻呈上升趨勢(shì)。見表2。

表2 沙門菌藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果（%）

4 討論

本次研究對(duì)象為1097 例腹瀉患兒，共分離出194 例沙門菌，其中鼠傷寒沙門菌占31.4%，腸炎沙門菌占14.9%。說明杭州地區(qū)嬰幼兒感染沙門菌最主要為鼠傷寒沙門菌，其次為腸炎沙門菌，有研究發(fā)現(xiàn)，上海兒童沙門菌感染中，以鼠傷寒沙門菌最常見[8]，同樣北京兒童醫(yī)院腹瀉患兒回顧性分析中，沙門菌感染以鼠傷寒沙門菌和腸炎沙門菌為主[9]，與此次研究分析基本一致。近年來，臨床對(duì)嬰幼兒腹瀉感染治療過程中為減少菌血癥和腸道外感染風(fēng)險(xiǎn)，緩解治愈腹瀉以降低其死亡率，仍然以抗生素治療為主；隨著抗生素使用過于頻繁及抗生素劑量增加，耐藥性問題愈來愈嚴(yán)重，某些抗菌藥物對(duì)嬰幼兒腹瀉的療效變差甚至對(duì)嬰幼兒產(chǎn)生不良反應(yīng)，因此對(duì)其耐藥性的分析成為研究熱點(diǎn)。本次實(shí)驗(yàn)分析沙門菌耐藥性，抗菌藥物包括阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、阿米卡星、慶大霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶。研究顯示，本組沙門菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率雖呈下降趨勢(shì)但仍居高不下，甚至對(duì)阿米卡星、慶大霉素、阿莫西林/克拉維酸的耐藥率還呈上升趨勢(shì)。有國內(nèi)資料表明，近年來沙門菌屬出現(xiàn)高耐藥及多重耐藥現(xiàn)象[10-12]，加大了臨床對(duì)嬰幼兒沙門菌抗感染用藥的難度；兒童作為特殊人群，臨床可供選擇抗生素較少，因而對(duì)其抗生素管理尤為重要；本次研究分析本地區(qū)沙門菌對(duì)氨芐西林和氨芐西林/舒巴坦耐藥性最高，而喹諾酮類、氯霉素等藥物不良反應(yīng)很大，故不作為臨床治療首選藥物。同時(shí)沙門菌屬對(duì)第一、二代頭孢菌素抗菌藥物體外可能有活性，但臨床治療效果較差，現(xiàn)在一般不適用。而研究結(jié)果顯示，三代頭孢菌素藥物（如頭孢他啶、頭孢曲松）以及第四代頭孢菌素藥物（如頭孢吡肟）敏感率較高，且第三、四代頭孢菌素藥物的不良反應(yīng)小，建議首選頭孢替坦和頭孢哌酮/舒巴坦等三四代頭孢抗生素。

綜上所述，引起嬰幼兒腹瀉的沙門菌以鼠傷寒沙門菌及腸炎沙門菌為主，且其在寒冷濕潤的環(huán)境生長良好，能在水、乳類和肉制品中生存數(shù)月，因此嬰幼兒應(yīng)該避免接觸污染源。在臨床治療方面，三代頭孢菌素對(duì)于沙門菌感染的療效較好推薦臨床作為嬰幼兒腹瀉首選藥物，臨床醫(yī)生在使用抗生素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循世界衛(wèi)生組織關(guān)于兒童腹瀉的治療原則，臨床醫(yī)生須根據(jù)目前流行血清型和耐藥模式，應(yīng)合理使用抗生素，確保嬰幼兒用藥安全及療效。