素描式心臟康復(fù)運動訓(xùn)練在急性心肌梗死行PCI患者術(shù)后的應(yīng)用調(diào)查

蘇曉芳，劉淑慧，王慶華*

（1.濱州醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，山東 濱州 256603；2.濱州市中心醫(yī)院，山東 濱州 256603）

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是一種發(fā)病急、死亡率高、花費高的心血管疾病，其中急性ST 段抬高型心肌梗死是致殘率和致死率較高的疾病，不僅累及心臟且影響循環(huán)、呼吸等其他系統(tǒng)功能，造成患者焦慮、抑郁等負性情緒，降低患者生存質(zhì)量[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是臨床救治缺血心肌、保護心功能、減少心肌梗死面積的首選方法[2]。PCI 有創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)點，但術(shù)后仍存在出血、血栓形成等危險，長期服藥、疾病因素、改變原有生活方式會影響患者社會功能和生活質(zhì)量，加重患者焦慮、緊張等負性情緒。心臟康復(fù)是PCI 術(shù)后的二級預(yù)防措施，以運動康復(fù)為中心的心臟康復(fù)訓(xùn)練可降低患者再入院率和因心血管疾病導(dǎo)致的猝死率，并提高生活質(zhì)量和患者運動依從性[3]。素描繪畫是一項具有創(chuàng)造性、針對性和目標(biāo)性的活動，在臨床教學(xué)中有利于學(xué)生對臨床知識的理解[4]，但素描繪畫用于臨床健康教育方面的研究較少。本研究對急性心肌梗死行PCI 的患者實施素描式心臟康復(fù)運動訓(xùn)練，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年7 月—2021 年7 月在濱州市某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院的急性心肌梗死行PCI 的患者158 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性ST 段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）經(jīng)橈動脈行PCI 的患者且植入支架數(shù)量為1～3 枚，經(jīng)醫(yī)生同意可進行康復(fù)運動訓(xùn)練；（3）患者急性心肌梗死Killip 心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級；（4）年齡45～75 歲，能夠使用手機、微信交流；（5）患者及家屬均知情同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認知功能障礙，無法進行運動訓(xùn)練者；（2）合并心力衰竭患者NYHA（紐約心臟病協(xié)會）心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；（3）患者急性心肌梗死Killip 心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；（4）除急性心肌梗死外合并其他嚴(yán)重心臟疾病。采用隨機數(shù)字表法將患者分為研究組78 例和對照組80 例，其中女性45 例，男性113 例，平均年齡（56.95±9.48）歲，兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)治療、護理和常規(guī)步行鍛煉指導(dǎo)[6]。常規(guī)治療為抗栓、降脂、控制血糖血壓、吸氧、心電監(jiān)護；常規(guī)護理包括基礎(chǔ)護理、用藥護理、?？谱o理、飲食護理、健康教育；步行鍛煉即在清晨或晚上進行鍛煉，以達到目標(biāo)心率和不勞累為最佳鍛煉時間。初次鍛煉時間在5～10 min，根據(jù)耐受情況逐漸增加運動時間，每次增加5～10 min 為宜，每次鍛煉總時間為30 min，若出現(xiàn)勞累可休息片刻后進行鍛煉。鍛煉方式主要為：平地勻速步行，即運動速度保持在每分鐘80～100 步，距離達500 m 后每2 天增加100 m，以后維持在700 m 以上?；颊咤憻捄笮穆试黾印?0 次/min 或出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)暫停運動，待恢復(fù)后再進行步行鍛煉。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上進行素描式心臟康復(fù)運動訓(xùn)練。具體實施方式如下：素描式康復(fù)運動圖是邀請素描繪畫專家根據(jù)研究者指導(dǎo)患者進行心臟康復(fù)運動訓(xùn)練時的照片繪制而成，在素描中添加患者心臟康復(fù)運動時間、運動形式及運動重點，并用A4 紙裝訂成冊。心臟康復(fù)運動訓(xùn)練主要分為主動助力、有氧運動、大肌群參與運動訓(xùn)練三部分，持續(xù)時間從患者行PCI 當(dāng)天生命體征平穩(wěn)至術(shù)后第12 周[7]。小冊子中包含素描式心臟康復(fù)運動訓(xùn)練圖、運動時間和運動注意事項（具體素描式心臟康復(fù)運動訓(xùn)練見圖1）?；颊咴谛蠵CI 當(dāng)天至術(shù)后第7 天，由研究者指導(dǎo)患者在院內(nèi)做心臟康復(fù)運動訓(xùn)練和理解掌握運動素描圖中運動的重點；患者在行PCI 第2 周至術(shù)后第12 周進行院外康復(fù)運動訓(xùn)練，出院前研究者根據(jù)心臟康復(fù)運動訓(xùn)練素描圖指導(dǎo)患者進行院外康復(fù)運動訓(xùn)練，運動時間及運動方式由患者或患者家屬通過微信群進行打卡；患者出院后，研究者每周打電話詢問患者運動情況并給予相關(guān)運動指導(dǎo)，了解運動素描圖相關(guān)問題，在微信群中解答患者疑問。

