前列地爾對(duì)感染性休克合并急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸功能、舌下微循環(huán)指標(biāo)及炎癥因子水平的影響

劉丹

·臨床論著·

前列地爾對(duì)感染性休克合并急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸功能、舌下微循環(huán)指標(biāo)及炎癥因子水平的影響

劉丹*

（南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第三附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，河南 南陽(yáng) 473000）

探究感染性休克合并急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）患者應(yīng)用前列地爾治療的效果及對(duì)炎癥、舌下微循環(huán)和呼吸功能的影響。隨機(jī)將2019年2月至2021年2月我科感染性休克合并ARDS患者分組，標(biāo)準(zhǔn)組52例行標(biāo)準(zhǔn)化治療，聯(lián)合組53例在標(biāo)準(zhǔn)組基礎(chǔ)上聯(lián)用前列地爾，均治療7 d，記錄兩組患者呼吸功能、舌下微循環(huán)、炎癥水平及安全性。治療后，聯(lián)合組的氣道阻力、呼吸頻率、呼氣末正壓、吸入氧濃度、3 d末舌下異質(zhì)性指數(shù)、白介素-6、降鈣素原和C反應(yīng)蛋白均低于標(biāo)準(zhǔn)組，氧合指數(shù)、肺順應(yīng)性、灌注小血管比例、灌注小血管密度、小血管總密度及微血管流量指高于標(biāo)準(zhǔn)組（P＜0.05），兩組各不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。感染性休克合并ARDS患者在常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上聯(lián)合前列地爾治療，可有效改善患者呼吸功能，舌下微循環(huán)狀態(tài)，和炎癥水平，且不增加不良反應(yīng)。

感染性休克；合并急性呼吸窘迫綜合征；前列地爾；舌下微循環(huán)；呼吸功能

感染性休克指以因細(xì)菌等病原微生物及由分泌的內(nèi)毒素等物質(zhì)而引發(fā)的伴休克的膿毒綜合癥。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）為臨床重癥患者及感染性休克患者最終死亡的重要原因，合并ARDS的感染性休克患者死亡率約47-75%。臨床對(duì)其治療主要為對(duì)癥支持、抗感染及抗休克等，但因抗生素的過(guò)度使用、細(xì)菌耐藥性及微循環(huán)障礙等影響下，患者多預(yù)后較差[1]。

有學(xué)者指出[2]：膿毒癥發(fā)生的一個(gè)重要病理基礎(chǔ)即為微循環(huán)障礙，而ARDS的發(fā)生基本病理基礎(chǔ)為患者肺部毛細(xì)血管內(nèi)皮以及肺泡上皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷，肺毛細(xì)血管通透性上調(diào)引起肺水腫，血管內(nèi)皮損傷可暴露出膠原，刺激并促進(jìn)血小板的聚集和黏附進(jìn)程，還可誘導(dǎo)凝血反應(yīng)，促進(jìn)血栓生成，最終產(chǎn)生微循環(huán)障礙，二者互相促進(jìn)，最終導(dǎo)致患者死亡。故加強(qiáng)合并ARDS感染性休克患者微循環(huán)改善對(duì)該病治療具有積極意義。

前列地爾為一類(lèi)具有高生理活性、前列腺素類(lèi)藥物，有良好的抗血小板凝聚、舒張血管以及保護(hù)細(xì)胞等效果，常用作下肢閉塞性動(dòng)脈硬化以及心腦血管等疾病的抗栓治療。其對(duì)微小血管循環(huán)以及內(nèi)皮功能改善效果近年來(lái)為臨床所認(rèn)可并在感染性休克中廣泛應(yīng)用，但其應(yīng)用于合并ARDS的感染性休克的研究鮮少[3]，故本研究試將前列地爾應(yīng)用于合并ARDS的感染性休克患者并觀察其效果，分享如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇2019年2月至2021年2月期間我科105例合并ARDS的感染性休克患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均滿足ARDS相關(guān)診斷指南[4]；均滿足膿毒性休克癥狀及有關(guān)指南[5]；已經(jīng)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)處于終末期24 h內(nèi)死亡者；凝血障礙或心血管有嚴(yán)重疾病者；近期有免疫調(diào)節(jié)及免疫抑制劑使用史者；研究用藥禁忌證者。

將其隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，標(biāo)準(zhǔn)組52例，女18例，男34例；序貫器官衰竭評(píng)分7-12分，平均9.93±1.23分；年齡38-64，平均51.14±10.87歲，聯(lián)合組53例，女17例，男36例；序貫器官衰竭評(píng)分8-13分，平均10.08±1.31分；年齡37-61，平均50.61±9.91歲，兩組對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究獲倫理委員會(huì)許可。

