重度磨耗患者髁道斜度的測量方法和對比研究

李 寧 張旭東 趙力如 蔣汶靜 吳 潔 崔玉蘭 孫 旭

牙列重度磨耗表現(xiàn)為全牙列或牙列中多顆牙牙冠硬組織出現(xiàn)明顯缺損，嚴重影響患者的口腔美觀和咬合功能[1]。重度磨耗可以導致牙齒敏感、咬合垂直距離變低，甚至出現(xiàn)顳下頜關節(jié)不適[2，3]。牙齒重度磨耗的患者常常需要較復雜的修復治療，甚至可能需要抬高咬合垂直距離后進行全牙列的咬合重建[4]。在咬合重建中，不僅需要美學重建也需要功能重建，這就需要盡可能準確地記錄下頜運動特征。前伸髁道斜度（sagittal condylar inclination，SCI）和側方髁道斜度（transversal condylar inclination，TCI）影響下頜的運動路徑和牙齒的牙合面形態(tài)[5，6]。如何準確地獲得個性化前伸髁道斜度和側方髁道斜度一直是國內(nèi)外研究熱點。以往測量髁道斜度使用口內(nèi)蠟牙合記錄法[7]和CBCT（cone beam computed tomography，CBCT）測量法[8]。近幾年隨著數(shù)字化修復技術的發(fā)展，使用下頜運動描記儀成為獲得髁道斜度的新方法。有文獻證實在正常牙合個體中使用下頜運動描記儀獲得數(shù)據(jù)的一致性好且操作便捷[9]，但對于重度磨耗患者是否適用目前尚缺乏足夠的臨床研究。本文采用下頜運動描記儀與傳統(tǒng)的蠟牙合記錄及CBCT法測量髁道斜度的一致性進行對比研究，為重度磨耗患者的咬合重建提供理論依據(jù)。

材料和方法

一、研究對象

從河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院修復科就診的患者中選取16例重度磨耗患者（男10例，女6例），年齡52～66 歲，平均年齡61 歲。向所有研究對象詳細解釋實驗過程，獲得所有研究對象知情同意，倫理批準文號：No.[2019]016。

研究對象納入標準：①身心健康，無系統(tǒng)性疾?。虎跓o頜面部畸形或外傷史，無偏側咀嚼習慣；③牙齒磨耗3 度或4 度（Smith & Knight 牙齒磨耗指數(shù)TWI[10]），即牙合面或切端牙釉質部分或全部喪失，牙本質暴露超過1/3，牙髓或繼發(fā)性牙本質暴露；④余留牙無明顯傾斜移位，牙周組織健康；⑤無顳下頜關節(jié)紊亂疾病[11]。

二、實驗設備和材料

1.實驗設備：①Zebris 公司生產(chǎn)的下頜運動軌跡描記儀JMA System（Jaw Motion Analyser，Zebris Medical GmbH，Isny，德國），阿曼吉爾巴赫機械面弓和全可調(diào)牙合架（Artex，Charlotte，NC，Amann Girrbach，德國），錐體束CBCT（Cone beam computed tomography，KaVo 3D eXam，美國）。

2.實驗材料：海琴藻酸鹽印膜材（ALGINoplast?Fast Set Kulzer GmbH，荷蘭）、超硬石膏（Royal Rock peach Garreco，美國）、臨時冠速凝樹脂（Luxatemp，DMG 公司，德國）、咬合蠟（YETI，Dentalprodukte GmbH，德國）、零膨脹石膏（阿曼吉爾巴赫，德國）。

三、實驗方法

1.JMA 下頜運動描記儀方法：使用藻酸鹽印模材制取上下頜牙列印模，灌注超硬石膏模型，凝固后修整、備用。使用JMA 下頜運動描記儀配套的下頜叉按照下牙弓輪廓進行預彎，放置時平行下頜第一磨牙牙合面。調(diào)整金屬頜叉不接觸上頜牙尖，在下頜石膏模型標記金屬頜叉位置。臨時冠速凝樹脂在石膏模型上預固定下頜叉，材料凝固后取下修整，再在頜叉內(nèi)面注射速凝樹脂，利用天然牙的倒凹引導固定在患者下頜牙弓上，待材料凝固后檢查下頜叉的穩(wěn)定性以及保證下頜各個方向運動時與對頜牙之間均無干擾。保持研究對象后背挺直，雙眼直視前方的自然頭位[12]，保證眶耳平面與地面平行。按要求連接下頜運動描記儀，選擇經(jīng)驗鉸鏈軸模式。首先完成電子面弓的轉移，再囑研究對象按要求從最大牙尖交錯位（MIP）開始勻速做左側方運動到尖牙牙尖或引導斜面相對，后勻速回到MIP，同樣的方法做右側方運動，最后做下頜前伸運動，至上下頜切牙切緣相對，然后勻速退回到起始時的MIP。在軟件內(nèi)選擇轉換成Artex 全可調(diào)牙合架前伸、側方髁導斜度。按上述方法再做2次相同的測量，記錄3次前伸、側方髁道斜度，再分別計算其平均值。

