服務需求視角下農(nóng)村精準醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務研究

李桂芝，時慶云，孫 榮，張 麗*

（1.鄒平市人民醫(yī)院，山東 鄒平 256200；2.鄒平市好生街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，山東 鄒平 256200；3.濱州醫(yī)學院，山東 煙臺 264003）

國務院在2020 年印發(fā)的《關于促進養(yǎng)老托育服務健康發(fā)展的意見》中明確指出，要深化醫(yī)養(yǎng)有機結(jié)合、促進康養(yǎng)融合發(fā)展。在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)背景下，農(nóng)村養(yǎng)老問題更加突出，家庭養(yǎng)老功能不斷弱化，患病、失能、半失能老人不僅需要養(yǎng)老服務，對醫(yī)療需求程度更高[1]。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是解決農(nóng)村老人養(yǎng)老問題、實現(xiàn)“健康中國”的必由之路。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式[2]是醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務之間相互平等融合的功能整合性服務體系，但目前，我國農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚處于初步發(fā)展階段，且“醫(yī)”與“養(yǎng)”之間的制度壁壘未完全打破，有限的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務資源與老年人服務需求之間的矛盾尤為突出。因此，合理配置并優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務資源，為農(nóng)村老人提供最需要、最便捷、最可及的服務是當務之急。本研究立足服務對象需求視角，旨在分析老人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的認知特點，明確其服務需求，為相關部門優(yōu)化資源配置、提供精準醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021 年1—2 月，便利選取煙臺、濱州、淄博3 地163 名農(nóng)村老人為研究對象，進行問卷調(diào)查。納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）本地居民，或在當?shù)鼐幼? 年以上；（3）知情同意，自愿加入研究。排除標準：（1）交流障礙者；（2）精神障礙者；（3）對參與研究有顧慮者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具（1）社會人口學資料：包括年齡、性別、婚姻狀況、子女數(shù)目、居住情況、文化程度、自理能力、月均收入等。（2）自評健康狀況及醫(yī)療負擔情況：包括自評健康等級、患慢性病種類、年均醫(yī)療費用支出情況、負擔程度等。（3）對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式認知和參與需求：認知分為“沒聽說過”“聽說過，但不了解”“了解”“非常了解”4 個認知等級；參與需求包括養(yǎng)老方式選擇傾向、參與意愿。（4）對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式服務的剛性需求：主要包括服務模式、服務內(nèi)容、服務費用等。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查員由某醫(yī)學院校健康服務與管理專業(yè)3名四年級學生擔任，統(tǒng)一培訓后，利用寒假時間，在戶籍所在地進行入戶問卷調(diào)查，當場檢查問卷填寫的完整性并收回。

1.3 統(tǒng)計學方法

剔除無效問卷后，將有效數(shù)據(jù)雙人錄入SPSS 23.0 軟件，進行統(tǒng)計學處理。

2 結(jié)果

因3 名調(diào)查員生源地均為農(nóng)村，受新冠肺炎疫情影響，本次被調(diào)查的對象均為生源所在地老人。共發(fā)放、回收180 份問卷，實得有效問卷163 份，有效率90.56%。

2.1 一般資料

性別：女性91 人（55.83%）、男性72 人（44.17%）；年齡分組：≥80 歲35 人（21.47%）、70～79 歲72 人（44.17%）、60～69 歲56 人（34.36%）；文化程度：初中及以下110 人（67.48%）、高中/中專46 人（28.22%）、大專/本科及以上7 人（4.29%）。其他一般資料見表1。

表1 調(diào)查對象一般資料[n（%）]

2.2 個人健康狀況及醫(yī)療負擔情況

老人自評健康狀況：107 位（65.64%）老人認為自己健康狀況“較差”或“非常差”，47 人（28.83%）認為“較好”，僅9 人（5.52%）認為自己“非常健康”。慢病患病種類：慢病患病率76.07%（124 人），其中17 人（13.71%）同時患≥3 種慢病，37 人（29.84%）患2 種，70 人（56.45%）患1 種。自理程度：115 人（70.55%）完全自理，43 人（26.38%）部分自理，5 人（3.07%）完全不能自理。年均醫(yī)藥費支出：95 人（58.28%）＜3 000 元，42 人（25.77%）為3 000～5 999 元，20 人（12.27%）為6 000～9 999 元，6 人（3.68%）≥10 000 元。醫(yī)療負擔水平：23 人（14.11%）認為支付現(xiàn)在的醫(yī)療費用“很困難”，15 人（9.20%）表示“完全不能負擔”。除基本醫(yī)療保障外，僅21 人（12.88%）有補充商業(yè)險。

