國內(nèi)外護(hù)士倫理守則概況及啟示*

劉彩云，賴小星，王曉晶，霍曉鵬

(1 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院保健醫(yī)療部，北京 100730；2 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院護(hù)理部，北京 100730)

護(hù)士倫理守則是護(hù)士與服務(wù)對(duì)象間的社會(huì)契約，指導(dǎo)和約束護(hù)士在專業(yè)領(lǐng)域的護(hù)理行為和倫理決策，幫助護(hù)士更好地履行職責(zé)，維護(hù)人類健康，促進(jìn)個(gè)人和護(hù)理事業(yè)的持續(xù)發(fā)展[1]?！秶H護(hù)士倫理準(zhǔn)則》由國際護(hù)理學(xué)會(huì)于1953年在巴西國際護(hù)士會(huì)議上首次發(fā)布，之后多次修訂以響應(yīng)新形勢下護(hù)士面臨的護(hù)理倫理問題，2021年發(fā)布的最新版本增加了抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情防控的護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[2]。之后，英國、加拿大、美國等歐美國家相繼出臺(tái)護(hù)士倫理守則，并根據(jù)國際形勢不斷修訂。國內(nèi)對(duì)護(hù)士倫理守則的認(rèn)識(shí)較晚，直至2008年中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布《護(hù)士守則》[3]，2014年首次發(fā)布《護(hù)士倫理準(zhǔn)則》[4]，2020年發(fā)布修訂版[5-6]和《重大傳染病疫情防控護(hù)理倫理專家共識(shí)》[7]。本研究就國內(nèi)外護(hù)士倫理守則進(jìn)行綜述和比較，為國內(nèi)護(hù)士倫理守則的進(jìn)一步完善和推廣應(yīng)用提供參考。

1 國內(nèi)外護(hù)士倫理守則文件

國際護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的《國際護(hù)士倫理準(zhǔn)則》為護(hù)士倫理準(zhǔn)則的建立提供了基礎(chǔ)，各國護(hù)理組織開始重視護(hù)士在工作中遇到的倫理問題，并相繼出臺(tái)相關(guān)文件，部分護(hù)士倫理守則文件見表1。

表1 國內(nèi)外護(hù)士倫理守則文件

就形式而言，國內(nèi)外護(hù)士倫理守則均采用條目的方式表述，并對(duì)每個(gè)條目配以相應(yīng)的解釋。我國的《護(hù)士倫理準(zhǔn)則》采用總-分的敘述方式，在總則部分概述護(hù)理宗旨、護(hù)理對(duì)象、護(hù)士職責(zé)和倫理原則，之后分別從護(hù)士的六種社會(huì)關(guān)系詳細(xì)介紹護(hù)士應(yīng)該遵循的倫理守則[5]，而其他倫理守則文件的各條目多為并列形式。此外，國外對(duì)于條目的解釋更具實(shí)踐性，如《國際護(hù)士倫理準(zhǔn)則》分別闡述了4個(gè)核心要素下護(hù)理實(shí)踐和管理者、護(hù)理教育和研究者、護(hù)士協(xié)會(huì)三類人群的具體倫理職責(zé)[2]，愛爾蘭分別從倫理價(jià)值、行為和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)用指導(dǎo)等3方面詳細(xì)解讀五個(gè)原則[16]；而國內(nèi)按倫理原則、倫理規(guī)范、道德理想編制守則內(nèi)容，更偏重理論上的層層遞升[5-6]。

