加速康復(fù)外科理念結(jié)合心理評量技術(shù)在下肢惡性骨腫瘤合并骨折中的應(yīng)用

李佩伶

·臨床論著·

加速康復(fù)外科理念結(jié)合心理評量技術(shù)在下肢惡性骨腫瘤合并骨折中的應(yīng)用

李佩伶*

（天津市天津醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科，天津 300211）

分析加速康復(fù)外科理念結(jié)合心理評量技術(shù)在下肢惡性骨腫瘤合并骨折患者中的應(yīng)用價值。選取2019年12月～2021年6月期間天津市天津醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科收治的68例手術(shù)治療下肢惡性骨腫瘤合并骨折患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各34例。對照組患者采用常規(guī)護理，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上實施加速康復(fù)外科理念結(jié)合心理評量技術(shù)。分別以90項癥狀清單（Symptom check list-90，SCL-90）進行心理評估、以下肢功能評價表（Lower extremity functional scale，LEFS）進行下肢功能評估，并評估患者的護理依從性和對護理的滿意率。觀察組護理后SCL-90各項分值較對照組更低（P＜0.05），觀察組護理后LEFS除肢體疼痛分值降低且低于對照組外，各項分值均升高且高于對照組（P＜0.05）；觀察組各項護理依從評分、護理滿意率更高（P＜0.05）。加速康復(fù)外科理念結(jié)合心理評量技術(shù)用于惡性下肢骨腫瘤合并骨折患者中能改善患者心理狀態(tài)，改善下肢功能，提高依從性和護理滿意度，值得應(yīng)用。

心理評量技術(shù)；骨惡性腫瘤；心理狀態(tài)；依從性; 加速康復(fù)外科

惡性骨腫瘤青少年發(fā)病率較高，此外隨著社會老齡化加重以及生活方式和生活質(zhì)量的改變，老年惡性骨腫瘤發(fā)病率日趨身高，其中以下肢發(fā)病更多，主要發(fā)生在脛骨近端、股骨遠端、肱骨近端干骺端；腫瘤細胞直接形成骨樣組織，瘤體可累及骨膜、骨皮質(zhì)和髓腔，以關(guān)節(jié)、骨骼疼痛和局部腫塊為主要表現(xiàn)；又因老年人群機體功能退化，普遍存在骨質(zhì)疏松，加上惡性腫瘤破壞骨質(zhì)，因此容易發(fā)生骨折[1]。

手術(shù)是治療下肢惡性骨腫瘤合并骨折的重要手段，但圍術(shù)期患者普遍存在焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，甚至導(dǎo)致治療和護理依從性差，不利于醫(yī)護工作開展和術(shù)后康復(fù)；此外患者術(shù)后長期軀體活動受限，術(shù)后恢復(fù)緩慢，多有并發(fā)癥，因此促進康復(fù)也是重要課題之一。近年來心理評估技術(shù)在癌癥患者心理干預(yù)中應(yīng)用較多，被報道能改善癌癥患者心理狀態(tài)；加速康復(fù)外科理念近年來在骨科廣泛應(yīng)用，能促進術(shù)后功能恢復(fù)。本文研究了加速康復(fù)外科理念結(jié)合心理評量技術(shù)在下肢惡性骨腫瘤合并骨折患者中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月～2021年6月期間天津市天津醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科收治的68例手術(shù)治療下肢惡性骨腫瘤合并骨折患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)體征、癥狀、病史、影像學(xué)、活檢穿刺病理組織檢查等確診下肢惡性骨腫瘤合并骨折；年齡為60～79歲；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能損傷、精神疾病史、手術(shù)禁忌癥者；長期使用鎮(zhèn)靜藥物、毒品或酒精濫用者；有影響下肢功能的其他骨性疾病者；下肢神經(jīng)損傷或血管損傷者。