2.蠟牙合記錄法：將牙合蠟放在研究對象上頜牙列，下頜運動到與下頜運動描記儀記錄時相同的位置。按照同樣的方法制取3 遍，獲得3 組前伸頜位記錄和3 組左右側方頜位記錄。利用Artex 機械面弓進行面弓轉移上牙合架，將牙合蠟復位到全可調(diào)牙合架的上下頜模型之間，調(diào)節(jié)牙合架得到左右兩側的3 組前伸、側方髁導斜度，再分別計算其平均值。

3.CBCT 測量方法：使用KaVo 公司的CBCT 為每一位研究對象拍攝頭顱部三維影像，在Invivo 5軟件中轉換成頭顱側位片，然后在WinCeph9.0 軟件中進行定點測量（圖1），其中Or 點為眶下緣點，Po點為外耳道上緣點。選擇關節(jié)窩的最上點（F1）與關節(jié)結節(jié)的最下點（F2）之間的連線與眶耳平面的交角作為前伸髁道斜度[8]。選擇3 個不同的時間點進行3次測量，再計算平均值。本研究中所有操作均由作者一人完成。

圖1 CBCT 測量法

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計分析軟件，對上述三種測量方法的三次測量結果分別進行組內(nèi)相關系數(shù)ICC檢驗，ICC 檢驗以Landis 和Koch 的一致性范圍作為參考標準。ICC 大于0.8 為好，0.61～0.8 為中等，0.41～0.6 為一般，0.11～0.4 為較低，0.1 以下為無一致性[13]。下頜運動描記儀法分別與蠟牙合記錄法、CBCT 法測量的每一位受試者的前伸髁道斜度平均數(shù)進行配對t檢驗，P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。下頜運動描記儀法和蠟牙合記錄法的側方髁道斜度平均數(shù)進行配對t檢驗，P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.不同方法測量前伸髁道斜度、側方髁道斜度的組內(nèi)相關系數(shù)，見表1、2。

表1 不同方法測量前伸髁道斜度的組內(nèi)相關系數(shù)

2.下頜運動描記儀、蠟牙合記錄及CBCT 測量結果對比

（1）前伸髁道斜度平均值對比：下頜運動描記儀比蠟牙合記錄左右兩側分別大4.8°、4.5°，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；比CBCT 測量左右兩側分別大1.9°、1.5°，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 不同方法測量前伸髁道斜度結果（度）

（2）側方髁道斜度平均值對比：下頜運動描記儀比蠟牙合記錄左右兩側分別小0.6°、0.4°，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 不同方法測量側方髁道斜度結果（度）

討 論

牙列重度磨耗病因復雜、類型多樣，鑒別診斷困難；治療常涉及多個學科，不僅需美學重建，還需要功能重建，是口腔疑難病和多發(fā)病[14]。重度磨耗患者的咬合重建雖然可以通過交叉上牙合架技術轉移正中咬合關系和垂直距離，但是患者的非正中咬合關系卻無法轉移和復制。如果獲得了患者個性化的前伸髁道斜度和側方髁道斜度，將這些數(shù)據(jù)直接轉移到全可調(diào)牙合架或虛擬牙合架，就可以解決重度磨耗患者咬合重建中的這一關鍵技術難點。

使用CBCT 測量前伸髁道斜度有中心點垂線測量法、兩切線測量法和髁突長軸測量法[15]。兩切線測量法是關節(jié)窩頂點和關節(jié)結節(jié)最低點的連線與眶耳平面的交角作為前伸髁道斜度。中心點垂線測量法和髁突長軸測量法都要求髁突中心點位置明確。在本研究中，有9 位患者的髁突形態(tài)出現(xiàn)了不同程度的改變，無法準確定位髁突中心，故本研究選擇了兩切線測量法。使用CBCT 測量法的一致性低于使用下頜運動描記儀（表1），主要是因為CBCT 測量屬于形態(tài)學測量，不同測量時間點關節(jié)窩頂點和關節(jié)結節(jié)最低點的定點可能會略有不同，不同的定點會導致連線和眶耳平面的交角出現(xiàn)變化；下頜運動描記儀屬于功能性檢查，檢查按照下頜的真實運動方式進行，測量結果主要受下頜運動穩(wěn)定性的影響，避免了形態(tài)學測量的系統(tǒng)誤差，而且比形態(tài)學測量更加便捷。蠟牙合記錄測量法的一致性在3 種測量方法中最低，一方面與重度磨耗患者的咬合不穩(wěn)定有關[16]，另一方面牙合蠟相對較軟，在牙合架調(diào)節(jié)過程中有可能出現(xiàn)受壓體積變化，也可能因摩擦阻礙牙合架上髁球的活動，這都會影響牙合蠟測量結果的一致性。使用下頜運動描記儀測量的前伸髁道斜度左右兩側均大于蠟牙合記錄法和CBCT 測量法。下頜前伸運動的前2～3 mm 范圍內(nèi)前伸髁道斜度比較大，再向前會變平緩，下頜運動描記儀計算的是整個前伸運動過程中曲線髁道的平均度數(shù)。蠟牙合記錄法是記錄下頜前伸運動到某個位置的前伸髁道，屬于直線髁道，此時往往已經(jīng)超過了前伸髁道比較陡的范圍。CBCT測量法屬于解剖定點法，主要參考的是關節(jié)結節(jié)后斜面的斜度，也屬于直線髁道。雖然關節(jié)結節(jié)后斜面不能完全代表前伸髁道斜度，但是可以體現(xiàn)下頜前伸運動的趨勢，本研究中前伸髁道使用下頜運動描記儀與CBCT 測量法并無統(tǒng)計學差異。因納入的研究對象數(shù)量有限，本文未按照不同磨耗類型進行分類，后續(xù)研究中應增加研究對象數(shù)量并分類分析，進一步研究不同磨耗類型患者的下頜運動特點。

