超聲引導下經皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者術后出血的危險因素

李鑫

·臨床論著·

超聲引導下經皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者術后出血的危險因素

李鑫*

（四川省德陽市人民醫(yī)院介入科，四川 德陽 618099）

分析超聲引導下經皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者術后出血的危險因素。選取2018年8月-2021年9月本院收治行超聲引導下經皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者183例為研究對象。記錄超聲引導下經皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者臨床療效及出血情況，分析超聲引導下經皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者術后出血的危險因素。183例超聲引導下經皮微波消融術后共有9例出血，出血率為4.91%。性別、年齡、腫瘤直徑不是影響超聲引導下經皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者術后出血的單因素（P＞0.05）。合并肝硬變、凝血酶原時間延長、Child-PughB/C級、血小板數(shù)量減少及再次行微波消融術的原發(fā)性肝癌患者術后出血率更高（P＜0.05）。經多元Logistic回歸分析可知，肝硬變、凝血酶原時間、Child-Pugh分級及血小板數(shù)量是術后出血的獨立危險因素（P＜0.05）。微波消融次數(shù)不是術后出血的因素（P＞0.05）。超聲引導下經皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者術后出血的危險因素為凝血功能障礙、合并肝硬變、血小板減少及Child-PughB/C級；對于出血高危素患者，需慎重行微波消融術。

超聲引導下經皮微波消融；原發(fā)性肝癌；術后出血；危險因素

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一。據臨床數(shù)據統(tǒng)計，男性發(fā)病率高于女性，全世界每年新發(fā)肝癌患者約60多萬，居惡性腫瘤第五位，嚴重威脅人們生命及健康[1]。

目前針對原發(fā)性肝癌的病因尚未完全確定，但可能與病毒性肝炎、代謝因素、遺傳因素、黃曲霉毒素等相關。由于肝癌起病具有隱匿性，早期無明顯癥狀，隨著病情進展，患者可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、乏力、食欲缺乏、消瘦等癥狀。根據肝癌不同階段酌情進行個體化綜合治療是提高療效的關鍵[2]。手術切除作為原發(fā)性首選治療方案，臨床療效良好，但該治療方案僅適用于部分患者。

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，以射頻消融和微波消融為代表肝腫瘤局部熱消融受到臨床青睞，其中后者消融范圍更大，時間更短等優(yōu)勢，但術后出血是其主要并發(fā)癥[3]?；诖?，本文旨在分析超聲引導下經皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者術后出血的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月-2021年9月本院收治行超聲引導下經皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者183例為研究對象，其中男性患者127例，女性患者56例，年齡39-71歲，平均年齡（59.84±6.37）歲，腫瘤直徑：＞3 cm59例，≤3 cm 124例，Child-Pugh 分級：A級119例，B/C級64例。

納入標準：（1）均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范( 2017年版）》中原發(fā)性肝細胞肝癌診斷標準[4]，經影像學檢查及病理檢查確診為原發(fā)性肝細胞肝癌；（2）無精神或心理疾病等；排除標準：（1）合并其他部位腫瘤者；（2）存在血液或免疫性疾病者；（3）臨床資料缺乏。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

術前改善血常規(guī)和凝血酶原時間和活性、肝腎功能、血糖、心肺功能等。

若凝血功能異常需給予維生素K1進行糾正，肝功能異常給予保護肝臟藥物糾正等，術前一天禁食水8小時，應用彩超確定腫瘤位置、與周圍器官的關系及穿刺部位。

1.2.2 治療方法

由一名具有10年經皮消融經驗的醫(yī)師制定微波消融策略，主要包括消融時間、患者評估、麻醉方式（采用利多卡因局麻藥及地左辛止痛鎮(zhèn)靜藥）、最佳穿刺點及路徑等。經皮經肝穿刺插入瘤體中心，病灶≤3 cm時進行1點原位消融，病灶3 cm以上時，由深到淺，由內到外使用多次應用熱場疊加效應單針多次、多針多次，靠近膽管或胃腸道病灶，微波消融針指向膽囊或胃腸道，離膈頂病灶較近時，在進針過程中暫停呼吸機，消融范圍及周圍胃腸蠕動監(jiān)測、熱凝試驗周長高于腫瘤邊緣0.5 cm以上；操作完成后局部穿刺點按壓10 min，然后穿刺部位患者體位是否有出血、膽囊松弛等情況超聲波檢查。手術過程中均進行心電監(jiān)護、持續(xù)吸氧治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床資料