1.2 方法

標(biāo)準(zhǔn)組患者入院后接受常規(guī)抗感染、抗生素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用、對(duì)癥治療、營(yíng)養(yǎng)、低潮氣量通氣以及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征條件下指導(dǎo)液體復(fù)蘇，同時(shí)靜脈泵注重酒石酸去甲腎上腺素（山東新華制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37020634，規(guī)格：2 mL:10 mg），泵入速度0.1 μg·(kg·min)-1，患者動(dòng)脈平均壓達(dá)到65 mmHg以上后逐漸停止給藥等標(biāo)準(zhǔn)化治療。

聯(lián)合組上述標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合前列地爾（本溪恒康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093175，規(guī)格：2 mL:10 μg）靜脈泵注，泵速2.5 μg·h-1，每次10 μg，日1次，2組均持續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1呼吸功能

記錄各患者治療前及7 d末氣道阻力、吸入氧濃度（Fraction Of Inspiration O2，F(xiàn)iO2）、呼吸頻率（Respiratory Rate，RR）、肺順應(yīng)性、氧合指數(shù)及呼氣末正壓（Positive End-Expiratory Pressure，PEEP）參數(shù)水平，對(duì)比差異。

1.3.2 舌下微循環(huán)指標(biāo)

記錄各患者治療前及3 d末舌下異質(zhì)性指數(shù)（Heterogeneity Index，HI）、微血管流量指數(shù)（Microvascular Flow Index，MFI）、灌注小血管密度（Perfused Vessel Density，PvDs）、小血管總密度（Total Vessel Density，TvDs）、灌注小血管比例（Proportion Of Perfused Vessels，PPVs）水平。

1.3.3 炎癥因子

記錄各患者治療前及7d末白介素（Interleukin，IL）-6、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）和C反應(yīng)蛋白（C-Reactive Protein，CRP），其中，IL-6以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，PCT以化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，CRP以速率散射比濁法檢測(cè)。

1.3.4不良反應(yīng)

記錄各患者頭痛、刺痛、血壓驟降心動(dòng)過(guò)緩和胃腸道不適等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸功能水平

治療7 d末，兩組各指標(biāo)均有明顯改善；且聯(lián)合組的氣道阻力、RR、PEEP、FiO2均低于標(biāo)準(zhǔn)組，氧合指數(shù)和肺順應(yīng)性均高于標(biāo)準(zhǔn)組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組舌下微循環(huán)水平

治療3 d末，聯(lián)合組HI低于標(biāo)準(zhǔn)組，PPVs、PvDs、TvDs及MFI均高于標(biāo)準(zhǔn)組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組炎癥因子水平

治療7d后，兩組的炎癥指標(biāo)水平均明顯降低；且聯(lián)合組7d末，IL-6、CRP及PCT均低于標(biāo)準(zhǔn)組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

標(biāo)準(zhǔn)組出現(xiàn)頭痛、刺痛和血壓驟降各3例，心動(dòng)過(guò)緩各2例，聯(lián)合組出現(xiàn)血壓驟降、頭痛、刺痛及心動(dòng)過(guò)緩各3例，1例胃腸道不適。

兩組上述各不良反應(yīng)發(fā)生無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 兩組治療前、7d末呼吸功能比較（±SD）

注：與治療前比，aP＜0.05；與標(biāo)準(zhǔn)組比，bP＜0.05。

表2 兩組治療前、3d末舌下微循環(huán)比較（±SD）

注：與治療前比，aP＜0.05；與標(biāo)準(zhǔn)組比，，bP＜0.05。

表3 兩組治療前、3d末炎癥水平比較（±SD）

注：與治療前比，aP＜0.05；與標(biāo)準(zhǔn)組比，bP＜0.05。

3 討論

前列地爾為天然前列腺素類(lèi)血管活性劑，具有細(xì)胞保護(hù)、擴(kuò)血管、抑制血小板聚集及收縮妊娠子宮平滑肌等生物學(xué)效果，在呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病以及心血管系統(tǒng)疾病中廣泛應(yīng)用[6]，研究表明：感染性休克患者體內(nèi)存在PCT、CRP、IL-6等炎癥介質(zhì)的明顯增加以及免疫因子的顯著下調(diào)狀態(tài)，其中炎性因子對(duì)患者毛細(xì)血管滲漏及ARDS的發(fā)生有密切關(guān)系[7]。本研究聯(lián)合組7 d末IL-6、CRP及PCT低于標(biāo)準(zhǔn)組，前列地爾可對(duì)血管鈣粘蛋白和黏附分子及血栓調(diào)節(jié)蛋白介導(dǎo)的相關(guān)途徑進(jìn)行調(diào)節(jié)，使上述過(guò)程引起的組織細(xì)胞腫脹、炎性浸潤(rùn)和放大反應(yīng)受到抑制，從而使機(jī)體炎癥反應(yīng)有效下調(diào)，另有學(xué)者指出：感染性休克患者死亡及預(yù)后不佳的根本在于患者分布到微循環(huán)的血液顯著降低，ARDS患者血管內(nèi)皮損壞嚴(yán)重，使微循環(huán)的血液分布障礙加劇，局部組織氧氣、物質(zhì)交換下調(diào)，出現(xiàn)供氧失衡嚴(yán)重，進(jìn)而導(dǎo)致器官、組織功能的衰竭[8]。故重視合并ARDS感染性休克患者微循環(huán)改善有利于患者預(yù)后的改善。