就內(nèi)容而言，國內(nèi)外護(hù)士倫理守則均是從“患者本位”的基本原則和價(jià)值取向出發(fā)，明確護(hù)士在臨床實(shí)踐、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、環(huán)境、社會(huì)服務(wù)、專業(yè)發(fā)展與自身成長等方面所承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)[23]。受文藝復(fù)興文化和《希波拉底誓言》影響，國外對(duì)患者本位的解讀側(cè)重于自主權(quán)的尊重和隱私權(quán)的保護(hù)；而儒家文化的傳承，“仁愛”思想的滲透，國內(nèi)更側(cè)重于對(duì)生命價(jià)值的愛護(hù)和尊重。國際護(hù)理學(xué)會(huì)提出護(hù)士和服務(wù)對(duì)象、護(hù)士和護(hù)理實(shí)踐、護(hù)士和專業(yè)、護(hù)士和全球健康4個(gè)基本要素[2]，新西蘭從護(hù)患、醫(yī)護(hù)、護(hù)士-組織、護(hù)士-社會(huì)4種關(guān)系解釋各倫理?xiàng)l目的應(yīng)用[11]；我國從護(hù)士與人、護(hù)士與實(shí)務(wù)、護(hù)士與專業(yè)、護(hù)士與社會(huì)4個(gè)范疇闡述護(hù)士專業(yè)的基本道德及責(zé)任[18-20]，對(duì)護(hù)士社會(huì)關(guān)系的劃分更為全面，并在此基礎(chǔ)上增加護(hù)士和專業(yè)發(fā)展、環(huán)境保護(hù)、自身修養(yǎng)、終身學(xué)習(xí)和自我照護(hù)等內(nèi)容[5-6,21]。此外，《護(hù)士倫理準(zhǔn)則》更強(qiáng)調(diào)護(hù)士德行和品性，提出“以德施護(hù)”“以德修身”，指出護(hù)士在健康中國戰(zhàn)略下的國家使命以及在突發(fā)衛(wèi)生事件中的社會(huì)責(zé)任，體現(xiàn)了國人對(duì)修身養(yǎng)性的重視和對(duì)愛國主義情懷的推崇[5-7]。

就護(hù)理范疇而言，國內(nèi)倫理守則文件如《護(hù)理?xiàng)l例》從立法層面規(guī)定護(hù)士的權(quán)利和義務(wù)[22]，《護(hù)士守則》和《護(hù)士倫理準(zhǔn)則》明確護(hù)士在健康照護(hù)過程中通用的倫理職責(zé)和行為準(zhǔn)則[4-6]，《重大傳染病疫情防控護(hù)理倫理專家共識(shí)》總結(jié)重大傳染病疫情下的護(hù)理實(shí)踐倫理決策經(jīng)驗(yàn)[7]?！秾I(yè)實(shí)務(wù)范圍》從臨床實(shí)務(wù)、護(hù)理教育、護(hù)理管理3方面講述護(hù)士的角色及職責(zé)[20]，《優(yōu)良護(hù)士實(shí)務(wù)指引》涵蓋臨床督導(dǎo)、促進(jìn)健康、健康評(píng)估、感染控制、施用藥物、知情同意、身體約束、晚期照顧、護(hù)理記錄9個(gè)專題護(hù)理行為準(zhǔn)則和責(zé)任[19]。國外如澳大利亞的《實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》為注冊(cè)護(hù)士、助產(chǎn)士、登記護(hù)士和開業(yè)護(hù)士分別制定實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋批判性思考、建立治療性關(guān)系、保持實(shí)踐能力、全面評(píng)估、制定護(hù)理計(jì)劃、提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理、護(hù)理評(píng)價(jià)共7個(gè)方面[9]，《行為規(guī)范》羅列了對(duì)護(hù)理人員的法律要求、專業(yè)實(shí)踐和行為舉止期望，包含合法執(zhí)業(yè)，安全、有效、協(xié)作的實(shí)踐，職業(yè)操守和健康促進(jìn)4個(gè)方面[10]；新西蘭的《護(hù)士行為守則》以尊重、信任、合作和誠信為基本價(jià)值導(dǎo)向，制定8項(xiàng)行為原則，并編寫《職業(yè)界限指南》和《社交媒體和電子媒介指南》，對(duì)職業(yè)界限和線上護(hù)理倫理守則進(jìn)一步解釋說明[12]；美國護(hù)士協(xié)會(huì)發(fā)表社會(huì)公正、道德困境、臨終關(guān)懷、生物倫理等倫理專題聲明，制定特殊情境下的行動(dòng)方案以輔助護(hù)理人員的倫理決策[13]，并制定18條護(hù)理實(shí)踐國家標(biāo)準(zhǔn)，明確了對(duì)不同級(jí)別護(hù)理人員的能力要求和?？谱o(hù)理的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[14]。

