可視化技術(shù)在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用

王恒躍，薄祿龍

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要教學(xué)階段[1-2]。麻醉學(xué)是融匯了外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、生理學(xué)、人體解剖學(xué)、急救醫(yī)學(xué)等知識(shí)于一體的醫(yī)學(xué)綜合性的學(xué)科，麻醉學(xué)專業(yè)具有臨床實(shí)踐性強(qiáng)、操作技術(shù)難度大、整體性強(qiáng)等特點(diǎn)[3]。按照國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱的基本培訓(xùn)內(nèi)容和相關(guān)要求，鞏固學(xué)生的專業(yè)知識(shí)和鍛煉其臨床實(shí)踐技能操作能力，全面提高受訓(xùn)住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)，是住院醫(yī)師培養(yǎng)的主要內(nèi)容[4]。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中解剖結(jié)構(gòu)有較強(qiáng)的抽象性[5]，傳統(tǒng)教學(xué)法主要是從書本中獲取理論知識(shí)，相對(duì)枯燥乏味，然后是模擬人進(jìn)行實(shí)訓(xùn)，最后進(jìn)入臨床實(shí)踐。傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐教學(xué)中，如氣管插管、中心靜脈穿刺等均基于經(jīng)驗(yàn)與手感。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，可視化教學(xué)已在其他領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，利用處理器的圖形、圖像處理技術(shù)，將圖像、圖形交互處理，最終將某項(xiàng)理論及技術(shù)呈現(xiàn)在屏幕上，有利于學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握[6-7]。近年來(lái)，麻醉可視化技術(shù)在國(guó)內(nèi)外快速發(fā)展，是麻醉學(xué)領(lǐng)域的重要突破[8]，麻醉科醫(yī)師能在手術(shù)室或患者的床旁通過(guò)可視化技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行安全、有效的診療操作，如可視喉鏡插管、超聲引導(dǎo)血管穿刺、超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯等[9-10]。該技術(shù)應(yīng)用于臨床麻醉教學(xué)工作中，使枯燥難懂的理論與臨床實(shí)踐應(yīng)用相結(jié)合，使教學(xué)更加直觀，是一種有效的教學(xué)方法。本研究將可視化教學(xué)法應(yīng)用到麻醉住培的帶教中，取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020 年1 月—2021 年1 月參與麻醉科住培的醫(yī)生50 名，隨機(jī)平均分為觀察組和對(duì)照組，每組各25 名。對(duì)照組中男21 人，女4 人；本科生9 人，碩士研究生16 人；平均年齡（24.32±1.17）歲。觀察組中男17 人，女8 人；本科生10 人，碩士研究生15 人；平均年齡（23.56±1.23）歲。兩組研究對(duì)象在年齡、性別分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組帶教教師均具有全國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師證，職稱均在麻醉主治醫(yī)師及以上。

