分級(jí)診療背景下訂單定向醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同現(xiàn)狀及其影響因素研究

姜金星，姜 嘉，李寒寒，李海洋

（徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇 徐州 221004）

2015 年9 月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出要以強(qiáng)基層為重點(diǎn)，逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療體系[1]。為進(jìn)一步提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，衛(wèi)生行政部門出臺(tái)了訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策，旨在培養(yǎng)合格的全科醫(yī)學(xué)人才，以不斷優(yōu)化基層衛(wèi)生人才結(jié)構(gòu)[2]。在訂單定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中，專業(yè)認(rèn)同是影響其專業(yè)知識(shí)技能素養(yǎng)、成為一名合格全科醫(yī)生的重要因素，一定程度上影響著基層首診作用的發(fā)揮。因此，有必要了解訂單定向醫(yī)學(xué)生的專業(yè)認(rèn)同現(xiàn)狀，分析其內(nèi)在影響因素，并提出切實(shí)可行的建議，不斷優(yōu)化培養(yǎng)方案，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)學(xué)人才，為分級(jí)診療制度的有序推進(jìn)奠定人才基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2020 年4—5 月，采用整群抽樣的方法抽取江蘇省某委培院校657 名訂單定向醫(yī)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，有效回收619份，有效回收率為94.2%；同時(shí)調(diào)查647 名非訂單定向醫(yī)學(xué)生作為對(duì)照，進(jìn)行專業(yè)認(rèn)同現(xiàn)狀對(duì)比分析。

1.2 調(diào)查問卷

采用自行設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。調(diào)查問卷主要包括兩部分：（1）人口學(xué)特征：主要包括訂單定向醫(yī)學(xué)生性別、年級(jí)、家庭人均月收入、志愿填寫意愿及相關(guān)政策了解情況；（2）訂單定向醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同情況：采用秦攀博編制的《大學(xué)生專業(yè)認(rèn)同調(diào)查量表》進(jìn)行調(diào)查，問卷共23 題，分為認(rèn)知性、情感性、行為性和適切性4 個(gè)維度，采用Likert 5 點(diǎn)計(jì)分法，分值越高代表專業(yè)認(rèn)同感越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用EpiData3.1 建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行雙錄入；采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，3 組及以上比較采用單因素方差分析；采用多元線性回歸模型分析影響訂單定向醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同的因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 訂單定向醫(yī)學(xué)生基本情況

619 名訂單定向醫(yī)學(xué)生中，男生277 名（44.7%），女生342名（55.3%）；年級(jí)：大一136 名（22.0%），大二256 名（41.4%），大三174 名（28.1%），大四53 名（8.6%）；家庭月收入：＜3 000 元87 名（14.1%），3 000～4 999 元225 名（36.3%），5 000～9 999 元233 名（37.6%），≥10 000 元74 名（12.0%）；324 名（52.3%）為獨(dú)生子女，295 名（47.7%）為非獨(dú)生子女；285 名（46.0%）志愿填寫意愿為本人，334 名（54.0%）志愿填寫意愿為非本人；171 名（27.6%）為貧困生，448 名（72.4%）不是貧困生。詳見表1。

表1 訂單定向醫(yī)學(xué)生基本情況

2.2 訂單定向醫(yī)學(xué)生與非訂單定向醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同得分比較

經(jīng)兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)分析顯示，訂單定向醫(yī)學(xué)生認(rèn)知性、情感性、行為性、適切性得分和專業(yè)認(rèn)同總分均低于非訂單定向醫(yī)學(xué)生（P＜0.05）。詳見表2。

表2 訂單定向醫(yī)學(xué)生與非訂單定向醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同得分比較（±s，分）

表2 訂單定向醫(yī)學(xué)生與非訂單定向醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同得分比較（±s，分）

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2.3 影響訂單定向醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同的單因素分析

單因素分析顯示，性別、學(xué)習(xí)成績、是否獲得獎(jiǎng)學(xué)金、志愿填寫意愿、專業(yè)和政策了解情況對(duì)訂單定向醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同總分有影響（P＜0.05）；而年級(jí)、家庭人均月收入、是否擔(dān)任學(xué)生干部、是否獨(dú)生子女、親屬是否從事醫(yī)療工作和是否貧困生對(duì)訂單定向醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同總分無影響（P>0.05）。詳見表3。

表3 影響訂單定向醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同的單因素分析（±s，分）

表3 影響訂單定向醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同的單因素分析（±s，分）

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2.4 訂單定向醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同影響因素多元線性回歸分析

以訂單定向醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同總分為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量（賦值見表4）進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，性別、學(xué)習(xí)成績、志愿填寫意愿、專業(yè)和政策了解情況對(duì)訂單定向醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同有影響（P＜0.05），即女生、學(xué)習(xí)成績好、志愿填寫為本人、對(duì)專業(yè)和政策了解的訂單定向醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同感高。詳見表5。