圖1 素描式心臟康復(fù)運動訓(xùn)練

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者干預(yù)前后左室射血分數(shù)（LVEF）、左室收縮末內(nèi)徑（LVDs）、左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）。3 項指標(biāo)均采用電子病歷中超聲心動圖采集，反映患者心功能變化情況。成年人左室射血分數(shù)正常值為（60.0±7.0）%，靜態(tài)左室射血分數(shù)＜50%即為心室功能降低，左室收縮末內(nèi)徑正常值為23～40 mm，左室舒張末內(nèi)徑正常值為36～55 mm。（2）比較兩組干預(yù)前后正性負性情緒量表（PANAS）評分。使用Watson D 等人于1988 編制的PANAS 量表[8]，它包括正性情緒和負性情緒兩個維度，共20 個條目，每個條目由1 個描述情緒的形容詞組成，各條目采用Likert 5 級評分法。正性情緒和負性情緒兩個維度相互獨立，總分各50 分。正性情緒維度包括10 個描述正性情緒的形容詞，分數(shù)高說明患者快樂，分數(shù)低說明患者淡漠；負性情緒維度包括10 個描述負性情緒的形容詞，分數(shù)高說明患者主觀感受困惑、痛苦，分數(shù)低說明患者鎮(zhèn)定。量表總體Cronbach′s α 系數(shù)為0.82。（3）比較兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量量表（SF-12）評分。采用SF-12 生存質(zhì)量量表[9-10]測定，主要包括生理健康和心理健康兩個維度，共12 個條目，各指標(biāo)得分越高證明患者生活質(zhì)量越高。該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.828。

1.4 收集資料方法

研究者制定并實施心臟康復(fù)運動訓(xùn)練方案，以保證收集資料的完整性和一致性，研究前對研究者進行培訓(xùn)，干預(yù)前后查閱電子病歷收集心功能評價指標(biāo)數(shù)據(jù)，同時使用SF-12 生存質(zhì)量量表、正性負性情緒量表對患者進行評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用EpiData3.0 軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0 軟件統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，兩組比較采用t 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后左室射血分數(shù)（LVEF）、左室收縮末內(nèi)徑（LVDs）、左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）比較（見表1）

表1 兩組患者干預(yù)前后左室射血分數(shù)、左室收縮末內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后左室射血分數(shù)、左室收縮末內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑比較（±s）

組別n 左室射血分數(shù)（%）左室收縮末內(nèi)徑（mm） 左室舒張末內(nèi)徑（mm）訓(xùn)練前 訓(xùn)練12 周 訓(xùn)練前 訓(xùn)練12 周對照組研究組訓(xùn)練前 訓(xùn)練12 周80 78 tP 46.08±2.16 46.02±2.29 0.043 0.970 49.45±2.55 57.43±2.16-5.313 0.004 34.10±2.72 34.21±2.18-0.177 0.832 32.14±2.10 27.23±2.07 5.472 0.013 57.10±2.26 57.32±2.21-0.158 0.812 53.30±2.23 44.22±2.15 5.762 0.019

2.2 兩組患者干預(yù)前后PANAS 評分比較（見表2）

表2 兩組患者干預(yù)前后PANAS 評分（±s，分）

表2 兩組患者干預(yù)前后PANAS 評分（±s，分）

組別n 正性情緒負性情緒訓(xùn)練前 訓(xùn)練12 周對照組研究組訓(xùn)練前 訓(xùn)練12 周80 78 tP 18.70±2.84 19.00±3.12-0.313 0.755 24.11±2.71 26.32±2.82-3.624 0.067 34.67±4.35 35.38±4.28-0.722 0.482 28.75±2.97 18.48±3.02 12.255 0.008

2.3 兩組患者干預(yù)前后SF-12 量表評分比較（見表3）

表3 兩組患者干預(yù)前后SF-12 量表評分比較（±s，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后SF-12 量表評分比較（±s，分）

組別n 生理健康心理健康訓(xùn)練前 訓(xùn)練12 周對照組研究組訓(xùn)練前 訓(xùn)練12 周80 78 tP 59.20±3.29 58.44±3.28 0.500 0.621 67.51±2.17 78.11±2.62-9.641＜0.001 60.71±2.49 60.33±2.65 0.311 0.759 69.53±2.92 77.31±2.50-7.219 0.012

