沖擊波治療對老年性骨質(zhì)疏松股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)后早期康復(fù)及骨折愈合的影響*

黃林海，廖椿蒂，韋 瑋，盧顯威，蘭敏東，吳漢華，林振堯

1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院骨外科，廣西 南寧 530199；

2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院放射科，廣西 南寧 530199

股骨粗隆骨折是常見的老年人脆性骨折［1］，近年來，隨著人口老齡化的發(fā)展及現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，其發(fā)病率也明顯增高［2］，由于骨折所致的致死率及致殘率也比較高［3］，對于這類骨折，需及早行手術(shù)內(nèi)固定治療，加快術(shù)后早期康復(fù)，才能降低致殘率及病死率，改善患者生活質(zhì)量［4］。術(shù)后快速康復(fù)理念在創(chuàng)傷外科的應(yīng)用日益成熟，老年性骨質(zhì)疏松股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)后快速康復(fù)手段均取得不錯的效果［5］。本研究對體外沖擊波治療對老年性骨質(zhì)疏松股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)后早期康復(fù)及骨折愈合的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年2月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院治療的70例因老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆骨折行內(nèi)固定手術(shù)治療的患者，術(shù)后隨機(jī)分為沖擊波治療組和對照組，每組各35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于65歲，符合老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆骨折，受傷24 h內(nèi)住院，傷前生活可自理。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)及轉(zhuǎn)移性腫瘤等引起的病理性骨折，合并腦梗偏癱、癡呆、股骨頭壞死、嚴(yán)重系統(tǒng)疾病等影響評估及康復(fù)者，開放性骨折或合并重大創(chuàng)傷不宜早期下床。沖擊波治療組與對照組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、骨折分型、麻醉方法、手術(shù)內(nèi)固定方式、手術(shù)時間、出血量等比較具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。手術(shù)均由科室三位主任完成。

1.2 手術(shù)方法

選擇椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，根據(jù)骨折情況，采用閉合復(fù)位或小切口切開。根據(jù)骨折類型，采用鎖定鋼板或PFNA進(jìn)行內(nèi)固定。采用鎖定鋼板者，在股骨粗隆處小切口切開，閉合復(fù)位或復(fù)位鉗復(fù)位后插入鋼板，往股骨頸及股骨干置入螺釘；采用PFNA內(nèi)固定者，閉合復(fù)位或小切口切口復(fù)位復(fù)位滿意后，在大轉(zhuǎn)子近端往上作小切口切開，透視下確認(rèn)開口位置，放入軟組織保護(hù)套管開口后置入導(dǎo)針，保證導(dǎo)針正側(cè)位在髓腔軸線上。順導(dǎo)針開口后置入合適型號的PFNA髓內(nèi)釘，瞄準(zhǔn)器下置入股骨頸的螺旋釘及遠(yuǎn)端鎖釘。

1.3 術(shù)后治療

兩組患者術(shù)后均給予預(yù)防感染、氣壓泵等治療預(yù)防下肢血栓、抗骨質(zhì)疏松治療、指導(dǎo)術(shù)后早期康復(fù)鍛煉等處理。而沖擊波治療組術(shù)后48 h開始進(jìn)行治療，每5～7 d進(jìn)行一次沖擊波治療，治療周期1個月。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者住院時間，視覺模似評分法（VAS評分）、骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)功能Harris評分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA評分）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD評分）、并發(fā)癥（術(shù)口感染、肺部炎癥、下肢深靜脈血栓、骨折延遲愈合等）等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊時采用t檢驗，不符合正態(tài)分布且方差不齊時采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS評分情況

70例患者術(shù)后均隨訪半年以上，兩組患者在住院時間、術(shù)后并發(fā)癥方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在改善術(shù)后早期疼痛方面，沖擊波組較對照組有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS評分情況（±s） 分