2 國內(nèi)外護(hù)士倫理守則的應(yīng)用

2.1 臨床實(shí)踐

護(hù)士倫理守則在臨床實(shí)踐的應(yīng)用包含護(hù)士對(duì)守則條目內(nèi)容的熟知、以倫理守則為臨床實(shí)踐行動(dòng)指南的自覺、倫理守則條目在臨床護(hù)理行為中的具體體現(xiàn)以及與守則內(nèi)涵一致的維護(hù)行業(yè)形象的倫理行為等。國外護(hù)士倫理守則發(fā)布較早，護(hù)士對(duì)倫理守則內(nèi)容認(rèn)知相對(duì)較高，30%的護(hù)士能夠準(zhǔn)確說出守則中的準(zhǔn)確內(nèi)容，對(duì)護(hù)患關(guān)系和護(hù)士責(zé)任能力相關(guān)內(nèi)容更為熟悉，對(duì)與其他護(hù)士和組織關(guān)系的內(nèi)容最為陌生，不足一半的護(hù)理管理者隨身攜帶護(hù)士倫理守則作為行動(dòng)指南[24]。國內(nèi)護(hù)士倫理守則文件發(fā)布較晚，調(diào)查顯示基層護(hù)士對(duì)《護(hù)士條例》的相關(guān)知識(shí)缺乏，對(duì)護(hù)士的權(quán)益與義務(wù)、應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任等了解程度低[25]。蔣健梅[26]指出護(hù)士對(duì)倫理知識(shí)掌握不扎實(shí)不全面，應(yīng)對(duì)倫理問題的能力有待進(jìn)一步提高。林翠等[27]調(diào)查顯示縣、鄉(xiāng)級(jí)護(hù)士對(duì)《護(hù)士倫理準(zhǔn)則》內(nèi)容非常了解的僅占11.3%。護(hù)士使用倫理守則解決臨床中倫理難題的實(shí)踐缺乏，護(hù)士倫理守則在潛意識(shí)里影響護(hù)士的倫理決策，個(gè)人經(jīng)歷和環(huán)境是護(hù)士作出臨床倫理抉擇的主要影響因素。倫理守則在臨床實(shí)踐應(yīng)用的障礙有認(rèn)識(shí)不足、自我效能感低、專業(yè)認(rèn)同不足、教育缺乏等[24]。研究指出各種護(hù)理程序的標(biāo)準(zhǔn)流程和準(zhǔn)則的缺乏，阻礙了護(hù)士道德規(guī)范和價(jià)值觀在臨床實(shí)踐的應(yīng)用[28]。李冬梅等[29]指出護(hù)士的倫理認(rèn)知處于中等水平，雖然知曉倫理的重要性，但受到醫(yī)院管理、社會(huì)、患者、護(hù)士自身、國家政策等因素的影響，在倫理踐行上存在缺陷。丁小紅[30]認(rèn)為臨床實(shí)踐中護(hù)理倫理缺失主要表現(xiàn)在缺乏愛心、缺乏尊重、不以患者利益為重、護(hù)理計(jì)劃的制定不當(dāng)和對(duì)待患者不公平公正五個(gè)方面，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)護(hù)理倫理查房，把倫理道德納入護(hù)理考核。劉丹等[31]基于《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》查找出護(hù)理倫理缺陷有管理不健全、倫理意識(shí)薄弱、護(hù)患溝通不足、倫理培訓(xùn)缺乏等。

2.2 護(hù)理教育

護(hù)士倫理守則在護(hù)理教育中的應(yīng)用涵蓋護(hù)理倫理在護(hù)理教科書中的體現(xiàn)、臨床護(hù)士護(hù)理倫理再教育、護(hù)生對(duì)倫理課程內(nèi)容認(rèn)知以及護(hù)理教育者對(duì)護(hù)生道德行為的評(píng)價(jià)等。國外研究指出雖然護(hù)士倫理守則被認(rèn)為是護(hù)士倫理教育的核心內(nèi)容，但它的內(nèi)容很少呈現(xiàn)在護(hù)理專業(yè)教科書中，不足一半的教科書中涵蓋倫理守則的相關(guān)條目，但隨時(shí)間呈現(xiàn)增長趨勢[24]。美國護(hù)理教育課程的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《護(hù)士倫理守則》制定，有關(guān)護(hù)理教育的專業(yè)價(jià)值、專業(yè)能力培養(yǎng)、基本知識(shí)和護(hù)士職責(zé)等方面內(nèi)容均與守則保持一致，且護(hù)士資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中包含了守則的護(hù)理實(shí)踐治療、環(huán)境等相關(guān)內(nèi)容[32]，將護(hù)士倫理守則內(nèi)容很好地融入護(hù)理教育中。我國護(hù)理倫理學(xué)教育起步較晚，夏藝萍等[33]的研究指出我國護(hù)生倫理教育欠缺臨床實(shí)踐急需解決的倫理問題和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)帶來的倫理挑戰(zhàn)方面的相關(guān)內(nèi)容，且授課教師人文學(xué)科知識(shí)不足，教育模式有待改革；大部分醫(yī)院缺乏對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生的倫理道德教育，帶教老師很少針對(duì)日常護(hù)理中隱含的倫理問題指導(dǎo)分析；醫(yī)院對(duì)臨床護(hù)士的護(hù)理倫理再教育重視不足，缺乏制度參考和政策支持，在考核和聘任中未能體現(xiàn)對(duì)倫理能力的要求。