本研究顯示聯(lián)合組7 d末氣道阻力、RR、PEEP和FiO2低于標(biāo)準(zhǔn)組，PPVs、PvDs、TvDs、MFI、氧合指數(shù)、肺順應(yīng)性和HI高于標(biāo)準(zhǔn)組。前列地爾對(duì)血管平滑肌有直接擴(kuò)張作用，并對(duì)去甲腎上腺素神經(jīng)末梢遞質(zhì)釋放產(chǎn)生抑制，從而有效擴(kuò)張全身靜、動(dòng)脈以及心、肺的血管；還可調(diào)節(jié)紅細(xì)胞變形能力和聚集性，并對(duì)血小板聚集產(chǎn)生抑制作用，使血液流變學(xué)和血管及肺部的阻力得到改善。前列地爾還可維持患者心肌、肺等缺血部位細(xì)胞中高能磷酸鍵含量，減少缺氧細(xì)胞的損傷，從而有利于患者呼吸功能和預(yù)后的改善[9]。本研究中兩組不良反應(yīng)無(wú)顯著差異，這可能與前列地爾的特殊結(jié)構(gòu)使其可在達(dá)到作用部位局部發(fā)揮效用后迅速失活有關(guān)，此外其80%以上在肺部滅活，不增加其他臟器負(fù)擔(dān)故安全性較佳[10]。

綜上所述，前列地爾可改善合并ARDS感染性休克患者微循環(huán)和炎癥狀態(tài)，安全提升其呼吸功能。本研究未對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行分析，且樣本量較小，后期將擴(kuò)大納入量進(jìn)行補(bǔ)充研究，以期為前列地爾在該病中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 楊斌, 王錦權(quán), 陶曉根,等. 影響感染性休克患者預(yù)后高危因素的臨床研究[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2019, 31(9): 1078-1082.

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3 熊伶俐. 高容量血液濾過(guò)聯(lián)合前列地爾治療新生兒感染性休克合并急性呼吸窘迫綜合征的效果[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2020, 17(2): 76-80.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組. 急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南(試行)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 96(6): 404-424.

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Effect of alprostadil on respiratory function, sublingual microcirculation indexes and inflammatory factor levels in patients with septic shock and acute respiratory distress syndrome

Liu Dan*

(Department of Emergency Medicine, The Third Affiliated Hospital of Nanyang Medical College, Nanyang 473000, Henan, China)

To investigate the effect of alprostadil on inflammation, sublingual microcirculation and respiratory function in patients with septic shock complicated with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).The patients with septic shock combined with ARDS in our department from February 2019 to February 2021 were randomly divided into groups. 52 patients in the standard group received standard treatment. Based on the standard treatment, 53 patients in the combination group were treated with alprostadil for 7 days. The respiratory function, sublingual microcirculation, inflammatory levels and safety were recorded.After treatment, the airway resistance, respiratory rate, positive end-expiratory pressure, fraction of inspiration O2, sublingual at the end of 3 d heterogeneity index, Interleukin-6, procalcitonin and C-Reactive protein in the combined group were all lower than those in the standard group. The oxygenation index , lung compliance, proportion of perfused vessels, perfused vessel density, total vessel density and microvascular flow index in the combined group were higher than those in the standard group (P<0.05), and there was no statistical difference in the occurrence of adverse reactions between the two groups.Combining alprostadil therapy on the basis of routine standard treatment in patients with septic shock and ARDS can effectively improve respiratory function, sublingual microcirculation indexes and inflammatory factor levels, without additional adverse reactions.

Septic shock; Acute respiratory distress syndrome; Alprostadil; Sublingual microcirculation; Respiratory function

劉丹，男，住院醫(yī)師，主要從事內(nèi)科學(xué)臨床工作，Email：jksjdksssd@163.com。

（2021-12-4）