超早期氣管切開結(jié)合振動(dòng)排痰在降低重型顱腦損傷患者窒息風(fēng)險(xiǎn)及肺部感染中的價(jià)值

侯小倩 李洛瑤 董海昆

·臨床論著·

超早期氣管切開結(jié)合振動(dòng)排痰在降低重型顱腦損傷患者窒息風(fēng)險(xiǎn)及肺部感染中的價(jià)值

侯小倩*1李洛瑤2董海昆1

（1. 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 洛陽 471000；2. 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南 洛陽 471000）

研究超早期氣管切開結(jié)合振動(dòng)排痰對重型顱腦損傷患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)及排痰效果的影響。選取本院我科2019年9月至2020年12月期間97例重型顱腦損傷患者作為研究對象，隨機(jī)分組，對照組48例在顱腦損傷12-24 h內(nèi)實(shí)施氣管切開結(jié)合振動(dòng)排痰，觀察組49例在顱腦損傷12 h內(nèi)實(shí)施氣管切開結(jié)合振動(dòng)排痰，對比兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)、排痰效果、肺部感染和氣道窒息發(fā)生率、不良反應(yīng)。治療后觀察組氧分壓（Partial pressure of oxygen，PO2）、pH均高于對照組，二氧化碳分壓（Partial Pressure of Carbon Dioxide，PCO2）水平低于對照組（P＜0.05）；第6 d兩組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度痰液黏稠度水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組氣管切開后第2、4、6 d日排痰量和第6 dⅠ度痰液黏稠度均低于對照組（P＜0.05）；治療后觀察組肺部感染和氣道窒息發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）；兩組患者黏膜損傷、刺激性咳嗽發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者血氧飽和度下降超過20％發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。超早期氣管切開結(jié)合振動(dòng)排痰對重型顱腦損傷患者效果顯著，能夠改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，提高排痰效果，降低肺部感染、氣道窒息和血氧飽和度下降超過20％的發(fā)生率，具有臨床推廣價(jià)值。

超早期氣管切開；重型顱腦損傷；血?dú)夥治?；肺部感?/p>

重型顱腦損傷是臨床常見的危重病癥，病情發(fā)展迅速、危險(xiǎn)程度高，致死率可高達(dá)35％～45％，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。重型顱腦損傷患者控制呼吸的中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接或間接受損導(dǎo)致患者無法維持正常氧合，且重型顱腦損傷患者大多伴隨神經(jīng)源性肺水腫、意識障礙、呼吸中樞衰竭等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高和缺氧窒息，進(jìn)一步加重病情嚴(yán)重程度，此時(shí)患者往往需要進(jìn)行氣管切開術(shù)來保持氣道通暢[2]。

既往臨床實(shí)施氣管切開術(shù)多在顱腦損傷12-24 h內(nèi)，患者行氣管切開術(shù)后，患者上呼吸道的濕化、加溫、過濾等生理功能及防御功能均會遭受嚴(yán)重影響，易出現(xiàn)氣道黏膜損傷、纖毛運(yùn)動(dòng)降低、痰液黏稠等問題，導(dǎo)致患者通氣道阻塞，引發(fā)窒息，同時(shí)會加重患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。故臨床多結(jié)合振動(dòng)排痰避免誘發(fā)肺部感染。但近年來對于氣管切開術(shù)時(shí)機(jī)的爭論較多，部分學(xué)者認(rèn)為超早期實(shí)施氣管切開術(shù)能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高排痰效果[3]，但目前氣管切開時(shí)機(jī)的不同對重型顱腦損傷患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)、肺部感染發(fā)生率是否存在影響尚無明確指南或?qū)＜夜沧R。

因此，本研究旨在分析超早期氣管切開結(jié)合振動(dòng)排痰對重型顱腦損傷患者排痰效果、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、肺部感染和氣道窒息發(fā)生率及不良反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院我科2019年9月至2020年12月期間97例重型顱腦損傷患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組。

對照組48例，其中男/女（26/22）；年齡18～49歲，平均33.32±4.25歲；致傷原因：車禍傷23例，墜落傷18例，其他7例。觀察組49例，其中男/女（27/22）；年齡19～48歲，平均34.81±4.12歲；致傷原因：車禍傷21例，墜落傷19例，其他9例。

兩組患者基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。此項(xiàng)研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

選取標(biāo)準(zhǔn)：符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均行氣管切開；生命體征穩(wěn)定；臨床資料完整；患者家屬同意參與研究并簽訂書面協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重全身感染者；顱腦損傷前合并肺部感染者；肝腎功能異常者；凝血功能異常者；中途退出研究。

1.2 方法

氣管切開法：患者取平臥位，墊高雙肩，暴露患者氣管，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒并鋪無菌巾，利多卡因局部麻醉后，于距離患者門齒約17 cm處將穿刺針垂直進(jìn)入氣道，導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針進(jìn)入氣道后，沿導(dǎo)絲橫行切開皮膚1 cm后逐層擴(kuò)張螺旋入氣道，退出后置入氣切全套，拔除氣管插管，通過內(nèi)套管吸盡氣管內(nèi)分泌物，連接呼吸機(jī)后固定。

