胸腔鏡食管癌根治術遠期預后的危險因素分析

陸世民，常江華，胡江文，馮冬杰，張 勤

(1.南京江北醫(yī)院胸心外科，江蘇 南京，210048；2.江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科)

現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，我國食管癌數(shù)量呈明顯上升態(tài)勢，目前臨床多采用外科手術進行治療[1]。隨著醫(yī)學技術水平的不斷提升，食管癌患者的遠期預后效果雖有改善，但總體預后效果仍難以達到預期，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅其生命[2]。既往治療多采取傳統(tǒng)手術方式，雖然可實現(xiàn)惡性腫瘤的有效切除，但會給患者機體帶來較大創(chuàng)傷；胸腔鏡食管癌根治術療效明顯，但患者受到術后疼痛、并發(fā)癥等多項因素影響，術后會引發(fā)炎癥反應導致預后不佳，部分患者仍存在疾病復發(fā)或轉移現(xiàn)象，進而導致遠期預后無法達到預期，因此明確食管癌患者胸腔鏡手術后遠期預后的影響因素對改善遠期預后結局具有一定的指導意義[3]。目前關于食管癌患者遠期預后影響因素的研究較少，且需要進一步探討并分析影響遠期預后的危險因素。因此，本文現(xiàn)就胸腔鏡食管癌根治術的臨床療效及生存情況展開調(diào)查，分析影響遠期預后的危險因素，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月至2018年7月入院并被診斷為食管癌的117例患者，按照隨機數(shù)字表法將58例患者納入胸腔鏡組，59例納入傳統(tǒng)對照組。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤位置等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準：(1)符合食管癌診斷標準[4]；(2)術前除中晚期患者均未接受新輔助治療；(3)資料完整；(4)依從性好，可耐受手術并愿意配合本研究。排除標準：(1)合并嚴重器質(zhì)性疾??；(2)合并其他惡性腫瘤或存在免疫功能障礙；(3)配合性差或中途退出本研究。行胸腔鏡食管癌根治術的患者根據(jù)術后生存情況建立亞型分組，死亡患者納入死亡組，生存患者納入常規(guī)組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，倫理批號為2017(年)倫審第(68)號。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術方法 對照組行傳統(tǒng)食管癌根治術，采用全身麻醉，于患者左頸部、右胸處、腹部做切口，右后外側第5肋間做切口完成對皮下組織及肌肉部位的充分剝離，輔以撐開器暴露胸壁，探查腫瘤位置并切除，結扎切斷奇靜脈，充分游離食管，清掃上、下縱隔及隆突下、食管旁淋巴結，胸部縫合完畢，患者取平臥位，做腹部正中切口進行胃部游離，清掃賁門旁及胃左動脈旁淋巴結，制作管狀胃，取左頸切口將管狀胃自胸腔食管床拉至頸部吻合。胸腔鏡組行胸腔鏡食管癌根治術，全麻后選擇右腋中線第7肋間做觀察孔，了解腫瘤情況，分別于右腋前線第4肋間及腋后線第4、8肋間做切口為操作孔，在四孔共同配合下首先將食管游離至胸頂處，再用血管切割縫合器離斷奇靜脈弓，最后清掃隆突下、食管旁及主支氣管處淋巴結，然后患者由側臥改平臥，經(jīng)腹制作管狀胃，最后將胸段位置處的食管自左頸切口拉出，切除病灶并將殘端與管狀胃吻合。術后兩組均予以院內(nèi)常規(guī)護理及治療。

1.3 隨訪 采用電話及門診復查方式完善隨訪。囑患者于術后1個月入院完成復查，此后每隔3個月復查，復查項目包括術后癥狀、體征、血常規(guī)、腫瘤標志物、血生化、胸腹部CT、上消化道造影、胃鏡、頸部彩超，復查過程中完善患者資料并記錄生存情況、生活方式、病理結果、復查情況等。隨訪時間從手術當日算起，隨訪終點為末次隨訪時間(患者死亡)或隨訪截止時間(2021年7月)。

1.4 觀察指標 (1)對比兩組患者術后療效及預后情況，包括術后胸腔引流液總量、淋巴結清掃數(shù)量、住院時間、復發(fā)轉移情況及三年累積生存率；(2)單因素分析胸腔鏡組內(nèi)臨床資料差異，包括性別、年齡、病變部位、腫瘤直徑、脈管瘤栓、分化程度；(3)對比胸腔鏡組內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、心律失常、呼吸功能障礙等；(4)多因素Logistic回歸分析食管癌根治術后遠期預后的影響因素。

圖1 兩組患者生存曲線

2 結 果

2.1 兩組術后療效及預后情況的比較 胸腔鏡組術后胸腔引流液總量少于對照組，淋巴結清掃數(shù)量多于對照組，住院時間短于對照組，胸腔鏡組復發(fā)轉移率低于對照組，三年累積生存率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2，生存曲線見圖1。

表2 兩組患者術后療效及預后情況的比較

2.2 單因素分析胸腔鏡組內(nèi)患者臨床病理資料 截至隨訪結束，死亡患者納入死亡組(n=21)，生存患者納入常規(guī)組(n=37)，兩組患者性別、年齡、病變部位差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，腫瘤直徑、脈管瘤栓、分化程度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 單因素分析胸腔鏡組內(nèi)患者臨床資料[n(%)]