觀察組患者男20例，女14例；年齡61～78歲，平均65.28±2.14歲；骨骼和軟組織腫瘤臨床分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別為8例、23例、3例；骨折部位：腓骨、頸骨、股骨分別為13例、9例、12例；術(shù)式：保肢術(shù)33例，截肢術(shù)1例。對照組患者男22例，女12例；年齡61～79歲，平均65.59±1.98歲；骨骼和軟組織腫瘤臨床分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別為10例、20例、4例；骨折部位：腓骨、頸骨、股骨分別為16例、10例、8例；術(shù)式：保肢體術(shù)32例，截肢術(shù)2例。兩組上述資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：2022醫(yī)倫審083）。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)護理，進行常規(guī)心理干預(yù)（術(shù)前1次，時間為20 min左右，通過與患者語言交流了解焦慮等負(fù)性情緒和產(chǎn)生的原因，進行心理疏導(dǎo)）和健康教育（術(shù)前1次，術(shù)后1次，出院日1次，每次約30 min，術(shù)前主要介紹疾病和治療相關(guān)知識；術(shù)后主要告知并發(fā)癥預(yù)防相關(guān)知識，進行用藥和飲食等指導(dǎo)；出院日告知遠期并發(fā)癥預(yù)防和自護事項，告知定期復(fù)查）；術(shù)前根據(jù)醫(yī)囑給予疼痛干預(yù)；術(shù)中用棉被保溫；術(shù)后采用自控鎮(zhèn)痛泵；結(jié)合患者意愿開始功能鍛煉；每2h協(xié)助體位更換；每日按摩受壓位置1～3次，每次15～30 min；評估并發(fā)癥風(fēng)險并預(yù)防。

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上實施加速康復(fù)外科理念結(jié)合心理評量技術(shù)。快速康復(fù)外科理念護理：①進行疼痛管理教育，告知患者疼痛產(chǎn)生的原因，使其正確對待疼痛不必驚慌，對視覺模擬評分＞4分者進行超前鎮(zhèn)痛并告知超前鎮(zhèn)痛的意義，對≤4分的患者告知通過閱讀、看視頻、聊天等轉(zhuǎn)移疼痛注意力，非必要不給予鎮(zhèn)痛藥物。②術(shù)前對術(shù)中沖洗液體進行合理加溫，減少術(shù)中體溫流失。③術(shù)后2 d內(nèi)每4～6 h評估一次疼痛程度；在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用水墊預(yù)防壓瘡。④術(shù)后進行早期康復(fù)訓(xùn)練，麻醉消退后做股四頭肌等長收縮訓(xùn)練（股四頭肌緊繃和放松為1組，以每分鐘2～5組的頻率鍛煉，根據(jù)耐受度每日連續(xù)做0.5～1 h），術(shù)后1～2 d做被動屈膝訓(xùn)練（每次30 min，每日1～3次）；術(shù)后3 d～1周做主動屈膝和支腿抬高（每次30 min，每日1～3次）；術(shù)后1周～2周輔助患者下地行走（每次30 min～1 h，每日1～2次）；術(shù)后2周～6周從患肢部分負(fù)重訓(xùn)練過度到完全負(fù)重訓(xùn)練。

心理評量技術(shù)護理：①評估：術(shù)前和術(shù)后使用SCL-90評估患者近1周心理狀態(tài)，術(shù)前確定恐懼、抑郁、焦慮、人際關(guān)系敏感是本批患者突出心理癥狀。②干預(yù)：對恐懼心理為主的患者，術(shù)前以成功案例為引導(dǎo)重點講解手術(shù)有效性，講解各類器械安全性，引導(dǎo)家屬在圍術(shù)期給予患者鼓勵。對焦慮、抑郁為主的患者，了解焦慮、抑郁原因，對經(jīng)濟原因者指導(dǎo)醫(yī)保報銷知識，鼓勵家屬給予患者積極經(jīng)濟和心理支撐，避免向患者述說經(jīng)濟和心理壓力。對人際關(guān)系敏感的患者，醫(yī)護人員與患者溝通保持良好情緒，注意措辭，引導(dǎo)患者通過網(wǎng)絡(luò)等方式與病友建立良好關(guān)系，及時表揚和鼓勵患者；提供護理知識和心理咨詢，每周五開展微信健康知識講座，講解自我心理建設(shè)知識和一般康復(fù)知識，強調(diào)改善自我心理狀態(tài)和提供護理依從性對康復(fù)的益處。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理評估