振動(dòng)排痰方法：采用全胸多頻振蕩排痰機(jī)（PTJQ-8000B），協(xié)助患者穿戴充氣背心，開啟儀器后對患者胸壁和背部叩擊，依據(jù)患者病情、耐受度調(diào)整功率15～30 Hz，叩擊過程持續(xù)15 min，期間密切觀察患者意識、心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常立即停止操作并呼叫醫(yī)生處理。

對照組在顱腦損傷12-24 h內(nèi)實(shí)施氣管切開結(jié)合振動(dòng)排痰。

觀察組在顱腦損傷12 h內(nèi)實(shí)施氣管切開結(jié)合振動(dòng)排痰。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo)

于手術(shù)前和手術(shù)后1 d采集患者動(dòng)脈血4 mL，采用血?dú)夥治鰞x（北京海富科技有限公司，型號：NH3-DH-131）檢測患者氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、酸堿度(pH)水平。

1.3.2 排痰效果

記錄兩組患者第2、4、6 d的日排痰量，檢測手術(shù)后第6 d痰液黏稠度。黏稠度判斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度為白色泡沫或米湯樣痰，易吸出；Ⅱ度為吸痰后少量痰液滯留在吸痰管內(nèi)壁，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度為痰液外觀呈黃色，吸痰后滯留在吸痰管內(nèi)壁的痰液不易被沖洗干凈；Ⅳ度為痰液吸出困難，有血痂、痰痂。

1.3.3 肺部感染和氣道窒息發(fā)生率

記錄兩組患者術(shù)后1周內(nèi)肺部感染發(fā)生率和氣道窒息發(fā)生率。

1.3.4 不良反應(yīng)

記錄兩組患者術(shù)后1周內(nèi)黏膜損傷、刺激性咳嗽和血氧飽和度下降超過20％等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)工具

2 結(jié)果

2.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo)

治療前兩組PO2、PCO2、pH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療后觀察組PO2、pH水平均高于對照組，PCO2水平低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 排痰效果

第6 d兩組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度痰液黏稠度水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組氣管切開后第2、4、6 d日排痰量和第6 dⅠ度痰液黏稠度均低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 肺部感染和氣道窒息發(fā)生率

治療后觀察組肺部感染和氣道窒息發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 不良反應(yīng)

對照組患者黏膜損傷12例，刺激性咳嗽10例，血氧飽和度下降超過20％的15例；觀察組患者黏膜損傷9例，刺激性咳嗽7例，血氧飽和度下降超過20％的5例；兩組患者黏膜損傷、刺激性咳嗽發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者血氧飽和度下降超過20％發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)對比（±SD）

注：與治療前相比，aP＜0.05；與對照組相比，bP＜0.05。

表2 兩組患者排痰效果對比

注：與對照組相比，bP＜0.05。

表3 兩組患者肺部感染和氣道窒息發(fā)生率對比[n（％）]

注：與對照組相比，bP＜0.05。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組PO2、pH水平均高于對照組，PCO2水平低于對照組，提示在顱腦損傷12 h內(nèi)實(shí)施氣管切開結(jié)合振動(dòng)排痰能夠有效改善患者血?dú)庵笜?biāo)。分析原因可能在于，氣管切開術(shù)能夠幫助患者迅速擴(kuò)充氣道，提高氣體攝入量，促使氣體交換，從而提高氧氣利用率，振動(dòng)排痰能夠避免氣道堵塞，維持呼吸暢通，從而改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)[5]。

故在顱腦損傷12 h內(nèi)實(shí)施氣管切開相較于在顱腦損傷12-24 h內(nèi)實(shí)施氣管切開具有以下優(yōu)勢：①開放氣道時(shí)間早，患者能夠盡早恢復(fù)氣體交換，避免腦細(xì)胞因缺氧導(dǎo)致呼吸中樞抑制加重[6]；②盡早清除氣道內(nèi)分泌物，避免因氣道堵塞影響氣體交換[7]；③超早期氣管切開能夠加速分泌物排出，進(jìn)一步提高患者氧氣利用率[8]，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，第6 d兩組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度痰液黏稠度水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組氣管切開后第2、4、6 d日排痰量和第6 dⅠ度痰液黏稠度均低于對照組，治療后觀察組肺部感染和氣道窒息發(fā)生率均低于對照組，提示在顱腦損傷12 h內(nèi)實(shí)施氣管切開結(jié)合振動(dòng)排痰能夠有效提高排痰效果，降低肺部感染和氣道窒息發(fā)生率。分析原因可能在于，超早期氣管切開后能夠盡早對淤積在氣管、支氣管內(nèi)的誤吸物或本身分泌物進(jìn)行清除，避免大量細(xì)菌在其中定植[9]，從而減少痰液生成量，降低痰液黏稠度，降低氣道窒息發(fā)生率，同時(shí)，細(xì)菌定植量減少直接降低了患者肺部感染發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者血氧飽和度下降超過20％發(fā)生率低于對照組，提示在顱腦損傷12 h內(nèi)實(shí)施氣管切開結(jié)合振動(dòng)排痰能夠有效降低患者血氧飽和度下降超過20％發(fā)生率。分析原因可能在于超早期氣管切開能夠幫助患者及時(shí)恢復(fù)體氣交換，提高大腦供氧量，緩解呼吸中樞抑制狀態(tài)，提高患者血氧飽和度[10]。但研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者黏膜損傷、刺激性咳嗽發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與研究選取樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，針對重型顱腦損傷患者，在顱腦損傷12 h內(nèi)實(shí)施氣管切開結(jié)合振動(dòng)排痰效果明顯，能夠改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，提高排痰效果，降低肺部感染和氣道窒息發(fā)生率。

