非靜脈曲張性上消化道出血患者的臨床特征及再出血的危險因素分析

曹毅 張瑞紅 張春偉 祖彩華

·臨床論著·

非靜脈曲張性上消化道出血患者的臨床特征及再出血的危險因素分析

曹毅*張瑞紅 張春偉 祖彩華

（天津市天津醫(yī)院消化內(nèi)科，天津 300211）

分析非靜脈曲張性上消化道出血（Acutenon variceal upper gastro in testinal bleeding，ANVUGIB）臨床特征、再出血因素?；仡櫶旖蚴刑旖蜥t(yī)院2016年7月至2021年2月227例ANVUGIB患者1年隨訪資料，再出血為A組，未出血為B組，做再出血單因素分析。主要臨床表現(xiàn)為嘔血（26.87%），黑便（48.90%）、嘔血合并黑便（21.59%），頭暈乏力（36.12%）。主要病因為消化性潰瘍（46.70%），上消化道腫瘤（28.19%），急性上消化道黏膜?。?4.10%）。年齡≥75歲、重要臟器合并癥、Rockall≥5分、Blatchford≥6分、Forrest Ia級、較高水平休克指數(shù)、較低水平血紅蛋白是獨立危險因素（P＜0.05）。針對ANVUGIB，需重視高齡患者并結(jié)合上述評分和分級工具進行再出血預(yù)防，可適當(dāng)提高血紅蛋白水平預(yù)防再出血。

急性非靜脈曲張性消化道出血；再出血；危險因素；臨床特征

急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）是屈氏韌帶以上消化道的出血，且排除靜脈曲張性疾病所致出血，包括膽管或胰管出血和胃空腸吻合術(shù)術(shù)后吻合口附近疾病導(dǎo)致的出血，死亡率為6%～10%。目前已知黑便、嘔血、頭暈為主要表現(xiàn)，可有血壓降低、面色蒼白、心率加快等周圍循環(huán)衰竭征象。一般臨床通過上述癥狀可基本確診并引導(dǎo)患者做相關(guān)檢查；明確疾病臨床癥狀和病因構(gòu)成對及時確診和病情評估等有重大意義，雖然目前ANVUGIB相關(guān)診斷指南對該病臨床癥狀有比較準(zhǔn)確描述，但近年來不斷有國際研究報道該病臨床癥狀、病因構(gòu)成等有所變化。我國相關(guān)流行病學(xué)在該病臨床癥狀、病因構(gòu)成占比報道上也有所差異。因此還需明確該病臨床特征，更準(zhǔn)確掌握當(dāng)?shù)卦摬×餍星闆r，從而提高防治針對性。隨著內(nèi)科藥物及內(nèi)鏡下止血技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)科治療ANVUGIB已經(jīng)成為目前該病主要治療方案，國內(nèi)外報道成功率均可達到90%左右。但治療后均有再出血風(fēng)險，一旦發(fā)生再出血，患者預(yù)后差，死亡風(fēng)險高。盡早明確再出血影響因素，給予有效的針對性干預(yù)，是降低再出血風(fēng)險、改善預(yù)后的重要手段[1-2]。為此我們將天津醫(yī)院2016年7月至2021年2月227例經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)的ANVUGIB患者作為研究對象，進行1年隨訪，分析其臨床特征和再出血因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析研究，納入天津市天津醫(yī)院2016年7月至2021年2月收治的227例ANVUGIB經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)出院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年）》診斷；主要癥狀為黑便、嘔血；具備內(nèi)鏡指征并經(jīng)內(nèi)鏡診療明確出血停止。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙；精神疾??；靜脈曲張性上消化道出血；藥物等所致上消化道出血；合并其他出血疾?。黄渌麗盒阅[瘤；凝血、循環(huán)、呼吸功能障礙，急性上消化道出血轉(zhuǎn)至外科手術(shù)治療。女84例，男143例；年齡為52～85歲，平均71.08±9.75歲；輕度出血、中度出血、重度出血患者分別為113例、71例、43例?；颊呔炇鹬橥鈺?，研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床特征分析