1.2 研究方法

按全國(guó)麻醉科住培大綱要求，結(jié)合科室教學(xué)計(jì)劃，兩組均進(jìn)行相應(yīng)的理論授課，臨床實(shí)踐技能操作由帶教教師至手術(shù)室講解與示范。每位住培醫(yī)師均在麻醉科進(jìn)行2 年的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。理論知識(shí)主要內(nèi)容有：麻醉設(shè)備（常用設(shè)備的原理和使用）、麻醉解剖（椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯相關(guān)的局部解剖、呼吸系統(tǒng)解剖、中心靜脈及外周動(dòng)脈解剖、心血管系統(tǒng)解剖、手術(shù)相關(guān)部位毗鄰的關(guān)鍵血管神經(jīng)等）、麻醉藥理（麻醉常用藥物的適應(yīng)證、用法、作用機(jī)制和副作用、麻醉與圍術(shù)期治療用藥的相互作用和注意事項(xiàng)等）、相關(guān)疾病知識(shí)（圍術(shù)期常見合并癥的發(fā)病機(jī)制、病理生理、診斷、評(píng)估和防治等）、麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備、麻醉通氣系統(tǒng)、血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)及臨床意義、全身靜脈麻醉、困難氣道處理、老年患者的麻醉、兒科麻醉等。臨床實(shí)踐技能操作講解與示范的主要內(nèi)容有：氣道管理（面罩通氣、氣管插管、喉罩通氣、困難氣道等）、椎管內(nèi)麻醉（硬膜外麻醉、腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉）、中心靜脈穿刺置管（頸內(nèi)靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺、股靜脈穿刺等）、動(dòng)脈穿刺置管（橈動(dòng)脈穿刺、股動(dòng)脈穿刺、足背動(dòng)脈穿刺等）、神經(jīng)阻滯（上肢神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯等），有任何問(wèn)題向教師咨詢，教師進(jìn)行問(wèn)題的答疑及相關(guān)指導(dǎo)。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)法，臨床技能操作主要是由教師示范，學(xué)生觀摩，并由教師向住培醫(yī)師講解相關(guān)麻醉技能操作的方法、關(guān)注點(diǎn)及注意事項(xiàng)等。

1.2.2 觀察組 在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上，采用可視化教學(xué)法，常用設(shè)備為Trueview 電子喉鏡（EVO2）、帝優(yōu)憶喉鏡（TD-CM）、超聲儀（索諾聲S-Nerve）。臨床實(shí)踐技術(shù)操作遵循由淺入深的原則，將可視化技術(shù)應(yīng)用到帶教中，教師向住培醫(yī)師更直觀地示范操作方法，包括：可視喉鏡插管、超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管和動(dòng)脈穿刺置管、超聲引導(dǎo)下椎管內(nèi)麻醉、超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的操作以及經(jīng)食道超聲等。帶教教師邊示范邊介紹系統(tǒng)及局部解剖結(jié)構(gòu)、正常圖形和異常圖形、圖像的意義、并發(fā)癥和不良反應(yīng)的判斷和處置。讓住培醫(yī)師充分了解操作原理，掌握患者的局部解剖結(jié)構(gòu)，掌握麻醉基本操作的要領(lǐng)，掌握可視化技術(shù)操作過(guò)程中所發(fā)生的各種相關(guān)并發(fā)癥的診斷和應(yīng)急處理措施。

1.3 考核與評(píng)價(jià)

培訓(xùn)結(jié)束后，按照國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱教學(xué)計(jì)劃，對(duì)兩組50 名住培醫(yī)師進(jìn)行理論和臨床實(shí)踐技能操作考核。記錄并比較兩組住培醫(yī)師的理論和臨床實(shí)踐技能操作考核成績(jī)。另外，發(fā)放自行設(shè)計(jì)的教學(xué)滿意度問(wèn)卷，主要包括激發(fā)自主學(xué)習(xí)興趣、提高主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、提高臨床實(shí)踐能力、提高臨床綜合思維能力、教學(xué)滿意度5 個(gè)維度，共20 個(gè)條目，每個(gè)條目采用李克特5 級(jí)評(píng)分，從“極不滿意”至“非常滿意”分別計(jì)1～5分，得分越高表示滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住培醫(yī)師理論知識(shí)、臨床實(shí)踐技能操作考核成績(jī)

參加住培后，觀察組理論成績(jī)和臨床實(shí)踐技能操作考核成績(jī)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組住培醫(yī)師理論知識(shí)、臨床實(shí)踐技能操作考核成績(jī)比較（，分）

表1 兩組住培醫(yī)師理論知識(shí)、臨床實(shí)踐技能操作考核成績(jī)比較（，分）

2.2 兩組住培醫(yī)師教學(xué)滿意度的調(diào)查結(jié)果

兩組共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷50 份，回收50 份。觀察組住培醫(yī)師在激發(fā)自主學(xué)習(xí)興趣、提高主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、提高臨床實(shí)踐能力、提高臨床綜合思維能力、教學(xué)滿意度方面顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組住培醫(yī)師對(duì)教學(xué)滿意度的調(diào)查結(jié)果[n（%）]