1 陳佳麗, 曾莉. 基于護(hù)士視角的重型顱腦損傷患者臨床決策困境影響因素研究[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2021, 36(3): 95-98.

2 南瓊, 高玉松, 王鳳仙, 等. 重型顱腦損傷早期氣管切開術(shù)后發(fā)生肺部感染相關(guān)因素分析[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2018, 23(7): 490-491.

3 汪濤, 袁莉萍. 重型顱腦損傷氣管切開患者早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)的效果分析[J]. 皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2020, 39(2): 197-199.

4 焦保華, 趙宗茂. 《第4版美國重型顱腦損傷診療指南》解讀[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2018, 39(2): 125-128, 145.

5 楊穎, 葛波涌, 王玉波, 等. 院前骨髓腔輸液及院內(nèi)經(jīng)皮氣管切開術(shù)在重型顱腦損傷患者中應(yīng)用[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2020, 23(10): 913-916.

6 李娟, 張揚(yáng), 田莉, 等. 循證護(hù)理在重型顱腦損傷氣管切開術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2017, 21(18): 60-62.

7 曹昊. 經(jīng)皮氣管切開時(shí)機(jī)對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志, 2017, 45(3): 88-89.

8 胡麗莉, 王珊玉. 健脾益氣中藥配合針刺對重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后肺部感染患者的干預(yù)作用[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2020, 29(24): 2692-2695.

9 應(yīng)國明. 早期氣管切開對重癥顱腦損傷術(shù)后肺部感染發(fā)生的影響[J]. 江西醫(yī)藥, 2020, 55(6): 684-686.

10 郭廷娜, 任行龍. 基于預(yù)警評分系統(tǒng)的早期干預(yù)策略在ICU氣管切開術(shù)肺部感染患者中的應(yīng)用效果[J]. 國際護(hù)理學(xué)雜志, 2021, 40(11): 2056-2059.

Value of ultra-early tracheotomy combined with vibration sputum excretion in reducing the risk of asphyxia and lung infection in patients with severe head injury

Hou Xiao-qian1*, Li Luo-yao2, Dong Hai-kun1

(1. Department of Neurology, The First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology, Luoyang 471000, Henan, China; 2. Department of Respiratory Medicine, The First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology, Luoyang 471000, Henan, China)

To study the effect of ultra-early tracheotomy combined with vibration sputum on blood gas indexes and sputum expectoration in patients with severe head injury.A total of 97 patients with severe head injury in our department from September 2019 to December 2020 were selected as the research objects, grouped randomly. 48 cases in the control group were treated with tracheotomy within 12-24 hours after head injury. In the observation group, 49 cases underwent tracheotomy and vibration sputum excretion within 12 hours after head injury. The blood gas indexes, sputum excretion effect, incidence of lung infection and airway asphyxia, and adverse reactions were compared between the two groups.After treatment, the levels of partial pressure of oxygen (PO2) and pH in the observation group were higher than those in the control group. The level of Partial Pressure of Carbon Dioxide (PCO2) was lower than that of the control group (P < 0.05). On Day 6, there was no significant difference in sputum viscosity of degree ⅱ, ⅲ and ⅳ between the two groups. The daily sputum volume and ⅰ degree sputum viscosity of observation group on day 2, 4 and 6 after tracheotomy were lower than those of control group (P < 0.05). After treatment, the incidence of pulmonary infection and airway asphyxia in observation group was lower than that in control group (P < 0.05). There was no significant difference in the incidence of mucosal injury and irritating cough between the two groups. The incidence of blood oxygen saturation decreased by more than 20% in observation group was lower than that in control group (P < 0.05).Ultra-early tracheotomy combined with vibration sputum excretion has a significant effect on patients with severe head injury. It can improve blood gas analysis indicators, improve sputum excretion, and reduce the incidences of lung infection, airway asphyxia and blood oxygen saturation drop by more than 20%, has clinical promotion value.

Ultra-early tracheotomy; Severe head injury; Blood gas analysis; Lung infection

侯小倩，女，護(hù)士，主要從事神經(jīng)內(nèi)科研究，Email：uiojkld@163.com。

（2021-11-18）