液壓提升系統(tǒng)在上頜竇底內(nèi)提升植骨同期種植中的效果評價

孟兆理 朱秀鋒 魯燕妮 徐博雅 賈相斌 常曉峰

上頜后牙區(qū)牙齒缺失后，由于上頜竇腔氣化以及剩余牙槽嵴的廢用性萎縮，在種植修復(fù)時常常會遇到剩余骨高度不足的情況[1]。上頜竇底提升術(shù)是一種經(jīng)過長期驗(yàn)證并具有良好臨床效果的解決方案[2～4]，包括側(cè)壁開窗上頜竇底提升術(shù)和經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)[5]。傳統(tǒng)的經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)采用骨鑿敲擊法提升上頜竇底[6]，存在發(fā)生輕微腦震蕩、良性陣發(fā)性位置性眩暈的風(fēng)險[7]。應(yīng)用更加微創(chuàng)的上頜竇底提升方法具有重要臨床意義。小樣本短期前瞻性隊(duì)列研究表明液壓提升系統(tǒng)是一種有效且微創(chuàng)的經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升方法[8]，其采用專用工具利用液體壓力提升上頜竇底粘膜，規(guī)避了骨鑿敲擊相關(guān)的并發(fā)癥。本研究對使用液壓提升系統(tǒng)行上頜后牙區(qū)經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升植骨術(shù)并同期種植的臨床效果進(jìn)行總結(jié)分析，以期探討一種高效、微創(chuàng)的手術(shù)方案。

資料和方法

1.臨床資料

調(diào)查2015年8月至2019年12月于本院種植科接受上頜后牙區(qū)種植修復(fù)的患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的種植專科醫(yī)師完成；患者年齡＞18 歲；上頜后牙區(qū)單顆位點(diǎn)上頜竇底提升；采用CAS-KIT 經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升植骨并同期植入種植體；術(shù)前、術(shù)后即刻、骨結(jié)合后均拍攝X 線片；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有上頜竇相關(guān)手術(shù)史者；上頜后牙區(qū)連續(xù)多牙位上頜竇底提升；上頜竇底剩余骨高度充足不需進(jìn)行上頜竇提升；上頜竇底剩余骨高度不足而采用側(cè)壁開窗上頜竇底提升植骨術(shù)或骨鑿敲擊法者；影像學(xué)資料不完整或影像不清晰。

按照上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，103例患者被納入本研究，其中男性42 人、女性61 人，年齡20～76歲、平均47.78±14.17 歲。共計123 枚種植體納入進(jìn)行影像學(xué)測量及統(tǒng)計學(xué)分析。按照患者術(shù)前剩余骨高度（residual bone height，RBH）進(jìn)行分組，A 組RBH＜6 mm，B 組RBH＞6 mm。其中A 組48 枚種植體，B 組75 枚種植體。種植牙位包括第一前磨牙位點(diǎn)3 個、第二前磨牙位點(diǎn)16 個、第一磨牙位點(diǎn)64個、第二磨牙位點(diǎn)40 個。術(shù)后采用單冠修復(fù)。

2.手術(shù)過程

患者術(shù)前1 h 口服阿莫西林0.5 g，術(shù)前即刻使用0.2%氯己定漱口水含漱3次，每次3 分鐘。常規(guī)面頸部碘伏消毒、鋪無菌單，4%鹽酸阿替卡因經(jīng)STA 行種植區(qū)域局部浸潤麻醉后行牙槽嵴頂水平切口輔以鄰牙齦溝松弛切口。翻瓣后充分暴露牙槽嵴頂，球鉆定點(diǎn)后先鋒鉆穿通骨皮質(zhì)，使用麻花鉆備洞至距離竇底約2 mm，采用CAS 擴(kuò)孔鉆連接止動環(huán)后逐步備洞，直至穿通竇底皮質(zhì)。進(jìn)行Valsalva 試驗(yàn)檢查是否發(fā)生黏膜穿孔，囑患者放松，捏住患者兩側(cè)鼻翼使其無法經(jīng)鼻呼吸，囑其閉口鼓氣，如有氣泡從窩洞中溢出則說明存在黏膜穿孔。確認(rèn)無氣泡溢出后連接水囊裝置，保證水管與種植窩洞口密貼無側(cè)漏，使用注射器向上頜竇底推注無菌生理鹽水，反復(fù)抽吸幾次，利用液體壓力將上頜竇底黏膜抬起，使用深度測量尺確認(rèn)可用高度充足，再次使用Valsalva試驗(yàn)檢查竇底黏膜完整性。使用專用器械將Bio-Oss 小顆粒骨粉植入上頜竇底黏膜下，然后植入骨水平種植體，確認(rèn)種植體植入骨下約1 mm，連接覆蓋螺絲后使用可吸收縫線間斷縫合關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后10 天復(fù)查檢查創(chuàng)口愈合情況并拆線。術(shù)后6月行種植二期手術(shù)接入愈合基臺。二期術(shù)后2 周取種植體水平印模，取模后2 周完成戴牙。

