乳腺癌X線征象與ER、PR、HER-2、Ki-67表達(dá)及分子亞型的相關(guān)性*

廖雪芮 許國輝 任靜 周鵬 徐忠孜 梁旭 曹英

(四川省腫瘤醫(yī)院放射影像診治中心，四川 成都 610041)

乳腺癌的發(fā)病率逐年上升并趨向年輕化，目前已成為我國女性惡性腫瘤的發(fā)病率之首[1]。據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)(IARC)2020年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計，乳腺癌首次超過了肺癌，成為世界上最常見的癌癥，居全球癌癥類型之首[2]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療是提高癌癥患者生存率和降低死亡率的關(guān)鍵。數(shù)字乳腺X線攝影是乳腺癌篩查的首選影像學(xué)檢查方法，具有較高的敏感性和特異性，對乳腺癌的診斷率可達(dá)95%以上[3]。乳腺癌有多種分子亞型，不同分子亞型的臨床表現(xiàn)、治療效果和預(yù)后有一定的差異。雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長因子受體2(HER-2)、增殖細(xì)胞核抗原Ki-67表達(dá)是區(qū)分乳腺癌分子亞型的重要依據(jù)，對乳腺癌治療方案的選擇和預(yù)后判斷具有指導(dǎo)意義[4]。本研究分析了乳腺癌X線征象與ER、PR、HER-2、Ki67表達(dá)的關(guān)系和不同分子亞型之間的相關(guān)性，旨在為乳腺癌患者術(shù)前新輔助化療或內(nèi)分泌治療以及預(yù)后判斷提供有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2020年9月～2021年1月收治的226例乳腺癌患者的影像及病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在術(shù)前或穿刺活檢前進(jìn)行乳腺X線檢查，期間未進(jìn)行任何治療。②術(shù)后或穿刺活檢后病理均證實為乳腺癌。③均進(jìn)行了免疫組化分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整者。②合并其他惡性腫瘤者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 檢查方法 采用聯(lián)影UIH uMammo 890i全數(shù)字化乳腺X線機對乳腺癌患者進(jìn)行攝片，攝片體位包括標(biāo)準(zhǔn)頭尾位(CC位)和內(nèi)外斜位(MLO位)。采集圖像后傳入圖像存儲與傳輸系統(tǒng)(PACS)工作站進(jìn)行圖像后處理及分析。

1.3 X線征象分析 參照美國放射學(xué)會ACR推薦的第五版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and datAsystem，BI-RADS)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，由2名主治及以上的放射科醫(yī)生在不知病理結(jié)果的情況下對226例患者的乳腺X線圖像進(jìn)行獨立分析，即規(guī)范化描述腺體類型、病灶部位、腫塊大小、形態(tài)、邊緣、是否伴鈣化、鈣化形態(tài)及分布等情況。為方便統(tǒng)計，分組如下：①腫塊征，腺體增厚、腺體糾集紊亂或結(jié)構(gòu)不良、非對稱致密均歸為非腫塊征。②分葉征。③毛刺征。④凹陷征。⑤鈣化征，均表示可疑惡性鈣化，包含無定形、粗糙不均質(zhì)、細(xì)小多形性、細(xì)線及分枝狀鈣化。⑥大小，以最大徑計算，分為“≥2 cm”和“<2 cm”。評定不一致時共同討論確定。