本研究中測量側方髁道斜度使用的是下頜運動描記儀和蠟牙合記錄兩種方法，并未使用CBCT。CBCT 獲取的是頜骨靜態(tài)解剖結構，如選擇CBCT方法測量側方髁道斜度，需要對受試對象拍攝最大牙尖交錯位、左側方頜位、右側方頜位3 組CBCT，對患者存在一定的放射安全風險，另一方面?zhèn)确竭\動時非工作側髁突雖然是滑動，但側移量一般不超過3 mm，多在2 mm 以內(nèi)[17]，即便是重度磨耗患者下頜側向運動幅度也未見增大[18]。使用CBCT 進行下頜骨影像重疊后髁突的位移變化較小，加之CBCT 測量時定點存在一定的誤差，且重度磨耗患者下頜運動的穩(wěn)定性欠佳，所以本研究未使用CBCT 測量側方髁道斜度。目前側方髁道斜度的精確測量多采用下頜運動描記儀，該設備靈敏，操作便捷且無放射風險，可以在軟件中準確找到髁突的側方位移，進行分析和測量，也可以對下頜運動軌跡進行分析，有助于顳下頜關節(jié)疾病的診斷。下頜運動描記儀測量側方髁道斜度的一致性高于蠟牙合記錄法（表2），主要原因在于使用下頜運動描記儀可以在直視下指導受試者下頜運動到指定位置，蠟牙合記錄法因為重度磨耗患者下頜運動軌跡的可重復性下降，再加上上頜牙列覆蓋了牙合蠟，會更加影響下頜運動的準確性，而材料本身的特性、將牙合蠟轉移到牙合架的過程中以及在牙合架上測量側方髁導斜度的過程都有可能產(chǎn)生一定的誤差，這都會導致蠟牙合記錄法測量側方髁道斜度的一致性下降。Zebris 下頜運動描記儀屬于超聲波下頜運動描記儀，能記錄下頜三維方向6 個自由度的運動[19]，在實驗室條件下被證實有很高的精確性[20]，能夠記錄下頜的運動軌跡，反映髁突的運動狀態(tài)，不受患者髁突形態(tài)和材料特點的影響，不影響患者原有咬合，反映的是下頜生理狀態(tài)下的運動特點，但其測量重度磨耗患者下頜運動的準確性仍有待研究。本研究中使用下頜運動描記儀比蠟牙合記錄法測量的側方髁導斜度左右兩側平均值小，主要是因為下頜運動描記儀記錄的是下頜側方運動的全過程，下頜側方運動的初始階段側方髁道斜度比較小，而使用蠟牙合記錄的方法是下頜運動到指定位置后直接測量的結果，這時已經(jīng)超過了比較小的側方髁導斜度范圍，但二者的差異并無統(tǒng)計學意義。

表2 不同方法測量側方髁道斜度的組內(nèi)相關系數(shù)

下頜運動描記是全數(shù)字化修復流程中關鍵的技術環(huán)節(jié)。使用下頜運動描記儀可以對下頜的非正中咬合進行記錄、復制和重建，實現(xiàn)靜態(tài)咬合與動態(tài)咬合的結合，使全數(shù)字化的咬合重建修復流程更加高效和順暢，減少患者就診次數(shù)和正式修復體的調(diào)改，實現(xiàn)復雜病例的精準修復。本研究證實了重度磨耗患者使用下頜運動描記儀測量前伸髁道斜度和側方髁道斜度的一致性好，在已完成的咬合重建中也顯示出比較好的修復效果，但是其精確性仍需更多的病例或者臨床研究來證實。

綜上所述，對于重度磨耗患者使用下頜運動描記儀獲取前伸髁道斜度、側方髁道斜度一致性好，靈敏度高且操作便捷，可以為重度磨耗患者咬合重建時個性化下頜運動數(shù)據(jù)的獲取提供理論支持，有良好的臨床推廣價值。