3 討論

3.1 可視化技術(shù)對(duì)麻醉學(xué)科發(fā)展的意義

臨床麻醉學(xué)是一門專業(yè)性、實(shí)踐性、應(yīng)用性很強(qiáng)的臨床重要學(xué)科。麻醉住培醫(yī)師不僅需要具備豐富的理論基礎(chǔ)知識(shí)，還要具備嫻熟的臨床實(shí)踐技能[11]。麻醉醫(yī)生的第一要?jiǎng)?wù)就是保障患者的生命安全，臨床麻醉的許多操作都與患者的心血管系統(tǒng)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)，這些重要的系統(tǒng)都關(guān)系著患者的生命[12]。近年來(lái)將可視化技術(shù)引入麻醉學(xué)教學(xué)，使得麻醉操作更加便捷、安全，是臨床實(shí)踐培訓(xùn)的重要手段[13-14]。臨床上麻醉常用的可視化技術(shù)包括可視喉鏡插管、超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管和動(dòng)脈穿刺置管、超聲引導(dǎo)下椎管內(nèi)麻醉、超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的操作以及經(jīng)食道超聲等。傳統(tǒng)的臨床麻醉帶教幾乎是依靠解剖圖譜以及帶教教師言傳身教的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，在一定程度上影響著麻醉的安全性和有效性。因此，需要通過(guò)先進(jìn)的技術(shù)來(lái)提高臨床操作的成功率。臨床麻醉學(xué)教學(xué)內(nèi)容多、時(shí)間緊、周期短、任務(wù)重、學(xué)習(xí)技能多，在工作繁忙的情況下，住培醫(yī)師很難在短時(shí)間內(nèi)掌握各種插管、麻醉、穿刺的方法與技巧，為教學(xué)工作帶來(lái)了極大挑戰(zhàn)。如何指導(dǎo)住培醫(yī)師在有限的時(shí)間縮短學(xué)習(xí)周期，讓住培醫(yī)師快速掌握標(biāo)準(zhǔn)化的各項(xiàng)技能操作[15]，提高臨床操作的成功率，避免實(shí)踐操作中的各種不良并發(fā)癥，減少患者痛苦，同時(shí)有效地調(diào)動(dòng)住培醫(yī)師的積極性，培養(yǎng)其臨床綜合思維能力和應(yīng)急處置能力，是當(dāng)前醫(yī)療形勢(shì)下需要麻醉科帶教教師思考并解決的問(wèn)題。