記錄和統(tǒng)計患者的基礎資料，包括：性別，年齡，肝硬變，凝血酶原時間，腫瘤直徑，Child-Pugh分級，微波消融次數(shù)，血小板數(shù)量。

1.3.2 出血情況

統(tǒng)計術后出血發(fā)生率。主要包括膽道出血、腹腔出血等。

1.3.3 危險因素分析

采用單因素分析和多元Logistic回歸分析術后出血的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 術后出血發(fā)生率

183例超聲引導下經皮微波消融術后共有9例出血，超聲引導下經皮微波消融術后出血率為4.91%；其中膽道出血3例（1.64%），腹腔出血6例（3.27%）。

2.2 單因素分析

性別、年齡、腫瘤直徑不是影響超聲引導下經皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者術后出血的單因素（P＞0.05）；而合并肝硬變、凝血酶原時間延長、Child-PughB/C級、血小板數(shù)量減少及再次行微波消融術的原發(fā)性肝癌患者術后出血率更高（P＜0.05）。見表1。

2.3 多因素分析

經多元Logistic回歸分析可知，肝硬變、凝血酶原時間、Child-Pugh分級及血小板數(shù)量是術后出血的獨立危險因素（P＜0.05）；微波消融次數(shù)不是術后出血的因素（P＞0.05）。見表2、3。

3 討論

手術治療是原發(fā)性肝癌的首選治療方案，但其受腫瘤大小、大血管及膽道位置關系等限制，部分患者不適用手術治療。針對該類患者臨床推薦進行微波消融術，其具有消融頻率高，可避免射頻消融的熱沉效應等優(yōu)勢。隨著微波消融術于臨床的廣泛普及，有研究發(fā)現(xiàn)其術后會出現(xiàn)出血、術后血紅蛋白尿、肝膿腫等并發(fā)癥[5]。其中出血作為肝癌術后治療后的預后危險因素，可能會對患者生命造成危險，故研究微波消融術后出血的危險因素有重要意義。

微波消融術與射頻消融術在局部療效、遠期生存及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較無差異，其中射頻消融術術后出血率約為3.85%[6]。本次研究顯示183例超聲引導下經皮微波消融術后共有9例出血，超聲引導下經皮微波消融術后出血率為4.91%，提示微波消融術術后出血率稍高于射頻消融術，原因可能與本次研究數(shù)量、開展消融術時間有關；同時微波消融術后出血多為穿刺或消融所致，在該過程中極易損傷肝內血管，此與操作者熟悉手術程度有關。為此排除外來因素及人為因素，本次研究經多元回歸分析可知，微波消融次數(shù)不是術后出血的因素。有研究曾提出凝血功能障礙可影響出血，是由于血液中的凝血因子缺乏或者功能異常，引發(fā)出血的血管無法自行凝固，導致出血持續(xù)增多[7]。

表1 影響聲引導下經皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者術后出血的單因素分析[n（%）]

注：因素之間相比較，aP＜0.05。

表2 待分析因素的意義及賦值

表3 影響超聲引導下經皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者術后出血的多因素分析

另外，肝癌合并肝硬變患者易導致凝血功能障礙，從而加大出血概率，因為肝臟合成的肝素酶會減少，可造成血液中肝素增多，血液無法凝固，易出現(xiàn)出血癥狀；同時肝硬變患者肝臟纖維化引起肝組織彈性降低，肝臟自限性止血能力差，且原發(fā)性肝癌的血供豐富[8-9]。本次研究顯示合并肝硬變、凝血酶原時間延長的原發(fā)性肝癌患者術后出血率更高，說明肝功能障礙、凝血功能異常均是引發(fā)微波消融術肝癌術后出血的危險因素。另外，人體血小板對于止血有著顯著功能和作用，若其發(fā)生功能性障礙或數(shù)量減少時均會影響機體止血過程[10]。

本次研究顯示血小板減少是術后出血的獨立危險因素，對此，我們認為對于血小板數(shù)量減少者，必須輸送血小板，且數(shù)量達到40×109L-1及以上。本次研究亦從肝功能角度分析，認為Child-Pugh分級是術后出血的危險因素，Child-PughB/C級術后出血發(fā)生率高于Child-PughA級，但既往未有研究可證實本次研究結論，且本次研究數(shù)量有效，具有一定局限性。

綜上，超聲引導下經皮微波消融治療原發(fā)性肝癌患者術后出血的危險因素為凝血功能障礙、合并肝硬變、血小板減少及Child-PughB/C級；對于出血高危素患者，需慎重行微波消融術。

1 董天嬌, 唐少珊. 超聲引導下原發(fā)性肝癌微波消融術后復發(fā)風險因素初步分析[J]. 生物醫(yī)學工程與臨床, 2019,23(02):147-151.