表4 訂單定向醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同多元線性回歸分析賦值

表5 訂單定向醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同影響因素多元線性回歸分析

3 討論

訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)是深化醫(yī)改、加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的重大舉措，旨在培養(yǎng)一批“下得去、留得住、用得上”的基層衛(wèi)生人員，是補(bǔ)充基層衛(wèi)生人才的重要渠道，也是落實(shí)分級(jí)診療制度的治本之策[3-4]。與此同時(shí)，由于招生宣傳、就業(yè)考研限制、政策落實(shí)等方面的原因?qū)е掠唵味ㄏ蜥t(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同感明顯低于非訂單定向醫(yī)學(xué)生（P＜0.05），專業(yè)知識(shí)技能學(xué)習(xí)動(dòng)力不足，培養(yǎng)質(zhì)量不高，一定程度上影響了政策效能。

3.1 訂單定向醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同感較低

研究結(jié)果顯示，訂單定向醫(yī)學(xué)生在認(rèn)知性、情感性、行為性、適切性4 個(gè)維度得分和專業(yè)認(rèn)同總分上均低于非訂單定向醫(yī)學(xué)生（P＜0.05），表明訂單定向醫(yī)學(xué)生的專業(yè)認(rèn)同感較低，這與王樹林等[5]學(xué)者的研究相一致。分析原因：（1）相關(guān)部門在招生錄取時(shí)對(duì)政策制度宣傳不到位。衛(wèi)生行政部門及委培院校的宣傳重點(diǎn)在于免費(fèi)學(xué)、包就業(yè)、報(bào)考分?jǐn)?shù)低等政策紅利，而對(duì)學(xué)生畢業(yè)后必須基層就業(yè)，且需達(dá)到一定的服務(wù)年限等政策宣傳不足，在進(jìn)入學(xué)校學(xué)習(xí)后，學(xué)生了解到本專業(yè)與非訂單定向醫(yī)學(xué)生在就業(yè)單位、薪資待遇、職業(yè)發(fā)展空間等方面差距明顯后，會(huì)導(dǎo)致專業(yè)認(rèn)同感降低。（2）由于醫(yī)學(xué)行業(yè)的特殊性，非訂單定向醫(yī)學(xué)生本科畢業(yè)后大部分會(huì)選擇考研深造，以便有機(jī)會(huì)進(jìn)入大醫(yī)院工作，而訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后即進(jìn)入基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作，無就業(yè)考研方面的壓力，且基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)學(xué)歷、知識(shí)素養(yǎng)等要求相對(duì)較低，導(dǎo)致學(xué)生專業(yè)的認(rèn)知性、行為性等方面動(dòng)力不足，影響了專業(yè)認(rèn)同感[6]。（3）由于政策限制，訂單定向醫(yī)學(xué)生招生多以農(nóng)村戶籍為主，受傳統(tǒng)擇業(yè)觀念及文化水平的影響，父母希望子女能夠從事醫(yī)療行業(yè)工作，對(duì)訂單定向醫(yī)學(xué)專業(yè)的了解不夠深入，在子女分?jǐn)?shù)不夠報(bào)考非訂單定向醫(yī)學(xué)專業(yè)時(shí)，選擇定向醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)，這也會(huì)導(dǎo)致學(xué)生專業(yè)認(rèn)同感低。

3.2 影響訂單定向醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同的因素

研究顯示，女生、學(xué)習(xí)成績好、志愿填寫為本人、對(duì)專業(yè)和政策了解的訂單定向醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同感較高。女生的認(rèn)知性、行為性得分及專業(yè)認(rèn)同總分均高于男生（P＜0.05），這與于奇等[7]學(xué)者的研究結(jié)論一致，可能源于女生的自我管理、自我約束能力更強(qiáng)，在已經(jīng)選擇了該專業(yè)就讀后，即使未來就業(yè)方向明確，也會(huì)選擇認(rèn)真學(xué)習(xí)，以不斷提升自身知識(shí)技能水平；而男生自制力相對(duì)較差，在沒有了就業(yè)壓力，且在未來幾年考研深造受限的情況下，極易產(chǎn)生厭學(xué)、不求上進(jìn)等問題，一定程度上降低了專業(yè)認(rèn)同感。學(xué)習(xí)成績好的學(xué)生認(rèn)知性、情感性和行為性維度得分均高于學(xué)習(xí)成績差的學(xué)生（P＜0.05），雖然專業(yè)在就業(yè)上有所限制，但既然已經(jīng)選擇從事醫(yī)療行業(yè)工作，那么就想通過努力學(xué)習(xí)來提升自身能力，為未來的職業(yè)生涯發(fā)展奠定基礎(chǔ)，因而專業(yè)認(rèn)同感較高。