3.2 可視化技術(shù)有助于提高住培醫(yī)師的教學(xué)質(zhì)量

本研究中可視化技術(shù)就是利用先進(jìn)的可視設(shè)備，如視頻喉鏡、超聲等，避免錯(cuò)誤的操作給患者帶來(lái)不必要的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦，是實(shí)施精準(zhǔn)麻醉和保障臨床安全的“利器”。在臨床麻醉教學(xué)過(guò)程中，因患者的解剖、生理存在一定的變異性，在面臨一些困難氣道時(shí)插管難度大，加上患者不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的操作[16]，學(xué)生無(wú)法直觀地看到整個(gè)操作過(guò)程，不能了解局部解剖結(jié)構(gòu)的具體位置。臨床上只要條件具備，處理一些困難氣道，如體型較肥胖、頸短、下頜較小、頸椎活動(dòng)受限等患者時(shí)，均可使用可視化技術(shù)，保證臨床安全[17-18]。本研究中可視化技術(shù)能幫助麻醉住培醫(yī)師準(zhǔn)確定位，減少各種操作并發(fā)癥的發(fā)生，如氣管插管導(dǎo)致的喉部水腫、氣管插管誤入食管；深靜脈置管中避免了損傷周圍的臟器，穿刺過(guò)深導(dǎo)致的氣胸、空氣栓塞甚至血胸、神經(jīng)損傷等問(wèn)題，同時(shí)避免了反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，教師邊操作示教邊詳細(xì)地講解相關(guān)知識(shí)?？梢暬夹g(shù)操作也能通過(guò)軟件備份留下相關(guān)的操作視頻文件，以便于麻醉結(jié)束后學(xué)員再次觀看，認(rèn)真體會(huì)操作要領(lǐng)，盡快學(xué)會(huì)可視化技術(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組理論和臨床實(shí)踐技能操作考核的成績(jī)明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），研究結(jié)果證實(shí)可視化技術(shù)能提升實(shí)習(xí)生的理論水平、臨床實(shí)踐技能，與劉華程等[19]研究結(jié)果一致，表明可視化教學(xué)技術(shù)具有可視化、形象化、精準(zhǔn)化特點(diǎn)，能使住培醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)熟練地掌握操作技巧，提高操作成功率，并得到更多的動(dòng)手機(jī)會(huì)。將可視化技術(shù)應(yīng)用于臨床麻醉教學(xué)中效果明顯，并將理論與實(shí)踐操作相結(jié)合，有利于住培醫(yī)師充分掌握解剖結(jié)構(gòu)、操作原理，減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，是現(xiàn)代教學(xué)方法改革的體現(xiàn)。

3.3 可視化技術(shù)有利于培養(yǎng)住培醫(yī)師的臨床綜合能力

可視化技術(shù)具有可視化、精準(zhǔn)化、安全化、舒適化的特點(diǎn)。龍茹華等[20]研究了可視化喉鏡使用的教學(xué)效果，其結(jié)果表明可視化教學(xué)方法更直觀、形象地顯示了氣管插管的各種情況，在操作過(guò)程中，隨時(shí)根據(jù)患者的情況來(lái)調(diào)整氣管插管的位置，減少了氣道損傷，確保了患者的安全，同時(shí)避免了帶教盲區(qū)，有利于住培醫(yī)師掌握氣管插管術(shù)，更提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣、操作能力和學(xué)習(xí)信心[21-23]。另外，對(duì)于中心靜脈穿刺置管和動(dòng)脈穿刺置管，應(yīng)用超聲的斷層解剖學(xué)定位，可以清楚地看到穿刺的位置、血管神經(jīng)的走向、穿刺的深度以及體表解剖標(biāo)志的關(guān)系，對(duì)解剖位置掌握更加準(zhǔn)確，從而提高穿刺的成功率。有文獻(xiàn)報(bào)道[24-26]，超聲引導(dǎo)下可視化操作，進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，只需要少量局麻藥，即可精準(zhǔn)阻滯臂叢神經(jīng)，減少局麻藥中毒及神經(jīng)阻滯不全等并發(fā)癥，保障麻醉安全。可視化技術(shù)可以幫助麻醉住培醫(yī)師精準(zhǔn)定位，不僅可以提升其麻醉操作技能，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生[27]，還能鍛煉其臨床獨(dú)立思考的能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組教學(xué)滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明可視化技術(shù)教學(xué)明顯提升了學(xué)生的操作能力，增強(qiáng)了學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，培養(yǎng)了其臨床綜合思維能力，提高了住培醫(yī)師的滿意度和自信心，從而實(shí)現(xiàn)了良性循環(huán)。熟練掌握麻醉科常用臨床技能，能基本正確和獨(dú)立地實(shí)施常規(guī)臨床麻醉，是每名麻醉醫(yī)生需要具備的能力。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展，可視化技術(shù)已經(jīng)成為麻醉醫(yī)師的必備技能，為麻醉學(xué)住培醫(yī)師的培養(yǎng)提供了先進(jìn)的手段和全新的平臺(tái)，也將成為臨床麻醉領(lǐng)域的重要發(fā)展方向之一。