腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的療效及生活質(zhì)量的影響分析

馬萌

·臨床研究·

腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的療效及生活質(zhì)量的影響分析

馬萌*

（南陽市中心醫(yī)院產(chǎn)科，河南 南陽 473000）

探討宮腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合對子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的療效。選取我院收治的62例外生型瘢痕妊娠患者作為研究對象。根據(jù)治療方式的差異分為對照組和研究組，每組各31例。對照組采取甲氨蝶呤并聯(lián)合清宮術(shù)治療，研究組采取宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)方式治療。比較兩組病人圍術(shù)期相關(guān)指標、手術(shù)后子宮內(nèi)膜恢復程度以及術(shù)后生活質(zhì)量的差異情況。研究組陰道流血時間、出血量以及月經(jīng)恢復正常時間等圍術(shù)期相關(guān)指標均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。研究組殘余肌層厚度、瘢痕寬度、瘢痕長度以及瘢痕深度均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。研究組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較對照組顯著降低（P＜0.05）。研究組生理、心理、社會以及環(huán)境領(lǐng)域的生活質(zhì)量均顯著高于對照組（P＜0.05）。腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡子宮瘢痕妊娠病人實施手術(shù)治療的療效更佳，能促進子宮內(nèi)膜恢復，改善妊娠結(jié)局，提高生活質(zhì)量。

宮腔鏡；腹腔鏡；子宮瘢痕妊娠；妊娠結(jié)局

子宮瘢痕妊娠是臨床較為多見的一種異位妊娠，其主要是由于胚胎在剖宮產(chǎn)的切口瘢痕位置進行著床妊娠。我國的分娩孕婦剖宮產(chǎn)率高，導致大多數(shù)患者再次妊娠時，受精卵著床于剖宮產(chǎn)瘢痕，而子宮瘢痕收縮性差，直接影響手術(shù)操作，容易造成子宮破裂、臟器損傷、產(chǎn)后大出血，威脅患者和新生兒的生命[1]。隨著我國二胎政策的開放，將導致過往選擇剖宮產(chǎn)分娩的子宮瘢痕女性再次妊娠后，分娩危險系數(shù)上升[2]。

子宮瘢痕妊娠主要包括內(nèi)生及外生型兩種亞型。目前，臨床上采用保守的藥物治療子宮瘢痕妊娠大多無法獲得理想的治療效果。而經(jīng)腹、經(jīng)陰道以及宮腔鏡電切除手術(shù)等仍是該病的主要治療手段[1-3]。內(nèi)生型由于出現(xiàn)子宮的破裂、出血狀況發(fā)生率相比外生型較低，因此臨床大多采取甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)進行治療[1-3]。但對于外生型病人來說，因其病灶開始入侵肌層，因此一般采用腹腔鏡手術(shù)治療。

研究發(fā)現(xiàn)，對外生型病人實施腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療效果較好[1-3]。因此本研究通過分析宮腔鏡與腹腔鏡兩種手術(shù)方式聯(lián)合方式對子宮瘢痕妊娠的療效及對其妊娠結(jié)局和生活質(zhì)量的影響，旨在為外生型子宮瘢痕妊娠病人治療方式的優(yōu)化提供一定的臨床依據(jù)[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年5月至2021年5月期間我院收治的62例外生型瘢痕妊娠患者作為研究對象。納入標準：均為外生型子宮瘢痕妊娠；均排除伴有心、肝、腎等其他嚴重疾病或免疫性疾病者；均無手術(shù)禁忌癥。排除標準：孕產(chǎn)期間出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥；臨床資料不完整；上次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口未完全愈合；既往出現(xiàn)子宮破裂；產(chǎn)道異常；嚴重臟器功能不全等；合并其他類型異位妊娠者。

根據(jù)治療方式的差異分為2組。研究組31例病人采取宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)方式治療，其中年齡23～38歲，平均年齡 (29.5±2.7)歲；停經(jīng)時間1～3個月，平均停經(jīng)時間 (1.5±0.8) 個月；懷孕次數(shù)2～5次，平均孕產(chǎn)次（2.5±0.7）次，孕周37.8～41.8周，平均孕周（40.0±1.8）周，距離上次剖宮產(chǎn)時間2.5～7.1年；而對照組31例病人實施清宮術(shù)聯(lián)合注射甲氨蝶呤治療，其中年齡25～36歲，平均年齡 (28.9±2.5)歲；停經(jīng)時間1～3個月，平均停經(jīng)時間 (1.7±0.5) 個月；懷孕次數(shù)2～4次，平均孕產(chǎn)次（2.7±0.8）次，孕周37.5～42.3周，平均孕周（39.8±2.2）周，距離上次剖宮產(chǎn)時間2.7～7.3年；以上兩組病人一般資料可比（P＞0.05）。

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，孕婦及家屬知情同意。

1.2 方法

術(shù)前評估病人病情，口服米非司酮50 mg，2次/日，連續(xù)3日；而后以肌注75 mg的甲氨蝶呤，連續(xù)3日。

兩組在此基礎(chǔ)上采用不同的手術(shù)方式治療。

1.2.1 對照組

病人用藥一周后復查經(jīng)陰道子宮附件B超，若出現(xiàn)血流信號的檢驗結(jié)果呈明顯下降狀態(tài)，給予常規(guī)的清宮術(shù)治療。