2 卞志方. 微波消融術聯(lián)合肝動脈栓塞治療肝癌后早期復發(fā)的危險因素[J]. 肝臟,2019,24(9):1065-1068.

3 徐明奎. 兩種消融方案輔助TACE對原發(fā)性肝癌患者近期療效、生存率及肝功能的影響[J]. 河北醫(yī)藥,2018,40(1):117-119,123.

4 張志偉,陳孝平. 《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》(2017版)解讀[J]. 臨床外科雜志,2018,26(1):5-8.

5 白滿靈,馬小云,李基壽,等. 超聲引導下經皮微波消融對原發(fā)性小肝癌患者的生存率和肝功能的影響[J]. 解放軍預防醫(yī)學雜志,2019,37(9):19-21.

6 肖蓉,田虹,胡曉丹,等. 微波消融治療老年原發(fā)性肝癌患者的無瘤生存影響因素分析[J]. 河北醫(yī)藥,2018,40(2):277-279,284.

7 陳姍姍,白潔. 超聲引導下微波消融術聯(lián)合TACE 治療特殊部位中晚期原發(fā)性肝癌的療效及安全性探討[J]. 山西醫(yī)藥雜志,2020,49(8):995-997.

8 干霞,許濤,杜敏,等. B超引導下肝癌微波消融治療原發(fā)性肝癌的療效及不良反應[J]. 實用癌癥雜志,2020,35(2):237-240.

9 楊智,陳穎,周彬. 超聲引導下經皮射頻消融治療原發(fā)性肝癌患者的前瞻性隨機對照研究[J]. 中國藥物與臨床,2021,21(22):3708-3710.

10 冉江林,袁春旺,尹小勇,等. CT引導下微波消融對肝癌術后復發(fā)應用價值及術后復發(fā)危險因素分析[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2019,27(23):4222-4226.

Risk factors of postoperative hemorrhage in patients with primary liver cancer treated by ultrasound-guided percutaneous microwave ablation

Li Xin*

(Department of Interventional Surgery, Deyang People's Hospital,Deyang 618099, Sichuan, China)

To analyze the risk factors of postoperative hemorrhage in patients with primary liver cancer treated by ultrasound-guided percutaneous microwave ablation.From August 2018 to September 2021, 183 patients with primary liver cancer treated by ultrasour-guided percutaneous microwave ablation were selected as the research subjects. The clinical efficacy and bleeding of patients with primary liver cancer treated by ultrasound-guided percutaneous microwave ablation were recorded, and the risk factors of postoperative bleeding in patients with primary liver cancer treated by ultrasound-guided percutaneous microwave ablation were analyzed.There were 9 cases of bleeding after 183 cases of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation, the bleeding rate was 4.91%. Gender, age and tumor diameter were not single factors influencing postoperative hemorrhage in patients with primary liver cancer treated by ultrasound-guided percutaneous microwave ablation (P > 0.05). The postoperative bleeding rate of HCC patients complicated with cirrhosis, prothrombin time, child-pughb /C grade, reduced platelet count and microwave ablation was higher (P < 0.05). Multiple Logistic regression analysis showed that cirrhosis, prothrombin time, child-pugh grade and platelet count were independent risk factors for postoperative bleeding (P < 0.05). The frequency of microwave ablation was not a factor of postoperative bleeding (P > 0.05).The risk factors of postoperative hemorrhage in patients with primary liver cancer treated by ultrasound-guided percutaneous microwave ablation are coagulation dysfunction, cirrhosis, thrombocytopenia and Child-pughb /C grade. For bleeding patients with high risk factors, microwave ablation should be carefully performed.

Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation; Primary liver cancer; Postoperative bleeding; Risk factors for

李鑫，男，主治醫(yī)師，主要從事外周介入治療，Email：389568085@qq.com。

（2022-2-23）