3.隨訪檢查

（1）臨床檢查：修復(fù)完成后第一年內(nèi)1月、3月、6月定期復(fù)查，此后每年復(fù)查1次。評估種植體是否成功，修復(fù)體有無崩瓷、破損、松動，種植體周圍軟組織有無黏膜紅腫、滲出、溢膿等炎性表現(xiàn)。種植體成功標(biāo)準(zhǔn)按照Albrektsson 和Zarb 提出的標(biāo)準(zhǔn)判斷[9]。

（2）影像學(xué)檢查：種植術(shù)前（T0）所有患者均拍攝CBCT 評估剩余骨高度及竇底形態(tài)，術(shù)后即刻（T1）、二期術(shù)前（T3）均拍攝曲面體層X 線片。術(shù)后影像學(xué)檢查上頜竇內(nèi)出現(xiàn)液平面則說明存在術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的穿孔。

由兩位醫(yī)生利用Minics 21.0 軟件測量相關(guān)指標(biāo)并取平均值作為最終結(jié)果：①術(shù)前剩余骨高度（圖1 示）；②上頜竇底提升高度（圖2 示）。

圖1 術(shù)前剩余骨高度測量示意圖

圖2 二期手術(shù)前上頜竇底提升高度測量方法示意圖

上頜竇底提升高度（H）計算方法：

注：L0為種植體長度（mm）；L1為術(shù)后即刻曲斷片示種植體影像長度（mm）；L2為二期術(shù)前曲斷片示種植體影像長度（mm）；H1為術(shù)后即刻曲斷片示種植體平臺距竇底高度（mm）；H2為二期術(shù)前曲斷片示種植體平臺距竇底高度（mm）。

4.統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示后利用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，顯著性水平取α＝0.05。

結(jié) 果

1.患者基線資料

患者術(shù)前3 mm＜RBH＜6 mm 者納入A 組，6 mm＜RBH＜10 mm 者納入B 組，對A、B 組患者的年齡、性別、種植位點(diǎn)、植入種植體直徑及長度進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析比較，結(jié)果顯示兩組基線資料之間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組之間均衡可比。

表1 患者年齡、性別、種植位點(diǎn)、植體直徑、長度分布

2.種植術(shù)后上頜竇內(nèi)黏膜穿孔

通過觀察術(shù)后即刻X 線片，如果影像顯示上頜竇內(nèi)出現(xiàn)液平面，說明存在術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的黏膜穿孔，共計穿孔6例（4.9%），其中A 組穿孔3例（6.3%）、B組穿孔3例（4.0%），兩組的穿孔發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.二期術(shù)前上頜竇底提升高度

將納入的123 枚種植體的影像學(xué)資料進(jìn)行測量統(tǒng)計，A 組術(shù)前剩余骨高度為4.85±0.85 mm，B 組術(shù)前剩余骨高度為7.36±0.85 mm。二期術(shù)前整體上頜竇底提升高度為4.98±2.11 mm，其中A 組平均提升6.31±1.63 mm，B 組平均提升4.12±1.94 mm，兩組之間上頜竇底提升高度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 A、B 組術(shù)后上頜竇黏膜穿孔發(fā)生率比較