3 小結(jié)與啟示

我國的《護(hù)士倫理準(zhǔn)則》立足國情，接軌國際，結(jié)合傳承與發(fā)展，為建立嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)用的護(hù)士倫理守則體系打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，可指導(dǎo)護(hù)士的專業(yè)實(shí)踐、護(hù)理行為和倫理決策，促進(jìn)專業(yè)品格和人文素養(yǎng)的提升。但我國護(hù)士倫理守則起步晚，與國外相比，仍有較大的發(fā)展空間。

3.1 明確護(hù)理范疇，區(qū)分適用場景

護(hù)理范疇已不再局限于直接護(hù)患關(guān)系的臨床護(hù)理工作中，護(hù)理教育、研究、行政與管理等領(lǐng)域也被納入護(hù)理實(shí)踐的范圍[10,15-17]?？萍纪伙w猛進(jìn)地發(fā)展和“以人為中心”的觀念轉(zhuǎn)化，護(hù)理模式隨之改變，護(hù)理實(shí)踐場所從醫(yī)院擴(kuò)展到家庭、社區(qū)[17]，護(hù)理實(shí)踐交流方式也從面對(duì)面向通話、音頻、視頻等網(wǎng)絡(luò)化方式轉(zhuǎn)變[10]。《護(hù)士倫理準(zhǔn)則》未明確區(qū)分適用場景，且仍以直接臨床實(shí)踐中倫理問題為主，不能完全解答現(xiàn)代護(hù)理觀念下護(hù)理人員的倫理困惑。

3.2 制定各領(lǐng)域?qū)嵺`標(biāo)準(zhǔn)，貼合臨床實(shí)踐

我國的《護(hù)士倫理準(zhǔn)則》作為護(hù)理人員所需遵循倫理道德的綱領(lǐng)性文件，內(nèi)容全面、概括性強(qiáng)，為臨床實(shí)踐行為提供基本倫理支持，但實(shí)際操作性不如《重大傳染病疫情防控護(hù)理倫理專家共識(shí)》類?？苹奈募?qiáng)。以倫理準(zhǔn)則為基礎(chǔ)，針對(duì)各?？祁I(lǐng)域、各級(jí)別護(hù)理人員制定實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，具體指導(dǎo)臨床實(shí)踐，可以很好地解決這一問題[9,12-13,16,19]。國內(nèi)也有對(duì)信息化護(hù)理、中醫(yī)、科研等領(lǐng)域倫理問題的思考和探討，但缺乏規(guī)范性文件的發(fā)布[34-36]。

3.3 貫穿臨床、教育、研究等各層面，促進(jìn)推廣落實(shí)

2010年我國首次提出構(gòu)建《護(hù)士倫理準(zhǔn)則》的提議，2014年首次發(fā)布，2020發(fā)布修訂版。對(duì)護(hù)理人員而言，《護(hù)士倫理準(zhǔn)則》是個(gè)新生事物，對(duì)其接觸、理解和應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。美國將護(hù)士行為規(guī)范系統(tǒng)地貫穿于臨床實(shí)踐評(píng)價(jià)、護(hù)理教育、護(hù)理行政管理、資格認(rèn)證、醫(yī)院規(guī)章制度、醫(yī)療政策法規(guī)等各個(gè)層面，建立了成熟的護(hù)理行為規(guī)范落實(shí)系統(tǒng)，促進(jìn)其應(yīng)用[32]?！蹲o(hù)士倫理準(zhǔn)則》的推廣落實(shí)有賴于國家法規(guī)層面的支持、大眾媒體的宣傳、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和護(hù)理人員的主動(dòng)參與。