1.4 免疫組化分析 術(shù)后或穿刺活檢后的標(biāo)本均行免疫組化染色(IHC)，檢測ER、PR、HER-2和Ki67的表達(dá)水平，優(yōu)先選擇術(shù)后標(biāo)本的免疫組化結(jié)果。判定標(biāo)準(zhǔn)如下[5]：①ER、PR：陽性細(xì)胞≤10%為陰性，>10%為陽性。②HER-2：CerB-2指標(biāo)-/+為陰性，3+為陽性，2+時用熒光原位雜交技術(shù)(FISH)檢測基因是否存在擴增，擴增則為陽性，否則為陰性。③Ki-67：增殖指數(shù)(PI)>14%為陽性，PI 值≤14%為陰性。參照2013年St.Gallen會議提出的分類標(biāo)準(zhǔn)[4]對乳腺癌進(jìn)行分子分型，標(biāo)準(zhǔn)如下[5]：①Luminal A型：ER+和(或)PR+、HER-2-、Ki-67≤14%。②Luminal B1型：ER+、PR-或低表達(dá)、HER-2-、Ki-67>14%。③Luminal B2型：ER+、任意PR、HER-2+、任意Ki-67。④HER-2過表達(dá)型：ER-、PR-、HER-2+。⑤三陰性型(Triple negativebreast cancer，TNBC)：ER-、PR-、HER-2-。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 使用Excel工作表和SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用2檢驗或 Fisher確切概率法檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般病理資料 226例患者均為女性，年齡27～84歲，平均(51.89±11.38)歲。病理類型主要為浸潤性導(dǎo)管癌(197例，87.17%)；組織學(xué)分級主要為Ⅱ(Ⅱ～Ⅲ)級(114例，50.44%)；分子亞型最常見為Luminal B1型(70例，30.97%)，其次為Luminal A型(45例，19.91%)、HER-2過表達(dá)型(40例，17.70%)、TNBC型(40例，17.70%)、Luminal B2型(31例，13.72%)。

2.2 乳腺癌X線征象與ER、PR、HER-2、Ki-67表達(dá)的關(guān)系 乳腺癌X線主要表現(xiàn)有腫塊征(169例，74.78%)、分葉征(144例，63.72%)和鈣化征(113例，50%)，毛刺征(75例，33.19%)和凹陷征(41例，18.14%)相對較少，病灶≥2 cm居多(138例，61.06%)(圖1)。表現(xiàn)有腫塊征、分葉征的病灶HER-2多為陰性(P=0.01、P=0.04)，有鈣化征的病灶HER-2多為陰性、Ki-67多>14%(均P<0.01)，有毛刺征的病灶ER和PR多為陽性、Ki-67多>14%(P<0.01、P=0.02、P<0.01)，有凹陷征、最大徑≥2 cm的病灶Ki-67多>14%(P=0.03、P=0.02)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。將腫塊征與鈣化征兩者聯(lián)合分析，單純腫塊多見(92例，40.71%)，其次為腫塊伴鈣化(77例，34.07%)、單純鈣化(36例，15.93%)、既無腫塊亦無鈣化即結(jié)構(gòu)扭曲(21例，9.29%)，該分類在HER-2、Ki-67表達(dá)中有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)：腫塊伴或不伴鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲HER-2陰性多見(P<0.01)，而單純鈣化HER-2過表達(dá)相對多見；腫塊伴或不伴鈣化、單純鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲均是Ki-67>14%多見(P<0.01)。見表1。

圖1 乳腺癌X線征象

表1 乳腺癌X線征象與ER、PR、HER-2、Ki-67表達(dá)的關(guān)系(n)

2.3 乳腺癌X線征象與分子亞型的關(guān)系 鈣化征、毛刺征在不同分子亞型間有統(tǒng)計學(xué)差異：表現(xiàn)有鈣化征的病灶Luminal B1型、HER-2過表達(dá)型所占百分比較高(P<0.01)；表現(xiàn)有毛刺征的病灶Luminal B1型、Luminal A型所占百分比較高(P<0.01)。腫塊與鈣化聯(lián)合分析，該分類在不同分子亞型間有統(tǒng)計學(xué)差異：單純腫塊的病灶Luminal A型、Luminal B1型多見；腫塊伴鈣化的病灶Luminal B1型多見；單純鈣化的病灶HER-2過表達(dá)型、Luminal B1型所占百分比較高，而TNBC型最低；結(jié)構(gòu)扭曲的病灶多為Luminal A型、TNBC型(均P<0.01)。見圖1、表2。

表2 乳腺癌X線征象與分子亞型的關(guān)系[n(×10-2)]