2.3 對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的認知與參與需求

認知等級：70 人（42.94%）表示“沒聽說過”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，62 人（38.04%）“聽說過，但不了解”，27 人（16.56%）“了解”，只有4 人（2.45%）“非常了解”。養(yǎng)老方式傾向：108 人（66.26%）選擇居家養(yǎng)老，42 人（25.77%）選擇社區(qū)養(yǎng)老，僅13 人（8.00%）傾向于機構(gòu)養(yǎng)老。參與意愿：122 人（74.85%）愿意參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務模式。

2.4 對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務的剛性需求

服務模式：最受老人歡迎的是“互聯(lián)網(wǎng)+”居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務模式，占46.02%；25.15%認為醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)合作模式較好；12.88%則更信賴公立醫(yī)院，希望二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心能夠提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務；15.95%希望養(yǎng)老機構(gòu)在原有養(yǎng)老服務的基礎上，增加醫(yī)療、護理、康復服務。服務項目：163 位老人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務模式排在前3 位的需求分別是基本醫(yī)療服務（87.12%）、疾病健康指導（84.15%）和基本生活照料服務（71.17%）。其次是臨床護理服務（63.80%）、康復護理服務（55.83%）。另外，33.74%的老人希望能夠提供心理咨詢和指導服務。服務費用：56.44%的老人每月僅能負擔不超過1 000 元的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務費用，32.52%的老人能負擔每月1 000～1 999 元，僅11.04%的老人可承受每月2 000 元及以上醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務費用的支付標準。

3 討論

3.1 深化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務模式的推廣和宣傳，提高公眾認知

3 地農(nóng)村老人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務模式認知水平低，較撫州市[3]、長治市[4]的調(diào)查結(jié)果樂觀，但較臨朐縣[5]的研究結(jié)果更嚴峻。說明當?shù)匾验_展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務的宣傳和啟動工作，但力度和廣度不夠，加之老人總體文化水平低、信息接收能力弱，約30%的老人生活自理或部分自理，以居家為主，且外出不便、信息相對閉塞，更便于接收入戶信息。建議政府相關部門繼續(xù)深化對國家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、康養(yǎng)融合養(yǎng)老政策的宣傳力度，針對農(nóng)村實際，充分考慮老人特征，通過集市或社區(qū)、村莊集中宣講、發(fā)放宣傳單及循環(huán)播出電視新聞，流動宣傳車入村等方式進行多元化宣傳，幫助其理解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵、本地開展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務的具體形式和費用標準等，通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和村衛(wèi)生室向前來就診的老人和家屬宣傳等，用老人喜聞樂見、可接受的方式進行推廣，將上門送醫(yī)送藥與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策相結(jié)合，提高其對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務模式的認知水平，使有需要的老人能得到醫(yī)養(yǎng)雙重保障，改善健康狀況。

3.2 以家庭醫(yī)生為抓手，開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務模式

“互聯(lián)網(wǎng)+”居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務最受老人歡迎，需求率高于孫霞等[6]的研究?？赡芘c不和子女同住（85.89%）、獨生子女的老人占比較大（20.86%）、部分自理和完全不能自理的老人比重較大（29.45%）有關。該群體絕大多數(shù)居家養(yǎng)老，獨自外出就醫(yī)、復診、康復非常不便，老人更希望享受居家服務?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢在于可充分利用現(xiàn)有資源，突破時空限制，為老年人提供線上線下優(yōu)質(zhì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務，但其大多需要通過電話、網(wǎng)絡或智能手機等設備提前預約，或在居住區(qū)域內(nèi)建立智慧社區(qū)，使用智慧養(yǎng)老裝備，因而其利用率受到一定客觀條件限制。建議相關部門在考慮當?shù)亟?jīng)濟條件、網(wǎng)絡發(fā)展、老人意識水平、智能設備使用水平的基礎上，廣開思路，研發(fā)最適宜的網(wǎng)絡服務方式，重點圍繞如何提供基本醫(yī)療服務、疾病健康指導、基本生活照料服務，探索切實可行、可利用率高的“互聯(lián)網(wǎng)+”服務，避免流于形式。如開設24 小時電話服務專線，與家政公司合作，提供電話預約網(wǎng)上購物、保潔、陪伴、家政等日常生活服務。另外，在普及智能通信設備的基礎上，充分利用相關App 預約上門護理、康復、中醫(yī)、心理咨詢與疏導服務等。