表3 A、B 組之間二期術(shù)前上頜竇底提升高度（mm）

4.種植體成功率

本研究納入103例患者，共計123 枚種植體，隨訪時間14.40～68.60 個月，平均隨訪時間為37.64±16.74 個月，其中A 組平均隨訪時間33.82±14.28 個月、B 組平均隨訪時間40.08±17.81 個月，隨訪期間所有種植體全部成功，種植體成功率均為100%。

討 論

在種植修復(fù)時面對竇嵴距不足的情況目前有兩種方法解決，包括應(yīng)用短種植體或者通過上頜竇底提升植骨術(shù)改善可用骨高度[10]。短種植體具有避免復(fù)雜骨增量程序、縮短治療療程、節(jié)約手術(shù)費(fèi)用、避免復(fù)雜骨增量的并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)[11]。研究表明短種植體也可以取得良好的治療效果，但需要更為精確的術(shù)前規(guī)劃和嚴(yán)格的臨床方案[12]。上頜竇底植骨種植是一種經(jīng)過長期臨床驗(yàn)證的、療效確切的具有良好可預(yù)期性的治療方案[2]，根據(jù)提升手段的不同包括側(cè)壁開窗上頜竇底提升植骨（又稱外提升）和經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升植骨（又稱內(nèi)提升）[5]。根據(jù)口腔種植治療指南，上頜竇底剩余骨高度小于6 mm 時建議采用外提升術(shù)式，此種術(shù)式可以更好的暴露術(shù)野，充分提升上頜竇底黏膜，適用于提升高度大，連續(xù)缺牙的病例；而上頜竇底剩余骨高度大于6 mm的情況則建議采用內(nèi)提升術(shù)式，此種術(shù)式提升竇底高度有限，適用于單牙缺失、提升高度較小的病例[13]。隨著手術(shù)器械的發(fā)展，上頜竇內(nèi)提升與外提升的界限并非絕對，在本研究中，剩余骨高度在4.85±0.85 mm 的病例經(jīng)CAS-Kit 行上頜竇底內(nèi)提升術(shù)也取得了較好的臨床效果。這提示采用CAS-Kit 工具行上頜竇底內(nèi)提升時剩余骨高度最低可為約3 mm，一方面保證了有效的上頜竇底提升高度，另一方面保證種植體的初期穩(wěn)定性。

在選擇何種上頜竇底提升術(shù)式時，剩余骨高度是一個重要的考量指標(biāo)[14,15]。但其內(nèi)在的本質(zhì)內(nèi)涵更在于目標(biāo)提升高度。一般認(rèn)為內(nèi)提升術(shù)式目標(biāo)提升高度約3 mm。在本研究中，納入的123 枚種植體使用CAS-KIT 平均提高4.98 mm，在A 組中平均提升高度達(dá)到6.31 mm，基本可以滿足大多數(shù)上頜后牙區(qū)種植位點(diǎn)需要，進(jìn)一步拓寬了內(nèi)提升術(shù)式的適應(yīng)證。同時，通過采用CAS-KIT，一方面采用內(nèi)提升手段可以有效規(guī)避外提升術(shù)式相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥；另一方面相較于骨鑿敲擊提升法可以規(guī)避敲擊帶來的不適以及發(fā)生良性陣發(fā)性位置性眩暈的風(fēng)險。

上頜竇相關(guān)解剖因素也會影響術(shù)式的選擇。系統(tǒng)綜述顯示上頜竇內(nèi)分隔平均發(fā)生率為33.2%[16]，并且分隔的存在與較高的上頜竇粘膜穿孔風(fēng)險密切相關(guān)[17]。當(dāng)分隔位置需行上頜竇底提升時，內(nèi)提升術(shù)式常無法操作，此時需要采用外提升術(shù)式充分顯露分隔以避免上頜竇粘膜穿孔并發(fā)癥的發(fā)生。上頜竇底形態(tài)也影響著術(shù)式的選擇，邱立新等將CBCT 冠狀面上頜竇底形態(tài)分為尖圓型、卵圓型、圓型、低平型及不規(guī)則型五型，并建議尖圓型上頜竇底形態(tài)采用外提升術(shù)式，卵圓型或圓型上頜竇底形態(tài)可以采用內(nèi)提升或外提升術(shù)式，低平型或不規(guī)則型則建議外提升術(shù)式且要較大的開窗孔[18]。