3 討論

乳腺X線攝影是目前乳腺癌最常用、最有效的檢查方法，具有較高的敏感度和特異度[6-7]。乳腺癌X線征象常見為腫塊、微鈣化、腫塊伴鈣化和結(jié)構(gòu)扭曲，而X線對微鈣化的顯示具有獨特的優(yōu)勢，尤其對無癥狀或觸診陰性的患者更有價值[8]。乳腺癌是一組異質(zhì)性疾病，ER、PR、HER-2和Ki-67的表達(dá)狀態(tài)是影響乳腺癌治療決策和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)[9]。如果癌細(xì)胞內(nèi)仍保留ER和(或)PR，說明其增殖仍受內(nèi)分泌的調(diào)控，這種激素依賴型乳腺癌往往生長緩慢，對內(nèi)分泌治療反應(yīng)效果好，預(yù)后較好。而HER-2、Ki-67代表了細(xì)胞的生長和增殖水平，與乳腺癌的侵襲、轉(zhuǎn)移、早期復(fù)發(fā)和死亡相關(guān)，可作為指導(dǎo)乳腺癌新輔助化療并預(yù)測化療敏感性的分子生物學(xué)指標(biāo)[10]。臨床根據(jù)ER、PR、HER-2和Ki-67的表達(dá)狀態(tài)對乳腺癌進(jìn)行分子分型，為乳腺癌患者的診斷、治療、預(yù)后和復(fù)發(fā)的判斷提供了重要參考依據(jù)，因此乳腺癌分子亞型具有廣泛的臨床應(yīng)用前景[4]?；谝陨峡紤]，本研究通過分析乳腺癌X線征象與ER、PR、HER-2和Ki-67表達(dá)以及分子亞型的相關(guān)性，進(jìn)一步提高術(shù)前治療策略的可靠性。

腫塊征是腫瘤細(xì)胞克隆性異常增殖而形成的新生物，分葉征是由于腫瘤生長不平衡或多中心生長融合所致，本研究中，表現(xiàn)有腫塊征、分葉征的患者HER-2多為陰性，與楊彩仙等[11]、劉潤等[12]的研究結(jié)果一致。鈣化征是由于癌組織的快速生長導(dǎo)致局部營養(yǎng)不良、組織缺血壞死、細(xì)胞溶解而釋放出大量磷酸根，磷酸根與鈣離子結(jié)合形成了磷酸鈣鹽，或由于腫瘤細(xì)胞自身生長活躍導(dǎo)致鈣鹽沉積[13-14]，本研究中，表現(xiàn)有鈣化征的患者HER-2多為陰性、Ki-67多>14%。Gajdos等[15]的研究認(rèn)為，鈣化與HER-2過表達(dá)有關(guān)。陶秀霞等[16]的結(jié)果顯示，有惡性鈣化組的HER-2、Ki-67陽性表達(dá)率均高于無惡性鈣化組，其中HER-2的表達(dá)狀態(tài)與本研究結(jié)果不一致，可能是本研究中鈣化征包含了伴和不伴腫塊的情況，而腫塊占比較大、且HER-2多為陰性，從而影響了鈣化與HER-2的統(tǒng)計結(jié)果。因此，本研究將腫塊征與鈣化征兩者聯(lián)合分析，腫塊伴或不伴鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲HER-2陰性多見，而單純鈣化HER-2過表達(dá)相對多見，與大多數(shù)研究結(jié)果一致；腫塊伴或不伴鈣化、單純鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲均是Ki-67>14%多見。毛刺征是由于腫瘤細(xì)胞沿結(jié)締組織間隙浸潤生長所致，本研究中，表現(xiàn)有毛刺征的患者ER和PR多為陽性、Ki-67多>14%，與黃秒等[17]、熊文等[18]的研究結(jié)果一致，這類乳腺癌患者內(nèi)分泌治療效果較好、預(yù)后較好。本研究中，表現(xiàn)有凹陷征、病灶最大徑≥2 cm的患者Ki-67多>14%，可能是因為腫瘤細(xì)胞的增殖活性高，對周圍組織浸潤牽拉明顯，出現(xiàn)凹陷征、腫塊體積較大的幾率高。