《山東省創(chuàng)建全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省工作方案》（2018 年）對家庭醫(yī)生簽約服務100%覆蓋率提出了明確要求，家庭醫(yī)生是老人健康的“明白人”，對老人健康狀況十分熟悉。因此，突出老年重點人群、強化簽約服務吸引力、完善簽約服務的政策支持[7]、優(yōu)化家庭醫(yī)生服務模式是開展農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“助推器”。建議建立績效工資動態(tài)調(diào)整機制，將家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范疇，以更快推進分級診療，提高老人的遵醫(yī)、遵護行為，提高其簽約積極性、實效性。

3.3 以需求為導向，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務資源配置

老人多元化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務需求滿足程度受到當?shù)蒯t(yī)療、養(yǎng)老總資源的制約，其中人才缺乏是最主要的制約因素，但國家在高校、職業(yè)院校均未設置醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)，現(xiàn)有人才主要由基層的臨床醫(yī)生、全科醫(yī)生、中醫(yī)師、護士、康復師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社會工作者轉(zhuǎn)型或兼任。若想解決此問題，一是以縣域醫(yī)共體為框架，加強各級醫(yī)院現(xiàn)有人才尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)、康、護人員的培養(yǎng)和專業(yè)培訓，使其獲得相應資質(zhì)，盡快成功轉(zhuǎn)型，重點解決慢病醫(yī)護、健康教育、生活護理三大模塊問題，并從待遇、職稱晉升、子女入學等方面給予鼓勵和支持政策，充實、壯大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊伍，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合團隊，解決人才短缺的燃眉之急。二是從源頭上解決，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人才培養(yǎng)體系。碩士階段積極開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合科學研究；本科階段在高校公費醫(yī)學生中開設醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)或?qū)I(yè)方向，畢業(yè)后定向服務于基層崗位；職業(yè)院校則主要培養(yǎng)面向基層的養(yǎng)老服務與管理人才，形成科研、臨床促進互補且可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊伍。

在解決人才資源短缺的基礎上，積極探索二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與養(yǎng)老機構(gòu)合作的新形式，建立雙向轉(zhuǎn)診機制，醫(yī)院為養(yǎng)老機構(gòu)老人開辟綠色通道，打通健康和生命通道。如定期派醫(yī)生、護士在醫(yī)療機構(gòu)坐診、查房、巡視，為老人提供疾病醫(yī)療、護理、康復服務，實現(xiàn)機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的最主要形式。還應改變觀念，充分利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）現(xiàn)有資源，將部分閑置床位設置為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病區(qū)，為需要住院治療的老人提供醫(yī)、養(yǎng)、康、護綜合服務?？h域衛(wèi)生健康部門需出臺鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合積極性的政策，探索長期照護險制度，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)，增加養(yǎng)護型、醫(yī)護型養(yǎng)老床位，提高養(yǎng)老服務的有效供給。多措并舉，從資源配置、待遇調(diào)控等方面予以適當傾斜，實現(xiàn)資源配置最優(yōu)化、利用最大化。

3.4 以老人為中心，開展整體化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務

在老人的服務需求中，除基本醫(yī)療服務、疾病健康指導、基本生活照料服務外，臨床護理服務（63.80%）、康復護理服務（55.83%）、心理咨詢和指導服務（33.74%）的需求也不可忽視，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務呈現(xiàn)多元化的特征。建議由醫(yī)生（含中醫(yī)）、護士、康復師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、養(yǎng)老護理員、心理咨詢師、社會工作者、志愿者等共同組成團隊，以居住地為背景，在居家、社區(qū)、機構(gòu)三大養(yǎng)老模式下，以慢性病預防、診療、康復、護理、用藥安全、健康教育為重點，開展系列義診、巡診、健康教育講座等送健康服務。對高齡、獨居，尤其是部分自理、完全不能自理等高需求群體，充分發(fā)揮醫(yī)院延續(xù)護理服務的優(yōu)勢和志愿服務團隊的特色，定期與不定期送醫(yī)、送藥、送護上門，提高老人對疾病的科學認知水平，提升遵醫(yī)囑意識水平，改善生存質(zhì)量。

身心疾病密不可分，建議在二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心增設心理咨詢科和中醫(yī)科，制定合理的收費標準，納入醫(yī)保范疇。及時發(fā)現(xiàn)老人心理問題，對高危群體建檔立卡、主動追蹤、有效陪伴、及時疏導和干預，改善其心理健康狀況。

總之，調(diào)查對象對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務模式認知度低、參與意愿高，需求呈現(xiàn)多元化特征，慢病相關需求尤其突出，期待豐富、可及的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務。建議相關部門重視服務對象的實際訴求，優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務資源配置，因地制宜，開展老人既需要又付得起的精準醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務，改善老人健康狀況，助力實現(xiàn)健康老齡化。