記錄護理前后90項癥狀清單（SymptomChecklist90，SCL-90）各項分值；共有條目90個，分量表9個（偏執(zhí)和精神病性、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、軀體化、敵對、恐怖、抑郁、焦慮）；每項均用5級評分法，“沒有”、“很輕”、“中度”、“偏重”、“嚴(yán)重”分別為1分、2分、3分、4分、5分；各分量表分值越低越好。

1.3.2 下肢功能評估

護理前后用下肢功能評估表（Lower extremity function scale，LEFS）評估，包括步態(tài)變化、功能活動、行走能力、肢體疼痛4個維度，共20個條目，各條目給予0～4分，肢體疼痛維度分值越低越好，其余維度分值越高越好[2]。

1.3.3 護理依從性評估

院內(nèi)自制量表評估患者對護理的依從性：內(nèi)容包括飲食（10分）、用藥（10分）和康復(fù)訓(xùn)練（10分），分值越高提示依從性越高。

1.3.4 護理滿意率調(diào)查

使用院內(nèi)護理滿意度調(diào)查表調(diào)查護理滿意率，10分制，＞7分為滿意，統(tǒng)計滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組SCL-90評分對比

護理后，兩組患者的SCL-90評分均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組護理前后下肢功能對比

護理后，兩組LEFS評分中肢體疼痛分值明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組LEFS評分中其余各項分值均升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組依從性對比

觀察組飲食、用藥、康復(fù)訓(xùn)練依從性分值均明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組護理滿意率對比

觀察組護理滿意率為97.06%（33/34），對照組為76.47%（26/34），觀察組護理滿意率明顯高于對照組（=4.610，P=0.0318）。

表1 兩組患者護理前后SCL-90評分對比（±SD，n=34）

注：與護理前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

表2 兩組護理前后下肢功能對比（±SD，n=34）

注：與護理前同組比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

表3 兩組住院期間依從性對比（±SD，n=34）

3 討論

加速康復(fù)外科理念是指用多種經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證實的干預(yù)方法管理患者，從而達到緩解圍術(shù)期患者應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進術(shù)后功能康復(fù)目的的干預(yù)系統(tǒng)；與傳統(tǒng)護理相比，它更強調(diào)術(shù)前術(shù)后早期評估、準(zhǔn)備、營養(yǎng)支持、疼痛管理、并發(fā)癥防治、功能鍛煉開展[3]。觀察組采用加速康復(fù)外科理念，與常規(guī)護理相比，采用了更明確的疼痛干預(yù)指標(biāo)，在壓瘡預(yù)防上增加水墊護理，其透氣性較好，能架空骨突，使壓力分布均勻，一定程度緩沖皮膚與床垂直壓力、剪切力和摩擦力，同時能吸收汗液，保持皮膚干燥，幫助患者度過臥床時間[4]。通過將功能訓(xùn)練提前，減少患者臥床不動的時間，一方面能預(yù)防壓瘡、下肢靜脈血栓，同時能有效訓(xùn)練下肢肌肉，為之后的進一步鍛煉做準(zhǔn)備，同時預(yù)防肌肉、關(guān)節(jié)粘連引起的疼痛[5]；從而更快促進下肢功能恢復(fù)；盡早鼓勵患者下床活動，有利于步態(tài)、行走等能力等改善。此外對患者術(shù)后加密疼痛觀察，以及術(shù)中給予更好的保溫措施，都有利于患者術(shù)后早期機體恢復(fù)，為早期康復(fù)訓(xùn)練打下基礎(chǔ)。故觀察組術(shù)后LEFS疼痛分值低于對照組，其余各項分值均高于對照組。