乳腺癌的分子亞型可分為5型。本研究中，鈣化征Luminal B1型、HER-2過表達(dá)型所占百分比較高；單純腫塊Luminal A型、Luminal B1型較多，腫塊伴鈣化Luminal B1型多見，單純鈣化HER-2過表達(dá)型、Luminal B1型所占百分比較高，而TNBC型最低為0，結(jié)構(gòu)扭曲多為Luminal A型、TNBC型。在Lee等[19]的研究中，HER-2過表達(dá)型最常出現(xiàn)腫塊伴鈣化，其次是單純鈣化，與本研究結(jié)果不完全一致，是否與人種或腺體類別有關(guān)，還待進(jìn)一步研究。王婷婷等[20]的研究表明，HER-2過表達(dá)型乳腺癌多見可疑鈣化。在王濤等[21]的研究中，HER-2過表達(dá)型、Luminal B型多伴有鈣化，且單純鈣化多見于HER-2過表達(dá)型，腫塊伴鈣化多見于Luminal B型，與本研究結(jié)果大致相同。姚娟等[22]認(rèn)為單純腫塊主要以ER/PR陽性，HER-2陰性的病人為主，即Luminal A型、Luminal B1型，而HER-2過表達(dá)鈣化較多見，與本研究結(jié)果大致相同。本研究中，毛刺征Luminal B1型、Luminal A型所占百分比較高。寧艷云等[23]的研究表明，Luminal A、B型多表現(xiàn)為邊緣毛刺的不規(guī)則腫塊，與本研究結(jié)果大致相同，但其多變量分析顯示，腫塊邊緣毛刺Luminal A型是無毛刺者的3.77倍，且毛刺與Luminal B無顯著相關(guān)。而Liu等[24]的研究表明，毛刺與Luminal A型乳腺癌密切相關(guān)，與本研究結(jié)果不完全一致，可能是樣本量的問題，也可能是數(shù)字乳腺X線攝影(Digital mammography，DM)對于腫塊的邊緣征象判斷不如數(shù)字乳腺斷層攝影(Digital breasttomosynthesis，DBT)。三陰性型(TNBC)乳腺癌是一類比較特殊的乳腺癌，是最具有侵襲性的，一般對激素治療或化療反應(yīng)較差，預(yù)后較差。李麗娟等[25]的研究結(jié)果顯示，TNBC多為單純腫塊，類圓形、邊緣光滑，少見鈣化，類似良性，易造成誤診。寧艷云等[23]研究認(rèn)為，TNBC型多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊緣清楚的單純性腫塊，這也與以往大多數(shù)研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，TNBC型多表現(xiàn)為腫塊或非腫塊樣病變，鈣化少見，與上述研究結(jié)果大致相同，不同之處在于本研究沒有細(xì)分腫塊的形態(tài)、邊緣，且DM對于軟組織腫塊及邊緣征象的顯示不如DBT清楚。

本研究的局限性主要是：①目前簽署知情同意書且同意做DBT的患者較少，因此DBT數(shù)據(jù)較少，而DM的敏感性和特異性相對較低，導(dǎo)致部分X線征象的判斷有偏差。②對于腫塊和鈣化的分類相對簡單，沒有對腫塊的形態(tài)、邊緣等，鈣化的形態(tài)、分布等進(jìn)行更細(xì)致的分類；(3)統(tǒng)計學(xué)方法相對簡單，對于單因素研究尚可適用，對于多因素，可能出現(xiàn)偏差而需要更精確的統(tǒng)計學(xué)方法。因此，還需進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

4 結(jié)論

乳腺癌X線征象可以為乳腺癌的免疫組化指標(biāo)和分子亞型提供相關(guān)信息，從而有利于乳腺癌預(yù)后的評估及相應(yīng)治療方案的制訂。