2.3 兩亞組術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 死亡組術后并發(fā)癥總發(fā)生率高于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

2.4 多因素Logistic回歸分析食管癌根治術后遠期預后的危險因素 將單因素分析中P<0.05的因素及并發(fā)癥作為自變量，將胸腔鏡食管癌根治術后死亡事件作為因變量，變量賦值見表5。采用多因素Logistic回歸分析食管癌根治術后遠期預后的危險因素，腫瘤直徑>3 cm、脈管瘤栓、低分化、術后并發(fā)癥是獨立危險因素。見表6。

表5 變量賦值表

表6 胸腔鏡食管癌根治術后患者遠期預后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

食管癌發(fā)病機制復雜，與飲食習慣、遺傳因素、環(huán)境狀態(tài)等多種因素有關，臨床數(shù)據(jù)顯示，我國食管癌多發(fā)于40歲以上的中老年人群，具有較高的致死率，臨床治療包括外科手術治療、放射治療、化學藥物治療與綜合治療等[5]。胸腔鏡根治術可顯著降低對患者肺功能及免疫功能的影響，逐漸受到醫(yī)師與患者的認可[6]。胸腔鏡食管癌根治術的臨床療效雖有較大改善，但仍有預后不良事件發(fā)生[7]。分析并評價該類患者遠期預后的危險因素對后續(xù)手術方案的制定與完善具有重要意義。

本研究結果顯示，胸腔鏡組胸腔引流液總量減少，復發(fā)轉移率低，住院時間短，淋巴結清掃數(shù)量、三年累積生存率提高，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與馬榮等[8]的研究結果相似。分析其原因可能是傳統(tǒng)手術采用三切口完成操作，對患者機體創(chuàng)傷程度更高，術中游離食管時間較長，術后胸腔引流液總量更高，而胸腔鏡下根治術可依托胸腔鏡設備的視野放大作用，幫助術者縮短游離食管的時間，術中淋巴結清掃較傳統(tǒng)方式更為徹底，有效降低了術后復發(fā)轉移率，三年累積生存率提升[9]。

本研究中單因素分析結果顯示，腫瘤直徑、脈管瘤栓、分化程度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示胸腔鏡根治術的遠期預后受多種因素影響。本研究針對組間并發(fā)癥進行了對比分析，死亡組發(fā)生肺部感染、心律失常、呼吸功能障礙的總發(fā)生率較常規(guī)組高(P<0.05)，這與彭建明等[10]的研究結果相似。本研究中多因素Logistic回歸分析結果顯示，腫瘤直徑>3 cm、低分化、脈管瘤栓、術后并發(fā)癥是遠期預后不佳的危險因素，與宋春洋等[11]的研究結果相似。腫瘤直徑是影響胸腔鏡食管癌根治術遠期預后的危險因素之一，腫瘤直徑在早期食管癌中具有預測價值，腫瘤直徑是患者病理分期的重要表現(xiàn)，直徑>3 cm時，提示病灶范圍更大，行胸腔鏡根治手術時視野會受限制，難度較大，手術效果不良，術后復發(fā)風險更大，容易誘發(fā)預后不良事件[12]。研究[13]表明，具備脈管瘤栓的食管癌患者復發(fā)轉移率更高，分析其原因可能與脈管瘤栓在患者體內(nèi)的形成機制有關。脈管瘤栓主要由患者腫瘤細胞及其聚合物在小動脈、靜脈及淋巴管內(nèi)聚集，當體內(nèi)脈管損傷時，癌細胞可經(jīng)脈管創(chuàng)口處遷移至機體遠處組織中，誘發(fā)機體惡性腫瘤復發(fā)轉移。本研究結果與現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)相似，提示脈管瘤栓是淋巴結轉移前狀態(tài)，可能是微轉移表現(xiàn)?，F(xiàn)階段有多項研究數(shù)據(jù)表明，食管癌患者體內(nèi)腫瘤分化程度與遠期預后、復發(fā)轉移情況息息相關，分化程度越低，意味腫瘤細胞密度更大，提示腫瘤細胞數(shù)量增加且癌細胞增殖快；張玉雙等[14]認為，食管癌的分化程度不但影響淋巴結轉移，而且是術后復發(fā)轉移的獨立危險因素，分化程度越高，治療失敗風險越低。本研究針對胸腔鏡食管癌根治術患者的并發(fā)癥情況展開分析，死亡組并發(fā)癥發(fā)生率較高，可能因肺部感染等機體炎性反應導致患者免疫功能障礙、免疫系統(tǒng)紊亂，誘發(fā)機體惡性腫瘤細胞增殖與轉移，同時并發(fā)癥也不利于術后恢復，部分患者在術后康復期間受并發(fā)癥困擾，心理狀態(tài)及臨床依從性發(fā)生變化，導致遠期腫瘤復發(fā)轉移[15]。

本研究也存在一定不足，樣本量較少且術后隨訪時間較短，可能使研究結果存在一定偏倚，后續(xù)研究需繼續(xù)擴大樣本范圍及樣本量，延長隨訪時間。

綜上所述，胸腔鏡食管癌根治術具備微創(chuàng)優(yōu)勢，可有效改善臨床療效，提高患者生存率。針對食管癌患者遠期預后的危險因素需考慮腫瘤直徑、脈管瘤栓、細胞分化程度、并發(fā)癥情況制定與完善治療方案，以提高患者遠期預后。