1.2.2 研究組

研究組采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療?；颊邔螂着趴蘸笕“螂捉厥?，硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，先實施宮腔鏡檢查，觀察患者子宮下段前壁中的病灶；在臍孔位置采用Veress針穿刺，將CO2氣體充入腹內(nèi)，直至壓強至14 mmHg，在于1 cm的trocar于臍孔上方1 cm部位進行穿刺，插入0°腹腔鏡；在下腹左右兩邊的麥氏點位置和恥骨聯(lián)合上緣3 cm位置作3個操作孔，然后在宮腔鏡引導下確定病灶的位置，再將宮腔鏡撤出，放入舉宮器，進一步把子宮膀胱的反折腹膜打開，推至膀胱位置，完全將子宮下段暴露出來，利用超聲刀將子宮下段切口病灶部位的薄弱組織到肌層處完全切除，依次采用1-0可吸收線縫合子宮肌層創(chuàng)面、子宮肌層以及膀胱反折腹膜，恢復子宮下段[5-6]。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術(shù)期相關(guān)指標

比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標，包括陰道流血時間（d）、住院時間（d）、出血量（ml）、月經(jīng)恢復正常時間（d）、HCG轉(zhuǎn)陰時間（d）。

1.3.2 子宮內(nèi)膜恢復程度

比較兩組術(shù)后子宮內(nèi)膜恢復程度，包括殘余肌層厚度（mm）、瘢痕寬度（mm）、瘢痕長度（mm）、瘢痕深度（mm）。

1.3.3 生活質(zhì)量

采用生活質(zhì)量測定量表（WHOQOL）[4]比較兩組病人術(shù)后生活質(zhì)量的差異情況。問卷內(nèi)容包括患者生活現(xiàn)況、自理能力等6大領(lǐng)域的24個方面，共100項問題。分數(shù)越高則生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)改善圍術(shù)期相關(guān)指標

研究組的陰道流血時間、出血量以及月經(jīng)恢復正常時間等圍術(shù)期相關(guān)指標均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)促進子宮內(nèi)膜恢復

研究組的殘余肌層厚度、瘢痕寬度、瘢痕長度以及瘢痕深度均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），數(shù)據(jù)見表2。

2.3 腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)提高生活質(zhì)量

研究組的生理、心理、社會以及環(huán)境領(lǐng)域的生活質(zhì)量均顯著高于對照組（P＜0.05）。

數(shù)據(jù)見表3。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較（n=31）

表2 兩組子宮內(nèi)膜恢復程度比較（n=31）

表3 兩組生活質(zhì)量比較（n=31）

3 討論

隨著近年來國內(nèi)剖宮產(chǎn)率不斷提高，婦女因剖宮產(chǎn)導致的子宮瘢痕出現(xiàn)的概率亦隨之提高。由于瘢痕組織中肌纖維較少，此類患者再次妊娠后進行剖宮產(chǎn)手術(shù)會更容易發(fā)生術(shù)中損傷和術(shù)后并發(fā)癥[1-3]。瘢痕妊娠病因尚未闡明，可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，或者炎癥導致瘢痕部位有微小裂孔。當受精卵運行過快或者發(fā)育遲緩，受精卵著床于子宮瘢痕位置，使得孕囊對切口瘢痕處進行持續(xù)刺激并逐漸形成纖維包塊，最終造成病人發(fā)生不規(guī)則陰道出血及腹痛的臨床表現(xiàn)，沒有及時終止妊娠容易造成大出血，甚至威脅病人生命[1-4]。

目前臨床上對于此類異位妊娠，主要采取手術(shù)和藥物治療，其中僅僅采取藥物治療的療效存在一定的局限性，對于有生育需求的女性來說并不適用，而手術(shù)治療方法較多，如傳統(tǒng)清宮術(shù)，并在術(shù)前采用甲氨蝶呤能夠提高妊娠物在清宮手術(shù)過程中的清除率，從而減少因醫(yī)生在宮腔內(nèi)盲刮影響到病人子宮內(nèi)膜，最大程度的將女性生育能力保留下來[7-8]。隨著外科手術(shù)中微創(chuàng)理念的不斷深入，微創(chuàng)輔助技術(shù)中的腔鏡在診斷女性婦科疾病和手術(shù)治療方面優(yōu)越性越發(fā)明顯[6]。有研究報道發(fā)現(xiàn)實施腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療有利于術(shù)者透過腔鏡來觀察子宮瘢痕妊娠病人的病灶，從而提高臨床操作準確性[8-11]。因此本研究通過分析宮腔鏡與腹腔鏡兩種手術(shù)方式聯(lián)合方式對子宮瘢痕妊娠的療效及對其妊娠結(jié)局和生活質(zhì)量的影響，以期為外生型子宮瘢痕妊娠病人治療方式的優(yōu)化選擇提供一定的臨床依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，研究組病人圍術(shù)期相關(guān)指標均優(yōu)于對照組，表明宮腔鏡與腹腔鏡兩種手術(shù)方式聯(lián)合方式對子宮瘢痕妊娠的療效較為顯著。研究組子宮內(nèi)膜恢復程度較對照組佳，分析原因可能是腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡實施手術(shù)治療能夠提高醫(yī)師手術(shù)過程中的操作準確性，有效避免病人手術(shù)位置的其他組織發(fā)生損傷，最終有利于子宮內(nèi)膜快速恢復[8-11]。研究組術(shù)后的生活質(zhì)量高于對照組，此結(jié)果進一步證實宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療子宮瘢痕妊娠的優(yōu)越性[5]。

綜上所述，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡行手術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的療效更佳，不僅可加快子宮內(nèi)膜的恢復速度，還可提高病人的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應用。

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（2022-5-30）

馬萌，女，住院醫(yī)師，主要從事妊高癥重度子癇前期臨床，Email：3118987751@qq.com。