心理評估技術(shù)應(yīng)用調(diào)查法、觀察法和實驗法等多種手段獲取信息，對群體和個體心理現(xiàn)象進行系統(tǒng)、全面、深入的描述，分析心理障礙形成原因，提出針對性干預(yù)方法；與常規(guī)護理相比，對患者心理分析更深入和準(zhǔn)確，更具個性化和針對性[6,7]。SCL-90對情感、意識、思維、感覺、行為和人際關(guān)系、飲食睡眠、生活習(xí)慣等均有涉及，信效度高，是常用心理評估量表。SCL-90量表對患者心理進行分類性量化評估，了解患者群整體和患者個體恐懼、焦慮、人際關(guān)系敏感度等情況，總結(jié)個體主要心理問題并通過與患者和其家屬溝通，掌握患者產(chǎn)生該種不良心理的原因，針對性進行干預(yù)，提高心理干預(yù)有效性。例如恐懼情緒為主的患者主要是對疾病認(rèn)知不正確，過于恐懼疾病，對手術(shù)治療、醫(yī)師實力等不信任，以及對手術(shù)器材、操作過程、疼痛等產(chǎn)生恐懼[8,9]。對此需要加強疾病和手術(shù)相關(guān)認(rèn)知教育，引導(dǎo)患者熟悉環(huán)境，了解治療安全性，緩解恐懼；并以成功抗病案例向患者展示高度依從治療和護理可取得的良好康復(fù)效果[10]。對于有顯著人際關(guān)系敏感的患者，提供微信聯(lián)系方式，患者可選擇文字或者語音、視頻與護士逐漸拉近距離，同時融入到患者群中，感受他人對其的關(guān)心，重新建立健康的社交關(guān)系，與病友功能積極面對治療，積極配合護理工作。故觀察組SCL-90評分中焦慮、恐懼、敵對等各項分值均降低且低于對照組。針對不同患者給予符合其心理狀態(tài)的干預(yù)，有效改善其心理狀態(tài)，這也是觀察組護理滿意率高于對照組的重要原因。此外，對所有患者開展微信健康講座，重點講解患者自我心理調(diào)節(jié)的重要性和高度依從醫(yī)護的必要性，提高患者自我心理調(diào)節(jié)能力和醫(yī)護依從度。故觀察組各項依從評分均高于對照組。

綜上所述，心理評量技術(shù)指導(dǎo)惡性骨腫瘤手術(shù)患者護理，能緩解患者負(fù)性情緒，促進心理健康重建，提高治療和護理依從性，得到患者高度認(rèn)可。

1 魏國光. 中醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)理念對老年股骨粗隆間骨折患者血清炎性因子的影響及應(yīng)用效果[J]. 中國老年學(xué)雜志,2020,40(17):3683-3685.

2 趙琴, 張玲, 訾金花. 骨科主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作模式下加速康復(fù)外科在老年髖部骨折患者圍術(shù)期中的應(yīng)用[J]. 齊魯護理雜志, 2021, 27(12): 18-21.

3 阿爾孜古麗·熱合曼, 吳娜, 李麗. 圍手術(shù)期心理干預(yù)對骨肉瘤手術(shù)患者焦慮和抑郁情緒的影響[J]. 癌癥進展, 2020, 18(19): 2041-2045.

4 吳寧, 王爍, 陳熹. 水墊和加速康復(fù)外科護理對下肢惡性腫瘤合并骨折患者舒適度及功能恢復(fù)的影響[J]. 中國腫瘤臨床與康復(fù), 2020, 27(11): 1402-1405.

5 馬晉, 鐘浩博, 樊仕才. 加速康復(fù)外科臨床路徑在創(chuàng)傷骨科中的應(yīng)用[J]. 新醫(yī)學(xué), 2021, 52(6): 454-457.

6 陸柳青, 賈艷, 張萍萍. 基于IMB理念的認(rèn)知干預(yù)結(jié)合心理彈性支持對骨與軟組織惡性腫瘤患者的心理狀況及預(yù)后的影響[J]. 中國臨床研究, 2021, 34(9): 1280-1283.