表1 兩組患者術(shù)后VAS評分情況（±s） 分

組別沖擊波組（n=35）對照組（n=35）Z值P值術(shù)后1 d 7.31±0.96 7.26±0.89 0.278 0.781術(shù)后5 d 3.06±0.54 4.91±0.66 7.101＜0.001術(shù)后12 d 1.23±0.43 2.97±0.51 7.398＜0.001

2.2 兩組患者骨折愈合時間、焦慮、抑郁、不同時期Har ris評分情況

在骨折愈合時間、焦慮、抑郁指數(shù)比較，沖擊波治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在早期髖關(guān)節(jié)Harris評分（術(shù)后2周、1個月）上，沖擊波治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后半年兩組患者Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者骨折愈合時間、焦慮、抑郁、Harris評分情況（±s）

表2 兩組患者骨折愈合時間、焦慮、抑郁、Harris評分情況（±s）

組別沖擊波組（n=35）對照組（n=35）Harris評分（分）t值P值骨折愈合時間（周）11.17±0.57 13.09±0.56 7.293＜0.001 HAMA評分（分）5.09±0.51 10.03±0.51 7.599＜0.001 HAMD評分（分）6.11±0.53 11.06±0.54 7.554＜0.001 2周71.63±3.10 55.03±2.50 7.488＜0.001 1個月81.71±2.28 72.80±1.62 7.377＜0.001半年95.43±2.54 95.00±2.97 0.634 0.526

3 討論

老年性骨質(zhì)疏松股骨粗隆骨折是老年人群中較嚴(yán)重的骨折類型，大多數(shù)患者常合并多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，心肺功能不佳，骨折后患者身心健康受到嚴(yán)重影響［6］，股骨粗隆骨折引起的各種并發(fā)癥都可危及患者生命。目前認(rèn)為［7］，老年性骨質(zhì)疏松股骨粗隆骨折需早期手術(shù)復(fù)位有效內(nèi)固定，能及時緩解術(shù)后疼痛、早期康復(fù)，降低并發(fā)癥，減輕患者骨折后產(chǎn)生的心理壓力，改善患者生活質(zhì)量［8］。

隨著快速康復(fù)理念的快速發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員更重視患者的術(shù)后早期康復(fù)，在創(chuàng)傷骨折的患者中得到廣泛應(yīng)用，取得很好的效果［9］。患者的康復(fù)情況是決定手術(shù)效果及患者滿意度關(guān)鍵因素，對于常合并各種基礎(chǔ)疾病的老年骨質(zhì)疏松股骨粗隆骨折患者，如何加快術(shù)后早期康復(fù)及骨折愈合，是我們面臨的挑戰(zhàn)［10］。創(chuàng)傷、手術(shù)均可導(dǎo)致患者疼痛，影響術(shù)后早期康復(fù)最主要的困難是疼痛的處理，疼痛常影響睡眠和康復(fù)進(jìn)程、導(dǎo)致患者焦慮及抑郁［11］?；颊哂捎谔弁床荒芘浜瞎δ苠憻?，導(dǎo)致住院時間及住院費用的增加。肢體功能恢復(fù)不佳，患者的滿意度也會降低，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)、肢體功能恢復(fù)的重要因素是有效控制疼痛［12］。同時，術(shù)后快速康復(fù)對老年股骨粗隆骨折患者提高術(shù)后生活質(zhì)量、提高認(rèn)知狀態(tài)、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)及骨折愈合具有重要意義［13］。老年人經(jīng)過骨折創(chuàng)傷以及麻醉、手術(shù)的雙重打擊，再加上各種基礎(chǔ)疾病，患者精神狀態(tài)、食欲、睡眠差。口服鎮(zhèn)痛藥以及地佐辛、曲馬多等肌注藥物都有較明顯的胃腸道反應(yīng)，嗎啡可引起精神癥狀，哌替啶可能會引起呼吸抑制，且很多鎮(zhèn)痛藥物對老年人慎用。如何通過物理治療緩解疼痛、加快術(shù)后康復(fù)成為老年群體亟待解決的問題。