3 討論

3.1 素描式心臟康復(fù)運動訓(xùn)練有助于AMI 行PCI 患者術(shù)后恢復(fù)心臟功能

循證醫(yī)學(xué)[11-12]證明，急性心肌梗死患者行PCI 后，進行系統(tǒng)的心臟康復(fù)運動訓(xùn)練能提高心功能和生活質(zhì)量。表1 顯示，AMI患者于PCI 術(shù)后進行心臟康復(fù)運動并進行素描繪畫干預(yù)，研究組患者左室射血分數(shù)高于對照組（P＜0.05），左室收縮末內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑低于對照組（P＜0.05），說明AMI 行PCI 的患者長期進行心臟康復(fù)運動訓(xùn)練及素描繪畫有利于患者心功能改善，其原因可能與心臟康復(fù)運動鍛煉可幫助冠狀動脈側(cè)支循環(huán)建立、提高心肌貯備力、減輕心血管負擔(dān)有關(guān)。本研究院內(nèi)采用助力訓(xùn)練、有氧運動和大肌群訓(xùn)練聯(lián)合方式，有利于側(cè)支循環(huán)的建立，擴張冠狀動脈，減輕心血管負擔(dān)，降低心肌耗氧量，提升心肌纖維強度，增加每搏輸出量。在運動形式方面增加太極拳、廣場舞等多種運動形式，適合AMI 行PCI 患者術(shù)后心臟功能康復(fù)，避免運動量過大造成心肌再缺血的發(fā)生。本研究與智燕華等[13]、Lee 等[14]的結(jié)果一致。Haykowsky 等[15]經(jīng)過Meta 分析，證明心臟康復(fù)運動訓(xùn)練能夠改變心臟舒張末期和收縮末期內(nèi)徑，運動訓(xùn)練開始時間越早、持續(xù)時間越長，心功能改善越明顯。本研究在心臟康復(fù)運動訓(xùn)練基礎(chǔ)上添加素描繪畫，使運動訓(xùn)練呈現(xiàn)方式更加清晰直觀，患者易理解素描圖中的運動內(nèi)容，增加運動依從性和運動訓(xùn)練趣味性。

3.2 素描式心臟康復(fù)運動訓(xùn)練減輕患者負性情緒

表2 顯示，AMI 患者PCI 術(shù)后進行心臟康復(fù)運動訓(xùn)練與素描繪圖相結(jié)合的干預(yù)方式，研究組患者負性情緒得分低于對照組（P＜0.05）。 AMI 患者經(jīng)歷發(fā)作時胸痛和瀕死感、疾病復(fù)發(fā)時恐懼感，長期服用大量藥物和社會角色缺如，易出現(xiàn)負性情緒。心臟康復(fù)運動遵循循序漸進、長期堅持的運動原則，早期進行助力鍛煉，增加患者自理能力，增強患者自信心，激發(fā)患者正性情緒；中后期運動增加太極拳、廣場舞等聚集性運動，可促進兒茶酚胺的合成，提高患者的興奮性，利于轉(zhuǎn)移注意力，減低緊張和不安情緒，促進交流，幫助患者增加正性情緒。對素描式心臟康復(fù)運動訓(xùn)練方式進行健康宣教，圖片內(nèi)容通俗易懂，文字簡練，可提高患者運動依從性和心臟康復(fù)相關(guān)知識水平，宣教方式新穎，接受程度高，有利于減輕患者焦慮、抑郁等負性情緒。研究證明，目前漫畫或繪本在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用主要集中于兒科預(yù)防保健、疾病普及等方面，可降低患兒焦慮、抑郁等負性情緒。本研究顯示，心臟康復(fù)運動訓(xùn)練合并素描繪畫法可減輕心肌梗死PCI 術(shù)后患者的負性情緒。

3.3 素描式心臟康復(fù)運動訓(xùn)練提高AMI 行PCI 患者術(shù)后生活質(zhì)量

表3 表明，心肌梗死PCI 術(shù)后患者進行素描式心臟康復(fù)運動訓(xùn)練，干預(yù)12 周，研究組患者SF-12 量表生理健康和心理健康評分較對照組高（P＜0.05）?；颊邚男g(shù)后當(dāng)天即進行助力訓(xùn)練，幫助患者認識早期運動的重要性；有氧運動增強患者自理能力和肌肉力量；大肌群參與運動，可加快新陳代謝，減輕疲倦感，提高睡眠質(zhì)量和患者的生活質(zhì)量。Lee 等[15]研究對急性冠脈綜合征患者實施家庭運動計劃，可以改善患者的運動耐力和生活質(zhì)量。素描繪畫幫助患者掌握運動訓(xùn)練的重點和難點，堅持規(guī)范有效的運動康復(fù)，微信運動打卡、社會支持的完善可幫助患者堅持運動康復(fù)，提高患者運動依從性，進而提高患者生活質(zhì)量。程卓瓊等[16]將漫畫融入腹膜透析患者的健康教育中，通過隨機對照實驗得出，使用漫畫版健康教育的患者治療依從性更高，疾病知識掌握更加全面，有利于提高患者生活質(zhì)量。素描式心臟康復(fù)運動訓(xùn)練在運動形式上添加太極拳、廣場舞等聚集性運動方式，能減輕患者社會角色缺如現(xiàn)象的發(fā)生，提高患者正性情緒，進而提高患者生活質(zhì)量；在社會支持方面，素描式心臟康復(fù)運動訓(xùn)練擺脫傳統(tǒng)的口頭宣教，宣教方式簡單，患者及家屬均可參與，提高患者及家屬運動積極性和運動依從性。