7 戴春, 譚明, 丁永斌, 等. 加速康復(fù)外科對腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者腫瘤細胞免疫、炎癥因子及應(yīng)激激素的影響[J]. 中國普通外科雜志,2021, 30(10): 1160-1167.

8 汪大勛, 涂冬波. 認(rèn)知診斷計算機化自適應(yīng)測量技術(shù)在心理障礙診斷與評估中的應(yīng)用[J]. 江西師范大學(xué)報（自然科學(xué)版）,2021, 45(2): 111-117.

9 嚴(yán)燦英, 林錦芝, 黃俐敏, 等. 基于快速成型技術(shù)的護理教育對橈骨遠端骨折患者手術(shù)依從性及心理狀態(tài)的影響分析[J]. 罕少疾病雜志, 2020, 27(01): 80-82.

10 楊曉帆, 祁娜, 馮媛, 等. 基于圖像認(rèn)知的心理測評技術(shù)與17項漢密爾頓抑郁量表的相關(guān)性研究[J]. 神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生, 2021, 21(4): 249-254.

·PROGRESS·

Structural mechanisms of GABA A receptor autoimmune encephalitis

Colleen M Noviello, et al.

Autoantibodies targeting neuronal membrane proteins can cause encephalitis, seizures, and severe behavioral abnormalities. While antibodies for several neuronal targets have been identified, structural details on how they regulate function are unknown. Here we determined cryo-electron microscopy structures of antibodies derived from an encephalitis patient bound to the γ-aminobutyric acid type A (GABAA) receptor. These antibodies induced severe encephalitis by directly inhibiting GABAA function, resulting in nervous-system hyperexcitability. The structures reveal mechanisms of GABAA inhibition and pathology. One antibody directly competes with a neurotransmitter and locks the receptor in a resting-like state. The second antibody targets the subunit interface involved in binding benzodiazepines and antagonizes diazepam potentiation. We identify key residues in these antibodies involved in specificity and affinity and confirm structure-based hypotheses for functional effects using electrophysiology. Together these studies define mechanisms of direct functional antagonism of neurotransmission underlying autoimmune encephalitis in a human patient.

Cell . 2022 Jul 7;185(14):2469-2477.e13. doi: 10.1016/j.cell.2022.06.025.

Application of the concept of accelerated rehabilitation surgery combined with psychological assessment technique in the treatment of lower extremity malignant bone tumor complicated with fracture

Li Pei-ling*

(Musculoskeletal Oncology of Tianjin Hospital, Tianjin 300211, China)

The paper analyzed value of accelerated rehabilitation surgery combined with psychological evaluation in malignant lower limb bone tumor complicated with fracture.A total of 68 patients with lower extremity malignant bone tumor complicated with fracture treated in Tianjin Hospital of Bone and Soft Tissue Oncology from December 2019 to June 2021 were selected as the research objects, they were randomly divided into observation group and control group, with 34 cases in each group. Patients in the control group received routine nursing, based on which the patients in the observation group received accelerated rehabilitation surgery combined with psychological assessment . Psychological evaluation was performed with 90 Symptom Check List-90 (SCL-90), and lower extremity functional was performed with Lower Extremity Functional Scale. The nursing compliance and satisfaction rate of the patients were evaluated.After nursing, the scores of SCL-90 in the observation group were lower than those in the control group (P < 0.05), and LEFS in the observation group were higher than those in the control group except for limb pain (P < 0.05). The observation group had higher nursing compliance scores and nursing satisfaction rate (P < 0.05).FTS combined with psychological evaluation in patients with malignant lower limb bone tumor complicated with fracture can improve patients' psychological state, lower limb function, compliance and nursing satisfaction, which is worthy of application.

Psychological evaluation; Malignant bone tumor; Psychological state; Compliance; Accelerated rehabilitation surgery

李佩伶，女，護師，主要從事骨腫瘤護理工作，Email：li89_hp@126.com。

（2022-1-6）