觀察臨床表現(xiàn)（嘔血、黑便等）發(fā)生率、病因構(gòu)成（消化性潰瘍、上消化道腫瘤等）占比、病變位置。

1.2.2 再出血因素分析

根據(jù)隨訪過程中是否再出血將患者分為A組（n=70）和B組（n=157），對比兩組年齡、性別、有無重要臟器合并癥以及Rockall評分、Blatchford評分、Forrest分級、休克指數(shù)、血紅蛋白（Hemoglobin，HB）水平。以是否再出血為因變量，再出血=1，未再出血=0，以上述指標(biāo)中在兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，經(jīng)多因素二元logistic回歸分析確定再出血危險因素。再出血標(biāo)準(zhǔn)[3]：①有效止血后新發(fā)一次或多次嘔血，黑便增加，糞質(zhì)稀??；②周圍循環(huán)衰竭癥狀，補液、補血無好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)之后再次惡化；③尿量充足時血尿素氮持續(xù)上升；④紅細胞計數(shù)、血細胞比容進行性降低；⑤內(nèi)鏡確診再出血。再出血包括好轉(zhuǎn)出院后隨訪1年的再出血。Rockall≥5分提示中高危再出血風(fēng)險，＜5分提示低危再出血風(fēng)險[4]。Blatchford≥6分提示中高危再出血風(fēng)險，＜6分提示低危再出血風(fēng)險[5]。Forrest Ⅰa級提示噴射狀出血，Ib級提示活動性出血，Ⅱa提示血管顯露，Ⅱb提示血凝塊附著[6]。觀察A、B組中＜75歲和≥75歲的患者占比、男性與女性占比、有或無重要臟器合并癥占比。記錄兩組HB水平和休克指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床特征分析

所有患者的臨床表現(xiàn)有：嘔血61例（26.87%），黑便111例（48.90%），嘔血合并黑便49例（21.59%），頭暈乏力82例（36.12%），腹部不適、腹脹、腹痛68例（29.96%），心悸心慌13例（5.73%），出汗10例（4.41%），暈厥8例（3.52%），肢體濕冷2例（0.88%）。病因構(gòu)成：消化性潰瘍106例（46.70%），上消化道腫瘤64例（28.19%），急性上消化道黏膜病32例（14.10%），Dieulafoy’s病12例（5.29%），其他13例（5.73%）。病變位置：單純十二指腸病變105例（46.26%），單純胃部病變85例（37.44%），殘胃病變17例（7.49%），食管病變11例（4.85%），其他部位9例（3.96%）。

2.2 再出血單因素分析

與B組比較，A組患者≥75歲占比、重要臟器合并癥率、Rockall≥5分占比、Blatchford≥6分占比、Forrest Ia級占比、休克指數(shù)均更高，HB更低（P＜0.05）。見表1。

2.3 再出血獨立危險因素分析

年齡≥75歲、有重要臟器合并癥、Rockall≥5分、Blatchford≥6分、Forrest Ia級、較高水平休克指數(shù)、較低水平HB是再出血獨立危險因素，P＜0.05。見表2。

3 討論

本研究顯示，該病臨床癥狀以嘔血、黑便為主，多伴頭暈乏力、腹脹、腹痛等癥狀，偶有心悸心慌、出汗（指大汗淋漓或冷汗）、暈厥、肢體濕冷癥狀。病因以消化性潰瘍、上消化道腫瘤為主，急性上消化道黏膜病較少，Dieulafoy’s病和其他原因較少見。既往研究指出該病多是消化性潰瘍、上消化道腫瘤等導(dǎo)致，近年來相關(guān)流行病學(xué)報道消化性潰瘍所致該病發(fā)病率在全球逐漸降低，上消化道腫瘤、其他原因致病率有所上升，考慮與社會壓力增加、生活環(huán)境惡化、食品監(jiān)管不到位等有關(guān)，以及診療技術(shù)不斷提高和完善，故臨床檢出率增加[7]。