調(diào)查顯示，超過一半的訂單定向醫(yī)學(xué)生在報(bào)考前對(duì)相關(guān)政策規(guī)定及專業(yè)了解不足，且僅有46.0%的學(xué)生志愿填寫為本人。志愿填寫為非本人且對(duì)政策及專業(yè)了解不足的學(xué)生，或由于父母或親屬意見報(bào)考了本專業(yè)，并非出于本人的學(xué)習(xí)興趣，在入學(xué)后了解到該專業(yè)在考研就業(yè)等方面的先天劣勢，極易產(chǎn)生厭學(xué)、厭專業(yè)等情緒，專業(yè)認(rèn)同感降低。志愿填寫為本人、對(duì)相關(guān)政策及專業(yè)了解的學(xué)生在報(bào)考前已知曉相關(guān)就業(yè)考研的限制，結(jié)合自身實(shí)際，可能由于高考分?jǐn)?shù)不夠報(bào)考非定向醫(yī)學(xué)專業(yè)且想從事醫(yī)療行業(yè)工作而選擇了訂單定向醫(yī)學(xué)專業(yè)，在選擇了該專業(yè)后，本著對(duì)個(gè)人未來發(fā)展負(fù)責(zé)的態(tài)度，認(rèn)真努力學(xué)習(xí)，合理規(guī)劃職業(yè)生涯發(fā)展，因此專業(yè)認(rèn)同感較高。

4 對(duì)策及建議

基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量是分級(jí)診療制度高效運(yùn)行的重要支撐，而訂單定向醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)質(zhì)量對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提升至關(guān)重要，為充分發(fā)揮訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的政策效能，切實(shí)提高訂單定向醫(yī)學(xué)生的專業(yè)認(rèn)同感，衛(wèi)生行政部門及委培高校需通力合作，從以下幾個(gè)方面著手：（1）做好政策宣講工作，嚴(yán)把入口關(guān)。對(duì)于招收訂單定向醫(yī)學(xué)生的地區(qū)，各級(jí)衛(wèi)生部門要做好政策解讀工作，一方面是解讀協(xié)議中的免學(xué)費(fèi)、包就業(yè)等政策優(yōu)點(diǎn)，另一方面也要重點(diǎn)解讀必須在基層就業(yè)及年限等政策，務(wù)必讓每一位考生了解委培協(xié)議及專業(yè)要求；委培院校在招生錄取時(shí)要以質(zhì)量為主，數(shù)量為輔，盡量招收第一志愿考生，慎重選擇服從調(diào)劑考生。（2）加強(qiáng)思想教育，提升專業(yè)認(rèn)同感。對(duì)于入學(xué)后的訂單定向醫(yī)學(xué)生，委培院校需充分利用學(xué)生入學(xué)思想教育大會(huì)、專業(yè)座談會(huì)、微信公眾號(hào)等渠道，定期發(fā)布相關(guān)政策消息，對(duì)專業(yè)政策進(jìn)行清晰解讀，穩(wěn)定專業(yè)思想，引導(dǎo)學(xué)生合理對(duì)待自我價(jià)值與社會(huì)價(jià)值、自我追求與社會(huì)實(shí)際的關(guān)系，培養(yǎng)正確的職業(yè)價(jià)值觀[8]；同時(shí)，進(jìn)一步優(yōu)化培養(yǎng)方案，合理增加訂單定向醫(yī)學(xué)生深入基層的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，參觀基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，考察全科醫(yī)生工作環(huán)境，體會(huì)基層群眾的疾苦，在實(shí)踐教學(xué)中增強(qiáng)其社會(huì)責(zé)任感和使命感，讓學(xué)生清晰了解自己的專業(yè)要求及其優(yōu)勢，進(jìn)而促進(jìn)其專業(yè)認(rèn)同感的提升。（3）落地落實(shí)配套政策，提升崗位吸引力。地方衛(wèi)生行政部門需根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展及協(xié)議簽訂情況，落地落實(shí)訂單定向醫(yī)學(xué)生在薪資、編制、職稱晉升、繼續(xù)教育等方面的政策。調(diào)整薪酬分配方案，提高基層衛(wèi)生人員收入，縮小與高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的待遇差距；開設(shè)綠色通道，簡化入職手續(xù)，解決編制問題，同時(shí)適當(dāng)增加住房公積金等福利政策；根據(jù)實(shí)際工作量情況合理降低職稱晉升方面的科研要求；搭建網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)，加強(qiáng)繼續(xù)教育，提升業(yè)務(wù)能力；加強(qiáng)人才雙向流動(dòng)，鼓勵(lì)優(yōu)秀定向醫(yī)學(xué)生人才進(jìn)修考研深造，以不斷提升基層衛(wèi)生崗位的吸引力[9]。