體外沖擊波對疼痛部位的治療使疼痛傳導(dǎo)不能傳遞并抑制神經(jīng)末梢功能，以此緩解患者疼痛；同時可以抑制疼痛介質(zhì)的釋放，增加疼痛抑制介質(zhì)釋放，且體外沖擊波治療中不損傷軟組織［14］。此外，在進(jìn)行體外沖擊波治療過程中，可增加患者治療部位的血液循環(huán)，減少軟組織粘連，對患者病灶部位炎癥吸收起到促進(jìn)作用，刺激病變部位組織新生，對軟組織損傷的修復(fù)起到促進(jìn)作用，從根本上緩解患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。

本研究中發(fā)現(xiàn)，沖擊波治療組術(shù)后早期VAS評分明顯優(yōu)于對照組，隨著沖擊波治療后骨折、手術(shù)損傷的修復(fù)及疼痛的緩解，患者精神狀態(tài)也得到改善，生活質(zhì)量的提高也讓患者滿意度提高，同時創(chuàng)傷、手術(shù)部位炎癥吸收、組織損傷得到修復(fù)后，患者對功能鍛煉更加配合，使得術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組。但術(shù)后半年兩組患者Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與術(shù)后半年患者疼痛感已消失，組織損傷已修復(fù)，患者已能自行行走，髖關(guān)節(jié)功能已恢復(fù)有關(guān)?；颊吖钦酆筇弁?、活動障礙，日常飲食、大小便均需家屬照顧，往往會造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)及抑郁、焦慮等不良情緒［11］，甚至有輕生的念頭。研究發(fā)現(xiàn)［15］，患者平時生活、身體活動能力下降或功能喪失會導(dǎo)致一連串的心理問題，同時，心理障礙也會使患者的生活質(zhì)量進(jìn)一步降低。抑郁與焦慮等心理狀態(tài)與股骨粗隆骨折患者的功能障礙和疼痛程度息息相關(guān)，焦慮、抑郁會使患者疼痛加重，影響生理、心理健康，并且延緩骨折康復(fù)進(jìn)度，甚至是未來再次跌倒引起骨折的危險因素［16］。研究表明［17］，骨折患者術(shù)后能夠早期康復(fù)、控制疼痛、改善生活能力，可以減少抑郁、焦慮。在本研究中，老年股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)后行體外沖擊波治療，可以緩解患者術(shù)后疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、提高患者的身體功能和日常生活活動能力，患者早期康復(fù)可獲得良好的心理、情緒和精神狀態(tài)，減少抑郁、焦慮。本研究中，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，相關(guān)原因可能是術(shù)后兩組患者均進(jìn)行康復(fù)治療指導(dǎo)。

體外沖擊波在骨折不愈合或延遲愈合治療方面已有較多報道［18］，也得到廣泛應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)，沖擊波治療可以促進(jìn)股骨粗隆骨折的早期愈合，其機(jī)制可能與沖擊波對骨折斷端引起的微骨折、出血、血腫等效應(yīng)有關(guān)，同時微小骨折塊的重新分布使骨折端能夠更好的橋接［19］。沖擊波治療改善骨折端的血液循環(huán)、促進(jìn)組織新生，誘導(dǎo)成骨等，也給骨折愈合提供了有利條件，從而加快骨折愈合。

體外沖擊波這種無創(chuàng)物理治療緩解術(shù)后疼痛，減少老年患者鎮(zhèn)痛藥物使用，改善關(guān)節(jié)功能，利于術(shù)后早期康復(fù)、促進(jìn)早期骨折愈合，在老年人群中可行有效，值得推廣。但該研究存在局限性，如病例數(shù)較少，隨訪時間相對較短，需要增加更多的樣本量，以及需要多中心進(jìn)行研究，才能得到更準(zhǔn)確的結(jié)果。