本研究多因素logistic回歸分析確定年齡≥75歲、有重要臟器并發(fā)癥、Rockall≥5分、Blatchford≥6分、ForrestⅠa級、較高水平休克指數(shù)、較低水平HB是再出血獨立危險因素。年齡逐漸增加，尤其是老年患者，其多個臟器功能逐漸減退，加上出血后機體應(yīng)激、低灌注等影響，更容易發(fā)生再出血。既往許多研究報道≥75歲ANVUGIB患者再出血死亡風(fēng)險和出血概率更高，≥75歲的患者較＜75歲的患者更容易存在重要臟器合并癥，包括糖尿病等，這些合并癥降低組織修復(fù)能力，導(dǎo)致出血后不愈合或延遲愈合，再出血風(fēng)險增高[8-9]。因此需重視≥75歲患者再出血預(yù)防。Rockall、Blatchford是目前臨床應(yīng)用較多的出血風(fēng)險預(yù)測工具，被證實與再出血和預(yù)后吻合度高。Forrest Ⅰa級為噴射狀出血，通常是因為病灶侵犯大血管（尤其是大動脈），血管殘端壓力大，處理不當(dāng)極易再發(fā)出血。HB低水平提示患者血氧轉(zhuǎn)運失衡，消化系統(tǒng)黏膜修復(fù)功能變差，病灶愈合困難，再出血風(fēng)險高[10]。休克指數(shù)反應(yīng)心率與收縮壓比值，數(shù)值升高提示休克程度加重。本研究對象主要為老年人，儲備功能差，休克指數(shù)升高多因血流動力學(xué)不穩(wěn)定、循環(huán)功能異常引起，導(dǎo)致黏膜修復(fù)困難，因此即使有效止血后，再出血風(fēng)險依然較高。

表1 兩組再出血單因素分析[n（%）；±SD]

表2 再出血獨立危險因素logistic分析

綜上所述，ANVUGIB病因以消化道潰瘍、腫瘤、黏膜病變?yōu)橹?，但結(jié)構(gòu)有所變化。因結(jié)合患者年齡、重要臟器合并癥、Rockall和Blatchford分值、Forrest分級、休克指數(shù)、HGB加強再出血預(yù)防。

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Analysis of clinical features and risk factors of rebleeding in patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding

Cao Yi*, Zhang Rui-hong, Zhang Chun-wei, Zu Cai-hua

(Gastroenterology Department of Tianjin Hospital, Tianjin 300211, China)

To analyze the clinical characteristics of patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding (ANVUGIB) and the risk factors of rebleeding.The one-year follow-up data of 227 patients with ANVUGIB in Tianjin hospital from July 2016 to February 2021 were reviewed. Patients with rebleeding were included in group A; and others were included in group B. Single factor analysis of rebleeding was performed.The main clinical manifestations included hematemesis (26.87%), melena (48.90%), hematemesis combined with melena (21.59%), and dizziness (36.12%). The main causes included peptic ulcer (46.70%), upper gastrointestinal tumor (28.19%), and acute upper gastrointestinal mucosal disease (14.10%). For patients older than 75 years old, complications of important organs, Rockall over 5 points, Blatchford over 6 points, Forrest levelⅠa, higher shock index and low hemoglobin level were independent risk factors (P < 0.05).For ANVUGIB, it is necessary to pay attention to elderly patients, combined with the above assessing tools, to prevent rebleeding. And increasing the level of hemoglobin appropriately may prevent rebleeding.

Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding; Rebleeding; Risk factor; Clinical characteristics

曹毅，女，住院醫(yī)師，主要從事胃腸病治療，Email：fytj123@126.com。

（2021-12-7）