上頜竇黏膜穿孔是上頜竇提升術(shù)的常見手術(shù)并發(fā)癥[19]，文獻(xiàn)報道上頜竇底提升術(shù)中黏膜穿孔率平均為19.5%[2]。內(nèi)提升術(shù)式上頜竇黏膜穿孔發(fā)生率之所以會高于外提升術(shù)式，其原因主要是內(nèi)提升術(shù)是在盲視下操作，高度依賴醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及手感；而外提升術(shù)式可以充分暴露術(shù)野，在醫(yī)生直視下操作，可以有效規(guī)避穿孔的發(fā)生。在本研究中，整體黏膜穿孔發(fā)生率為4.9%，其中A 組穿孔發(fā)生率為6.3%，B 組穿孔發(fā)生率為4.0%，均顯著低于文獻(xiàn)報道。分析其原因，一方面得益于CAS 鉆的設(shè)計，其設(shè)計在磨削竇底皮質(zhì)過程中可以形成圓錐形骨屏障保護(hù)竇底黏膜；另一方面得益于其提升黏膜的方式，采用向窩洞內(nèi)推注生理鹽水的方式通過液體壓力可以對竇底黏膜均勻施壓，避免局部壓力過于集中導(dǎo)致黏膜破裂穿孔。同時本研究結(jié)果顯示A 組的黏膜穿孔發(fā)生率高于B 組，這主要是因?yàn)锳 組提升骨高度顯著高于B 組提升骨高度（P＜0.05）。提升高度越高意味著竇底黏膜分離范圍越大，在液壓提升過程中黏膜穿孔的可能性越大。

CAS-KIT 液壓提升系統(tǒng)用于上頜竇底內(nèi)提升術(shù)也存在固有的缺點(diǎn)。首先在液壓提升過程中，因?yàn)橐后w向竇底黏膜均勻施壓，雖然具有避免黏膜穿孔的優(yōu)點(diǎn)，但同時由于竇底黏膜與竇底骨質(zhì)之間的黏著力在不同位置不甚相同，存在種植位點(diǎn)四周黏膜提升范圍不一致的可能，從而導(dǎo)致植骨區(qū)偏離種植體根尖中心位置。其次該系統(tǒng)與種植窩洞連接處為橡膠頭，存在橡膠頭不易固定密合從而導(dǎo)致液體通過橡膠頭與骨壁之間縫隙從而釋放壓力的缺點(diǎn)。并且該工具不適用于同側(cè)連續(xù)牙位上頜竇底提升，其液壓系統(tǒng)依賴于液體壓力經(jīng)種植窩洞向竇底黏膜傳導(dǎo)，連續(xù)牙位的提升因壓力會經(jīng)由相鄰窩洞釋放使其無法均勻施加于竇底黏膜達(dá)到提升的目的而無法應(yīng)用。此外對于上頜竇內(nèi)特殊解剖結(jié)構(gòu)也會對該手術(shù)方式產(chǎn)生影響，如存在上頜竇分隔時或上頜竇粘膜異常增厚時會因粘膜無法分離或張力過大而導(dǎo)致該術(shù)式應(yīng)用受限。

水囊法是另外一種采用液壓提升上頜竇底黏膜的方法[20]，相較于CAS-KIT，該方法通過將水囊置于上頜竇內(nèi)，規(guī)避了由于牙槽嵴頂不平整引起的液體側(cè)漏問題，同時因該方法利用水囊擴(kuò)張?zhí)嵘项M竇底黏膜，對于連續(xù)多牙位的上頜竇底提升同樣可以應(yīng)用。但該方法操作相對繁瑣，臨床上普及率不是很高。

結(jié)論：本研究說明，CAS-KIT 是一種有效的上頜竇底提升工具，采用CAS-KIT 行上頜竇底提升植骨術(shù)并同期植入種植體是一種微創(chuàng)、種植體存活率高、具良好可預(yù)期性的術(shù)式。